DE10008324A1 - Vorrichtung zur Detektion tachykarder Herzrhythmusstörungen - Google Patents

Abstract

Vorrichtung zur Detektion tachykarder Herzrhythmusstörungen, mit einer Messeinheit (20, 23, 24, 26, 30, 32, 34, 38, 40, 41) zum Aufnehmen und Wiedergeben eines von der intrakardialen Impedanz abhängigen Messsignals an ihrem Ausgang und einer eingangsseitig mit der Messeinheit (20, 23, 24, 26, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 41) verbundenen Auswerteeinheit (42, 44, 46, 48, 50, 52). Die Auswerteeinheit (42, 44, 46, 48, 50, 52) ist ausgebildet zum Ausgeben sowohl eines ersten Signals, das der Differenz eines maximalen und einem minimalen Messsignals innerhalb mindestens einer vorbestimmbaren Zeitspanne entspricht, als auch eines zweiten Signals, das vom Integral des Messsignals über mindestens eine vorbestimmbare Zeitspanne abhängig ist.

Description

Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Detektion tachykarder Herzrhythmus­ störungen, mit einer Messeinheit zum Aufnehmen und Wiedergeben eines von der intrakardialen Impedanz abhängigen Messsignals an ihrem Ausgang und einer ein­ gangsseitig mit der Messeinheit verbundenen Auswerteeinheit.

Weiterhin betrifft die Erfindung eine implantierbare Elektrostimulationsvorrichtung zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen, mit einer Detektionseinheit, einer Steuereinheit und einer Therapieeinheit, die für die Erzeugung einer an das Herz zu übertragenden Kardioversions- oder Defibrillationselektrotherapie ausgebil­ det ist, wobei die Detektionseinheit eine Messeinheit zum Aufnehmen und Wieder­ geben eines der intrakardialen Impedanz entsprechenden Messsignals an ihrem Ausgang und eine eingangsseitig mit der Messeinheit verbundene Auswerteeinheit aufweist und die Steuereinheit Ausgangssignale der Auswerteeinheit empfängt und die Tätigkeit der Messeinheit, der Auswerteeinheit und der Therapieeinheit steuert.

Aufgrund des geringeren spezifischen Widerstandes von Blut im Vergleich mit dem Myokardgewebe variiert die intrakardiale Impedanz mit dem im Verlaufe des Herzzyklus wechselnden Blutvolumen in den Herzkammern. Somit kann durch Auswertung einer intrakardialen Impedanzmessung die Pumptätigkeit des Herzens überwacht und aus Veränderungen des Amplitudenverlaufs oder der Frequenz des periodischen Impedanzsignals auf das Vorliegen von Herzrhythmusstörungen wie Tachykardie oder Fibrillation geschlossen werden.

Eine solche Überwachungsvorrichtung ist aus der EP 0 009 255 A1 bekannt. Diese Druckschrift offenbart einen implantierbaren Defibrillator mit zwei Messelektroden, die am distalen Ende eines in den rechten Ventrikel eingeführten Katheters mit axialem Abstand voneinander angeordnet sind. Eine Steuerlogikeinheit startet eine intrakardiale Impedanzmessung, wenn eine automatische Auswertung eines EKG- Signals auf das mögliche Vorliegen von Fibrillation hinweist. Die Impedanz wird mit Hilfe einer Spannungsmessung zwischen den Elektroden unter einem Wechsel­ stromfluß mit konstanter Modulationsamplitude sowie einer anschließenden Demo­ dulation des Spannungssignals bestimmt. Weist die Amplitude des Impedanzsignals auf eine zu geringe Pumptätigkeit des Herzens hin, wird eine Defibrillationstherapie eingeleitet.

Nachteilig ist bei dieser Vorrichtung, dass die Signale der Meßelektroden aufgrund ihrer Anordnung in einem Ventrikel empfindlich auf Störungen reagieren. So kann schon durch eine körperliche Bewegung ein Kontakt zwischen den Elektroden und dem Myokardgewebe herbeigeführt werden. Dadurch wird jedoch die Messspan­ nung und somit die Impedanzmessung verfälscht. Unnötige und für den Patienten schmerzhafte Defibrillationsschocks können die Folge einer fehlerhaften Impedanz­ messung sein.

Aus der US-A-5 427 112 ist es bekannt, zur Erhöhung der Zuverlässigkeit der Detektion von Herzrhythmusstörungen zwei Signale aufzuzeichnen und ihre pha­ sengleiche und an den Herzrhythmus gekoppelte periodische Wiederkehr zu über­ wachen. Bei dieser bekannten Vorrichtung wird zusätzlich zur Messung des in­ trakardialen Impedanzsignals seine zeitliche Ableitung bestimmt. Das Impedanzsi­ gnal wird in einer Parameterdarstellung als Funktion seiner zeitlichen Ableitung aufgezeichnet. Die so aufgezeichnete Kurve wird mit eingespeicherten Musterkur­ ven verglichen, woraufhin eine Entscheidung über die Notwendigkeit und gegebe­ nenfalls die Art einer Therapie getroffen wird. Dieses Verfahren hat den Nachteil, dass es sehr rechen- und speicheraufwendig ist: es muß zunächst die zeitliche Ableitung des Messsignals bestimmt werden. Messwert samt zeitlicher Ableitung müssen über mindestens die Dauer einer Herzperiode abgespeichert werden. Anschließend muß die Phasenlage der abgespeicherten Daten im Vergleich zu einer voreingespeicherten Musterkurve bestimmt werden, was umfangreiche Rech­ nungen erfordert. Schließlich muß dann die Differenz der gemessenen Wertepaare und entsprechender Wertepaare der Musterkurve gebildet und letztendlich anhand eines mathematischen Kriteriums bewertet werden.

Die US-A-5 179 946 offenbart einen implantierbaren Defibrillator, bei dem zur Erhöhung der Zuverlässigkeit der Detektion von Herzrhythmusstörungen die in­ trakardiale Impedanz zwischen zwei an der Außenseite des Herzens befestigten Defibrillationselektroden gemessen wird. Mit Hilfe eines Amplitudendiskriminators wird die ausreichende Pumptätigkeit des Herzens anhand des Impedanzsignals überwacht. Alternativ zur Amplitudendiskrimination wird bei diesem bekannten Defibrillator eine Integration des gemessenen Impedanzsignals durchgeführt. Dieses Vorrichtung ist schalttechnisch aufwendig, weil die Impedanzmessung und die Tachykardietherapie über dieselben Elektroden erfolgen. Zur Vermeidung einer Zerstörung der Messeinheit durch die hohen elektrischen Spannungen, die bei einer Kardioversion oder Defibrillation erzeugt werden, ist daher eine Schutzschaltung erforderlich, die vor der Anwendung der Therapie zwischen die Defibrillationselek­ troden und die Messeinheit zu schalten ist. Nachteilig ist bei diesem bekannten Defibrillator weiterhin ein für den Patienten belastender, großer operativer Aufwand bei der Implantation der epikardialen Elektroden.

Aufgabe der Erfindung ist es, eine zuverlässige, aber weniger aufwendige Vor­ richtung zur Detektion tachykarder Herzrhythmusstörungen sowie eine weniger aufwendige implantierbare Elektrostimulationsvorrichtung zur Behandlung tachykar­ der Herzrhythmusstörungen anzugeben.

Die Aufgabe wird für eine Vorrichtung zur Detektion tachykarder Herzrhythmus­ störungen durch die Merkmale des Anspruchs 1 und für eine implantierbare Elek­ trostimulationsvorrichtung zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen durch eine Vorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 20 gelöst.

Grundgedanke der Erfindung ist, die Zuverlässigkeit der Detektion von Herzrhyth­ musstörungen durch die Bestimmung zweier in ihrem Informationsgehalt über die Herztätigkeit sich ergänzender Signale zu erhöhen, und dabei zugleich aber nur solche Signale heranzuziehen, für deren Bestimmung der Rechen- und Speicherbe­ darf besonders gering ist.

Dies wird bei der erfindungsgemäßen Vorrichtung zur Detektion tachykarder Herzstörungen ausgehend von den Merkmalen des Oberbegriffs des Anspruchs 1 dadurch erreicht, daß die Auswerteeinheit ausgebildet ist zum Ausgeben sowohl eines ersten Signals, das der Differenz eines maximalen und eines minimalen Messsignals innerhalb mindestens einer definierten Zeitspanne entspricht, als auch eines zweiten Signals, das vom Integral des Messsignals über mindestens eine definierte Zeitspanne abhängig ist.

Die definierte Zeitspanne kann sich über eine vorbestimmbare Zeitspanne, bei­ spielsweise 5 Sekunden, und/oder über mindestens einen Herzzyklus erstrecken. Die Dauer eines Herzzyklus ist beispielsweise in einem Elektrokardiogramm (EKG) als Zeitspanne zwischen gleichen charakteristischen Punkten aufeinanderfolgender Herzzyklen, etwa den Q-Punkten, bestimmbar.

Die Differenz der Extremwerte des Messsignals innerhalb eines Herzzyklus, also die Peak-to-Peak-Amplitude PPA des Messsignals, zeigt den Unterschied zwischen der intrakardialen Impedanz des systolischen und des diastolischen Herzens an. Wäh­ rend der Systole ist eine minimale Blutmenge im Herzen, wodurch die gemessene Impedanz einen maximalen Wert innerhalb der Herzperiode annimmt. Während der Diastole enthält das Herz eine maximale Blutmenge, die den gemessenen Impe­ danzwert ein Minimum annehmen läßt. Die PPA ist also ein Maß für die Pumptä­ tigkeit des Herzens. Bei Auftreten einer Tachykardie ist die PPA der intrakardialen Impedanz aufgrund der verringerten Pumpeffizienz des Herzens signifikant ver­ ringert. Bei einem fibrillierenden Herzen sinkt die PPA der intrakardialen Impedanz auf etwa Null ab, weil das Blutvolumen des Herzens wegen der unkoordinierten Bewegung der Herzmuskeln kaum veränderlich ist. Insofern ist schon das Absinken der PPA unter einen vorbestimmbaren (patientenabhängigen) Schwellwert ein deutliches Indiz für das Vorliegen einer tachykarden Herzrhythmusstörung.

Die PPA ist in dem Fachmann bekannter Weise einfach und ohne aufwendige Rechnungen sowie ohne Speicherung größerer Datenmengen bestimmbar.

Durch die erfindungsgemäße zusätzliche Bestimmung eines zweiten, vom Integral des Messignals über mindestens eine definierte Zeitspanne abhängigen Signals werden ebenfalls Informationen über die Pumptätigkeit des Herzens gesammelt. Beim Vorliegen einer Tachykardie oder einer Defibrillation nimmt dieses zweite Signal aufgrund der verschlechterten Pumptätigkeit des Herzens andere Werte an als bei normal schlagendem Herzen.

Auch die Integration des Messsignals ist bei durch die Auswerteeinheit der erfin­ dungsgemäßen Vorrichtung in an sich bekannter Weise einfach und ohne Speicher­ aufwand durchführbar.

Darüber hinaus ist vorteilhaft, daß kurzzeitige Ausschläge des Messsignals eine wesentlich geringere Auswirkung auf das zweite Signal haben als auf die PPA. Solche Ausschläge treten beispielsweise bei einer Lageveränderung von Messelek­ troden relativ zu den Gefäßwandungen des Herzens auf. Sie können die PPA dadurch verfälschen, daß solch ein zufälliges, ungewöhnlich hohes oder niedriges Messsignal das Maximum oder Minimum während des Messzeitintervalls, unter Umständen auch mehrerer Messzeitintervalle hintereinander bildet. So kann das erste Signal fälschlicherweise auf das Vorliegen einer nicht gegebenen Herzarrhyth­ mie hindeuten. Auf das Integral des Messsignals hat solch ein Ausschlag wegen der relativ langen Zeitspanne, über die die Integration durchgeführt wird, jedoch einen nur geringen Einfluß. Das zweite Signal wird in diesem Fall zutreffenderweise also eine normale Herztätigkeit anzeigen. Dadurch wird die unnötige Verabreichung einer Kardioversions- oder Defibrillationstherapie vermieden.

Insofern ergänzen sich die Informationen, die das erste und zweite Signal über die Herztätigkeit liefern und sorgen für eine hohe Zuverlässigkeit der Detektion von Herzrhythmusstörungen durch die erfindungsgemäße Vorrichtung.

Das erste wie das zweite Signal können durch Auswertung des Messsignals innerhalb einer oder mehrerer Zeitspannen bestimmt werden. Beispielsweise ist es möglich, die Auswertung des Messsignals kurzzeitig zu unterbrechen und anschlie­ ßend fortzusetzen. Möglich ist auch eine Mittelung des über mehrere Zeitspannen bestimmten ersten oder zweiten Signals.

Das erste und das zweite Signal müssen aber nicht immer zugleich bestimmt werden. Es kann beispielsweise auch vorgesehen sein, daß erst, wenn das erste Signal ein Indiz für das Bestehen einer Arrhythmie liefert, die zusätzliche Bestim­ mung des zweiten Signals in einer nachfolgenden Messung veranlasst wird.

Als Auswertungszeitspanne ist die Dauer eines oder mehrerer Herzzyklen günstig. Die Bestimmung des Start- und des Stopp-Zeitpunktes der Auswertung relativ zum Herzzyklus kann dabei mit an sich bekannten Mitteln erfolgen. Wichtig ist, dass die Vorrichtung alternativ über vorbestimmte, vom Herzzyklus unabhängige Zeitspan­ nen auswerten kann, da beispielsweise bei Fibrillation eine Triggerung relativ zum Herzzyklus nicht funktionieren kann.

Durch die erfindungsgemäßen Maßnahmen wird zum einen sichergestellt, dass eine Elektrostimulations-Therapie bei einem akuten Erfordernis auch angewendet wird. Zugleich wird vermieden, daß eine für den Patienten unangenehme Therapie unnötigerweise allein aufgrund von Schwankungen im Messsignal angewendet wird. Die Auswertung zweier, in ihrer Signifikanz sich ergänzender Messsignale liefert also eine wesentliche Erhöhung der Zuverlässigkeit bei der Detektion von tachykarden Herzrhythmusstörungen. Zum anderen sind beide Messsignale einfach bestimmbar; ihre Auswertung erfordert keinen großen Rechenaufwand. Ein ein­ facher Vergleich mit Sollwerten oder Sollwertintervallen zeigt schon den aktuellen Zustand des Herzens an.

Bei einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindung ist die Impedanzmessung unipolar durchführbar. Bei einer unipolaren Impedanzmessung wird neben der beispielsweise in den rechten Ventrikel eingeführten Messelektrode das implantierte Gehäuse der Vorrichtung zugleich als zweite Elektrode verwendet. Aufgrund des relativ großen Abstandes zwischen diesen Elektroden geht in das unipolare Impe­ danzsignal nicht nur die Information über das im Herzen befindliche Blutvolumen ein. Vielmehr ist beispielsweise auch Information über die Atemfrequenz im unipo­ laren Impedanzsignal enthalten. Diese kann separat zur Ermittlung physiologischer Parameter etwa im Rahmen einer Schrittmachertherapie genutzt werden. Soll nur Information über die Pumptätigkeit des Herzens verarbeitet werden, können die niedrigen, durch die Atmung entstehenden Messsignalfrequenzen (max. 1 Hz) leicht vom höherfrequenten Anteil der Herztätigkeit durch entsprechende Filterung des Signals getrennt werden.

Alternativ kann die Impedanzmessung bei der erfindungsgemäßen Vorrichtung auch bipolar durchführbar sein. In diesem Fall wird eine in das Herz eingeführte Mess­ onde zwei elektrisch voneinander isolierte Elektroden aufweisen. Der bei der Messung induzierte Stromfluß erfolgt durch das Blut im Ventrikel. Das Gehäuse der Vorrichtung spielt hier keine Rolle.

In beiden Fällen weist die Messeinheit mindestens zwei Elektroden auf, von denen mindestens eine in eine Herzkammer einführbar ist. Im Fall der unipolaren Messung wird die zweite Elektrode von einem implantierbaren Gehäuse der Vorrichtung gebildet. Im Fall der bipolaren Messung sind beide Elektroden unmittelbar im Bereich des Herzens angeordnet. Die zweite Elektrode kann in diesem Fall au­ ßerhalb des Herzens, etwa an der Außenseite des Herzens angeordnet sein, oder ebenfalls in eine Herzkammer eingeführt sein, jedoch nicht notwenigerweise in dieselbe Kammer wie die erste Elektrode. Wesentlich ist, daß der Stromfluss bei der Impedanzmessung durch ein sich im Verlaufe der Herzperiode veränderndes Blutvolumen innerhalb einer oder mehrerer Herzkammern verläuft.

Vorzugsweise ist die intrakardiale Impedanz bei der unipolaren wie bei der bipolaren Impedanzmessung durch Messung einer elektrischen Spannung zwischen den Elektroden bei Beaufschlagung mit einem voreinstellbaren elektrischen Strom bestimmbar. Die Bestimmung der Impedanz erfolgt also anhand des voreingestell­ ten Stromwertes und dem gemessenen Spannungswert nach dem Ohmschen Gesetz. Die Messeinheit weist dementsprechend eine Stromquelle auf. Diese ist mit den Elektroden der Messeinheit derart verbunden, daß sie einen vorbestimmten Messstrom zwischen ihnen erzeugt. Der Messstrom ist vorzugsweise pulsförmig, wie weiter unten näher erläutert wird. Weiterhin weist die Vorrichtung bei diesem Ausführungsbeispiel Spannungsmessmittel, die zum Messen einer elektrischen Spannung zwischen den Elektroden mit diesen verbunden sind. Bei dieser Aus­ führungsform kann die Impedanz durch Division des Messsignals durch die Strom­ stärke bestimmt werden.

Der für die Impedanzmessung während einer vorbestimmten Zeitspanne T aufge­ brachte Energiebetrag E(T) kann bei konstantem Strom I auf einfache Weise aus dem sowieso bestimmten zeitlichen Integral der Spannung U berechnet werden:

E (T) = I × ∫ _T U (t) dt

Die so bestimmte Energie kann als zusätzliche Informationsquelle ausgewertet wer­ den.

Alternativ kann bei der erfindungsgemäßen Vorrichtung die intrakardiale Impedanz durch Messung eines Stromflusses zwischen den Elektroden bei Beaufschlagung mit einer voreinstellbaren elektrischen Spannung bestimmbar sein. Hierfür weist die Messeinheit eine Spannungsquelle auf, die mit den Elektroden der Messeinheit derart verbunden ist, daß sie eine vorbestimmte Messspannung zwischen ihnen erzeugt, sowie Strommessmittel, die zum Messen eines elektrischen Stromes zwischen den Elektroden mit diesen verbunden sind.

Zur Vermeidung einer Polarisierung der Elektrode ist in einer Ausführungsform der Erfindung die beaufschlagte, konstante Stromstärke oder Spannung mit einer vorbestimmbaren Zeitabhängigkeit modulierbar derart, daß ein periodischer Wech­ selstrom fließt bzw. eine periodische Wechselspannung anliegt, deren maximale Stromstärke bzw. dessen maximale Spannungsamplitude in jeder Halbperiode denselben Betrag hat. Pulsform und Frequenz können vorbestimmt werden. Vor­ zugsweise wird ein Wechselstrom mit einer Rechteck-Pulsform verwendet. In einem Ausführungsbeispiel werden bipolare Rechteckimpulse mit einem Zeitabstand von etwa 50 Millisekunden verwendet. Die positive und die sich unmittelbar daran anschließende negative Halbperiode der Rechteckimpulse haben eine Dauer von je etwa 1 Mikrosekunde.

Aufgrund der unterschiedlichen Frequenzabhängigkeit der Impedanz des Blutes und des Myokardgewebes kann durch geeignete Wahl der Frequenz auch der Impedanz­ kontrast zwischen Systole und Diastole vergrößert werden, um die Auswertung der PPA noch zuverlässiger hinsichtlich des Nachweises von Herzarrhythmien zu machen. Bei einer Frequenz von 4096 Hz etwa beträgt der spezifische Widerstand von Blut nur ein Drittel des spezifischen Widerstands des Myokardgewebes.

Bei dieser Ausführungsform wird die von der dem Messstrom bzw. der Messspan­ nung eingeprägten Frequenz verursachte Modulation des Messignals vorzugsweise durch eine der zeitlichen Integration vorgeschaltete Demodulationsstufe entfernt. An deren Eingang liegt im Betrieb der Vorrichtung das durch den von der Strom­ quelle (oder Spannungsquelle) erzeugten Wechselstrom (bzw. Wechselspannung) modulierte Messsignal der Spannungsmessmittel (bzw. Strommessmittel) an. Die Demodulationsstufe ist so gestaltet, dass an ihrem Ausgang ein Signal abgreifbar ist, das in seinem zeitlichen Verlauf der Einhüllenden des Messsignals oder der positiven oder negativen Halbperiode des Messsignals entspricht.

Bei einer weiteren Ausführungsform der Erfindung sind Steuerungsmittel vorgese­ hen, die ausgebildet sind, die Auswerteeinheit zum Starten oder Stoppen der Integration eines am Eingang der Auswerteeinheit anliegenden Signals zu ver­ anlassen. Die Steuerungsmittel sind vorzugsweise so gestaltet, daß sie die Aus­ werteeinheit zur Integration jeweils über die Zeitspanne einer oder einiger Herzperi­ oden veranlassen. Hierzu kann auf bekannte Triggermethoden zurückgegriffen werden. Die Integration wird bei normal schlagendem Herzen an einem bestimmten Phasenpunkt der Herzperiode gestartet, so daß übliche, nicht pathologische Fre­ quenzveränderungen bei der Bestimmung des Integrals des Messsignals nicht ins Gewicht fallen. Die Integrationsdauer, also die vorbestimmte Zeitspanne T, wird also in gewissem Rahmen variabel an die Herzfrequenz angepaßt.

Die Steuerungsmittel sind vorzugsweise jedoch zusätzlich so gestaltet, daß sie die Auswerteeinheit zur Integration über mindestens eine jeweils vorbestimmbare, von der Herzperiodendauer unabhängige Zeitspanne veranlassen können. Dies ist im Falle eines fibrillierenden Herzens erforderlich, da eine Triggerung hier nicht möglich ist. Versagt die Triggerung also, ist dies als erstes Indiz einer Arrhythmie zu wer­ ten. Die Vorrichtung reagiert auf diese Situation durch Umstellung auf eine vor­ bestimmte, feste Zeitspanne für die Integration. Anschließend wird eine neue Impedanzmessung gestartet, um den Zustand des Herzens zu überprüfen.

Bei einer weiteren Ausführungsform der Erfindung weist die Auswerteeinheit einen Speicher auf. Die Auswerteeinheit ist ferner so gestaltet, daß innerhalb der vor­ bestimmten Zeitspanne das bis dahin maximale und minimale, am Eingang der Auswerteeinheit anliegende Signal fortlaufend bestimmt und in dem Speicher abgelegt werden, daß am Ende der Zeitspanne die Differenz zwischen dem augen­ blicklich gespeicherten maximalen und minimalen Signal berechnet wird und daß je­ weils zu Beginn einer nachfolgenden Zeitspanne die in der vorangegangenen Zeit­ spanne zuletzt gespeicherten Signale aus dem Speicher gelöscht werden. Der Speicher dient hier also nur zur temporären Aufnahme der augenblicklich als Maxi­ mum und Minimum bestimmten Werte. Diese werden überschrieben, sobald innerhalb des Messzeitintervalls ein neues Maximum bzw. Minimum des Mess­ signals festgestellt wird. Die Bestimmung der Extremwerte kann mit jeder Messzeit­ spanne neu gestartet werden.

Auch die Zeitspanne, für die die Bestimmung der PPA durchgeführt wird, wird vorzugsweise durch mit der Auswerteeinheit verbundene Steuerungsmittel festge­ legt, die so ausgebildet sind, das sie der Auswerteeinheit den Beginn und das Ende der vorbestimmten Zeitspanne signalisieren.

In einer besonders vorteilhaften Ausführungsform sind erfolgt die zeitliche Steue­ rung der Bestimmung des ersten und des zweiten Signals zentral. Die Steuerungs­ mittel sind entsprechend so gestaltet, daß sie die Auswerteeinheit zur Integration und Bestimmung der Differenz zwischen dem Maximum und dem Minimum jeweils innerhalb derselben Zeitspanne veranlassen. Auf diese Weise liegen mit dem ersten und zweiten Signal zwei teilweise komplementäre Informationen über die Herztätig­ keit innerhalb desselben Zeitraums zur Bewertung vor. Eine Arrhythmie kann zuverlässig und schnell diagnostiziert werden.

In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die Auswerteeinheit so gestal­ tet, daß sie bei Betrieb der Vorrichtung am Ende der jeweiligen Zeitspanne ein solches zweites Signal ausgibt, das dem Integral des Messsignals über die Zeit­ spanne abzüglich des Produktes der Dauer der Zeitspanne und des Messsignalmini­ mums der Zeitspanne entspricht.

Auf diese Weise kann die Signifikanz des zweiten Signals erhöht werden. Dies wird unmittelbar deutlich, wenn man bedenkt, daß die intrakardiale Impendanz eines fibrillierenden Herzens wegen des wenig veränderlichen Blutvolumens etwa kon­ stant ist und einen Wert annimmt, der geringer als der systolische Impedanzwert ist, jedoch deutlich höher als der diastolische Impedanzwert des Herzens. Das zeitliche Integral Z1 der intrakardialen Impedanz des fibrillierenden Herzens wird sich also nur wenig vom dem des normal schlagenden Herzens über die gleiche Zeit­ spanne T unterscheiden.

Zur Erhöhung der Signifikanz wird also über die Differenz zwischen dem augen­ blicklichen und einem minimalen, für jede Integrationsperiode T individuellen, minimalen Impedanzwert Z₀(T) integriert. Dieser Wert Z₀(T) wird ohnehin ständig im Rahmen der Bestimmung des PPA festgehalten. Dieser minimale Impedanzwert Z₀ entspricht im Normalfall dem diastolischen Impedanzsignal. Bezeichnet man also die intrakardiale Impedanz mit Z, das Integrationsintervall mit T und das zweite Signal mit ZI(T), so ist ZI(T) gegeben durch

ZI(T) = ∫ _TZ(t) dt - Z₀(T) × T

Die Differenzbildung ist der Einfachheit halber, ohne Verlust mathematischer Genauigkeit, der Integration nachgeschaltet und nutzt den in der Integrationszeit­ spanne T zur Bestimmung der PPA festgehaltenen minimalen Extremwert Z₀(T) der intrakardialen Impedanz Z.

Bei einem fibrillierenden Herzen ist die Differenz zwischen Z₀(T) und Z(t) so gering, daß ZI(T) einen deutlich kleineren Wert annimmt als bei einem normal schlagenden Herzen. Im Zustand der Tachykardie ist zwar eine größere Modulation der intrakar­ dialen Impedanz als bei der Fibrillation nachweisbar, jedoch ist der Wert von ZI(T) noch immer deutlich geringer als beim normal schlagenden Herzen.

Ein weiteres Ausführungsbeispiel der Erfindung weist zur Auswertung des PPA- und des ZI-Signals je einen mit einem ersten Speicher für Sollwerte- und/oder Soll­ wertintervalle verbundenen Vergleicher auf, der so ausgebildet ist, daß er die Diffe­ renz aufeinanderfolgender Extremwerte bzw. das zeitliche Integral des Messsignals mit einem jeweiligen, im ersten Speicher enthaltenen Sollwert oder Sollwertintervall vergleicht und ein Ausgangssignal erzeugt, welches anzeigt, ob das jeweilige Ver­ gleichsergebnis einer Abweichung vom Sollwert oder Sollwertintervall entspricht oder ob nicht und, gegebenenfalls, welche Abweichung vorliegt. Durch die zwei Ausgangssignale der Vergleicher wird einer nachgeschalteten Verarbeitungseinheit also angezeigt, ob das jeweilige Signal im Normbereich liegt oder ob es vom Normbereich abweicht. Bei einer Abweichung ist diesen Ausgangssignalen auch zu entnehmen, um welchen Betrag und in welche Richtung das Messsignal vom jeweiligen Normbereich abweicht.

Die Sollwerte oder Sollwertintervalle, die im ersten Speicher abgelegt sind, können zur weiteren Erhöhung der Zuverlässigkeit des Nachweises tachykarder Herzrhyth­ musstörungen in gewissem Rahmen adaptiv, d. h. veränderlich sein, beispiels­ weise entsprechend der augenblicklichen körperlichen Aktivität. Hierzu wird der Speicherinhalt von einer Verarbeitungseinheit beeinflußt, die das Impedanzsignal mit Hilfe eines Algorithmus analysiert, beispielsweise einem "Regional Effective Slope Quality" (RQ-)Algorithmus (vgl. Max Schaldach, Electrotherapy of the Heart, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1992, S. 114 ff.). Die Verarbei­ tungseinheit kann zu diesem Zweck jedoch auch für die Verarbeitung weiterer oder anderer bekannter, die körperliche Aktivität widerspiegelnder Signale ausgebildet sein.

Die bis hierher beschriebenen Vorteile und Merkmale der erfindungsgemäßen Detektionsvorrichtung sind in einer implantierbaren Elektrostimulationsvorrichtung zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen von großem Nutzen.

Günstig ist insbesondere die Integration von Schrittmacherfunktionen in die Thera­ pieeinheit der Elektrostimulationseinrichtung, zusätzlich zur Kardioversion/Defibrilla­ tion. Hierfür ist die Therapieeinheit der Elektrostimulationsvorrichtung so gestaltet, daß sie wahlweise auch eine Schrittmacher-Elektrostimulationstherapie an das Herz übertragen kann. Die Schrittmachertherapie kann über dieselbe Elektrode ange­ wandt werden, mit der auch die Impedanz gemessen wird. In diesem Falle erfolgt während der Dauer des Stimulationsimpulses keine Impedanzmessung. Die hierfür erforderliche zeitliche Steuerung der Messeinheit und der Therapieeinheit über­ nimmt die Steuereinheit.

Bei einer bevorzugten Ausführungsform der erfindungsgemäßen Elektrostiimula­ tionsvorrichtung ist zusätzlich ein mit der Steuereinheit verbundener Signalmu­ sterspeicher vorgesehen, in dem Signalmustern, d. h. Ausgangssignalen oder Kombinationen von Ausgangssignalen der Auswerteeinheit, ein oder mehrere Steuersignale für die Messeinheit, die Auswerteeinheit und/oder die Therapieeinheit zugeordnet sind. Die Steuereinheit ist so gestaltet, daß sie von der Auswerteeinheit her empfangene Ausgangssignale mit den Signalmustern des Signalmusterspei­ chers vergleicht und die dem jeweils zutreffenden Signalmuster zugeordneten Steuersignale erzeugt und an die entsprechende Einheit übermittelt.

Beispielsweise empfange die Steuereinheit Ausgangssignale von der Auswerteein­ heit, die anzeigen, daß der PPA-Wert um 10% unterhalb des zugehörigen Sollwert- Intervalles liegt, während der ZI-Wert nicht vom Sollwert abweicht. Die Steuer­ einheit vergleicht dieses Signalmuster mit den im Signalmusterspeicher abgelegten und entnimmt dem in diesem Fall zutreffenden Eintrag, daß ein erstes Steuersignal an die Messeinheit zur erneuten Durchführung der Bestimmung des PPA- und des ZI-Wertes zu senden ist und ein zweites Steuersignal an die Therapieeinheit zur Fortsetzung der normalen Schrittmachertherapie mit den bisher geltenden Parame­ tern. Die Steuereinheit führt diese Schritte aus.

Alternativ oder in Ergänzung zur Steuerung der Elektrostimulationsvorrichtung anhand der Ausgangssignale der Auswerteeinheit mit Hilfe des Signalmusterspei­ chers kann die Steuereinheit auch auf einen oder mehrere in einem Programm­ speicher enthaltene Bewertungsalgorithmen zugreifen, um die Ausgangssignale der Auswerteeinheit zu bewerten und die nötigen Steuersignale zu bestimmen und zu erzeugen. Zur Abarbeitung des Bewertungsalgorithmus ist eine Recheneinheit vorgesehen.

Weitere Vorteile der Erfindung werden bei der nachfolgenden Beschreibung eines Ausführungsbeispiels anhand der Zeichnung deutlich.

Fig. 1 zeigt ein Blockschema einer erfindungsgemäßen Elektrostimulationsvor­ richung zu Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen mit integrierten Schritt­ macherfunktionen.

Bei der in Fig. 1 dargestellten Stimulationsvorrichtung 10 handelt es sich um einen implantierbaren, integrierten Schrittmacher und Kardioverter/Defibrillator, der zur Stimulation eines menschlischen Herzens 12 eingesetzt wird.

Zur Impedanzmessung ist eine Messelektrode 14 durch den rechten Vorhof 16 in den rechten Ventrikel 18 des Herzens 12 eingeführt. Die Messelektrode 14 weist im Bereich ihres distalen Endes eine Elektrode 20 auf, an der bei der Impedanz­ messung ein elektrischer Messstrom in das rechte Ventrikel 18 bzw. das darin enthaltene Blut austritt.

Der Messstrom ist ein elektrischer Wechselstrom mit Rechteck-Pulsform und gleichem Betrag der Stromstärke in beiden Halbperioden. Der Messstrom wird in­ nerhalb eines Aggregats 22 in einer Messeinheit 23 von einer Stromquelle 24 unter Einsatz eines Modulators 26 erzeugt. Die Funktion der Stromquelle 24 wird von einer zentralen Steuerung 28 kontrolliert und mit anderen Funktionsabläufen synchronisiert. Beispielsweise kann die Messelektrode 20 gleichzeitig zur Stimula­ tion des rechten Ventrikels im Rahmen der Schrittmachertherapie verwendet werden. Für die Dauer des Stimulationsimpulses wird dann die Impedanzmessung von der Steuerung 28 gestoppt.

Die Impedanzmessung erfolgt unipolar. Es wird also über entsprechende Signallei­ tungen 30 und 32 mit Hilfe eines Spannungsmessers 34 die elektrische Spannung zwischen der Elektrode 20 und dem Gehäuse 36 des Aggregats 22 gemessen. In einem nachgeschalteten Demodulator 38 wird das Spannungssignal von der Modulationsfrequenz bereinigt.

Eine von der Steuerung 28 wahlweise aktivierbare oder deaktivierbare Filterstufen 40 dient zur Reinigung des Messsignals von Frequenzanteilen im Bereich bis etwa 1 Hz (Atemfrequenz). Das gefilterte Messsignal wird anschließend durch einen A/D- Wandler 41 digitalisiert. Die Messeinheit 23 gibt also einen digitalisierten Wert aus, der der gemessenen Spannung entspricht.

Die im Zeitverlauf am Ausgang der Messeinheit 23 ausgegebenen Spannungswerte werden in einer Auswerteeinheit 42 parallel in einem Extremwert-Analysator 44 und in einer Integrations- und Differenzstufe 46 verarbeitet. Beide Auswertestufen 44 und 46 verarbeiten die am Eingang der Auswerteeinheit 42 anliegenden Span­ nungswerte über gleiche Zeitspannen hinweg. Die Länge dieser Zeitspanne wird jeweils von der Steuerung 28 bestimmt. Diese kann die Zeitspanne auf der Basis vorangegangener Ereignisse, von Berechnungen oder einer Triggerung bestimmen.

Der Extremwert-Analysator 44 vergleicht den aktuell an seinem Eingang anliegen­ den Spannungswert mit je einem zuvor zwischengespeicherten Minimal- und Maximalwert. Ist der aktuelle Spanungswert größer als der Maximalwert, so wird dieser Spannungswert als neuer Maximalwert in den Zwischenspeicher geschrieben und der alte gelöscht. Ist der aktuelle Spannungswert kleiner als der Minimalwert, so wird dieser Minimalwert vom aktuellen Spannungswert überschrieben. Ist keine der beiden genannten Relationen erfüllt, wird der nächste Spannungswert abgewar­ tet. Auf ein Signal von der Steuereinheit 28 hin wird die Differenz zwischen dem Maximal- und dem Minimalwert gebildet und an einen ersten Vergleicher 48 ausgegeben. Die Zwischenspeicher werden in der Regel für den Beginn der Aus­ wertung des Messsignals einer neuen Messzeitspanne T gelöscht, es sei denn, dass die Steuerung 28 nur eine kurze Unterbrechung der Messung veranlaßt hat.

In der Integrations- und Differenzierstufe 46 werden die nacheinander am Eingang anliegenden Spannungswerte über eine von der Steuerung 28 überwachte und festgelegte Integrationszeitspanne hinweg integriert. Auf ein entsprechendes Signal der Steuerung 28 hin wird die Integration beendet. Die Steuerung 28 veranlaßt den Extremwert-Analysator 44 zur Ausgabe des festgehaltenen Minimalwertes aus dem Zwischenspeicher. Auch hier ist vorgesehen, auf ein entsprechendes Signal der Steuerung 28 hin die Integration nur auszusetzen und auf ein weiteres Steuersignal hin fortzusetzen, ohne daß zwischenzeitlich eine Ausgabe erfolgt. Auf diese Weise kann über mehrere Herzperioden integriert werden, ohne durch einen elektrischen Stimulationsimpuls verursachte Ausschläge des Messsignals aufzunehmen.

Die Ausgangssignale des Extremwertanalysators 44 und der Integrations-/Diffe­ renzstufe 46 werden in jeweils einem Vergleicher 48 bzw. 50 mit Sollwerten (oder Sollwertintervallen) verglichen. Hierzu greifen die Vergleicher auf einen Sollwert­ speicher 52 zu und bilden die Differenz zwischen dem Ausgangssignal und dem jeweiligen Sollwert (oder den Randwerten des Sollwertintervalls). Die so gebildeten Differenzwerte werden der Steuerung 28 von der Auswerteeinheit 42 als Ergeb­ nisse übermittelt.

Zur Bewertung der Auswertungsergebnisse greift die Steuerung 28 auf einen Signalmusterspeicher 54 zu. Dieser enthält Signalmuster, d. h. Ausgangssignale oder Kombinationen von Ausgangssignalen der Auswerteeinheit. Jedem Signalmu­ ster wird im Signalmusterspeicher ein oder mehrere Steuersignale zugeordnet, das zur situationsgerechten Steuerung der Messeinheit, der Auswerteeinheit und/oder der Therapieeinheit dient. Die Therapieeinheit umfaßt eine Schrittmachereinheit 56 und eine Kardioversions-/Defibrillationseinheit 58.

Die von der Auswerteeinheit gelieferten Ausgangssignale werden mit den Signal­ mustern des Signalmusterspeichers verglichen. Welche Steuersignale für welche Einheit bei dem jeweils festgestellten Signalmuster zu erzeugen sind, entnimmt die Steuerung dem Signalmusterspeicher 54. Auf diese Weise wird je nach festgestell­ ter Situation die Messung wiederholt oder eine Therapie eingeleitet oder fortge­ führt. Eine weitere Reaktion auf die Ausgangssignale der Auswerteeinheit 42 kann auch die Anpassung der Sollwertintervalle sein, etwa bei erhöhter körperlicher Aktivität. Hierzu werden die neue Sollwert(intervall)e dem Signalmusterspeicher entnommen und in den Sollwertspeicher 52 geschrieben.

Alternativ oder ergänzend kann auch auf in einem (nicht dargestellten) Programm­ speicher abgelegte Bewertungsalgorithmen zugegriffen werden, zu deren Aus­ führung durch eine (ebenfalls nicht dargestellte) Recheneinheit die Ausgangssignale der Auswerteeinheit als Parameter eingegeben werden. Als Ergebnis der Aus­ führung eines solchen Bewertungsalgorithmus entnimmt die Steuerung 28 wie oben die zu erzeugenden Steuersignale.

Claims (24)

1. Vorrichtung zur Detektion tachykarder Herzrhythmusstörungen, mit einer Messeinheit (20, 23, 24, 26, 30, 32, 34, 38, 40, 41) zum Aufnehmen und Wiedergeben eines von der intrakardialen Impedanz abhängigen Messsignals an ihrem Ausgang und einer eingangsseitig mit der Messeinheit (20, 23, 24, 26, 30, 32, 34, 38, 40, 41) verbundenen Auswerteeinheit (42, 44, 46, 48, 50, 52), dadurch gekennzeichnet, daß die Auswerteeinheit (42, 44, 46, 48, 50, 52) ausgebildet ist zum Ausgeben sowohl eines ersten Signals, das der Differenz eines maximalen und eines minimalen Messsignals innerhalb mindestens einer definierten Zeitspanne entspricht, als auch eines zweiten Signals, das vom Integral des Messsignals über mindestens eine definierte Zeitspanne abhängig ist.

2. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß sie Mittel (20, 23, 30, 32, 34, 36) zur unipolaren Impedanzmessung umfaßt.

3. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß sie Mittel zur bipolaren Impedanzmessung umfaßt.

4. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekenn­ zeichnet, daß die Messeinheit mindestens zwei Elektroden (20, 36) auf­ weist, von denen mindestens eine (20) in eine Herzkammer (16, 18) ein­ führbar ist.

5. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekenn­ zeichnet, dass sie eine Stromquelle (24) enthält, die mit den Elektroden (20, 36) der Messeinheit (23) derart verbunden ist, daß sie einen vorbestimmten Messstrom zwischen ihnen erzeugt, sowie Spannungsmessmittel (30, 32, 34), die zum Messen einer elektrischen Spannung zwischen den Elektroden (20, 36) mit diesen verbunden sind.

6. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass sie eine Spannungsquelle enthält, die mit den Elektroden (20, 36) der Messeinheit derart verbunden ist, daß sie eine vorbestimmte Messspannung zwischen ihnen erzeugt, sowie Strommessmittel, die zum Messen eines elektrischen Stromes zwischen den Elektroden (20, 36) mit diesen ver­ bunden sind.

7. Vorrichtung nach Anspruch 5 oder 6, dadurch gekennzeichnet, daß die Spannungs- oder Stromquelle (24) zur Abgabe einer Wechselspannung bzw. eines Wechselstromes mit vorbestimmter Zeitabhängigkeit ausgebildet ist.

8. Vorrichtung nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß sie eine Demo­ dulationseinrichtung (38) aufweist, an deren Eingang im Betrieb der Vor­ richtung (10) das durch den von der Stromquelle (24) oder Spannungsquelle erzeugten Wechselstrom bzw. Wechselspannung modulierte Messsignal der Spannungsmessmittel (30, 32, 34) bzw. Strommessmittel anliegt, und die so gestaltet ist, dass an ihrem Ausgang ein Signal abgreifbar ist, das in seinem zeitlichen Verlauf der Einhüllenden des Messsignals oder der positi­ ven oder negativen Halbperiode des Messsignals entspricht.

9. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, gekennzeichnet durch eine Filterstufe (40) zur Entfernung von Messsignalanteilen mit einer Frequenz bis maximal 1 Hz.

10. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, gekennzeichnet durch Steuerungsmittel (28), die ausgebildet sind, die Auswerteeinheit (42, 46) zum Starten oder Stoppen der Integration eines am Eingang der Aus­ werteeinheit (42, 46) anliegenden Signals zu veranlassen.

11. Vorrichtung nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß die Steue­ rungsmittel (28) so gestaltet sind, daß sie die Auswerteeinheit (42, 46) zur Integration jeweils über die Zeitspanne einer oder einiger Herzperioden veranlassen.

12. Vorrichtung nach Anspruch 10 oder 1 l, dadurch gekennzeichnet, daß die Steuerungsmittel (28) zusätzlich so gestaltet sind, daß sie die Auswerteein­ heit (42, 46) zur Integration über mindestens eine jeweils vorbestimmbare, von der Herzperiodendauer unabhängige Zeitspanne veranlassen können.

13. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekenn­ zeichnet, daß die Auswerteeinheit (42, 44) einen Speicher aufweist.

14. Vorrichtung nach Anspruch 13, dadurch gekennzeichnet, daß die Auswerte­ einheit (42, 44) so gestaltet ist, daß innerhalb der vorbestimmten Zeitspan­ ne das bis dahin maximale und minimale, am Eingang der Auswerteeinheit (42, 44) anliegende Signal fortlaufend bestimmt und in dem Speicher abge­ legt werden, daß am Ende der Zeitspanne die Differenz zwischen dem augenblicklich gespeicherten maximalen und minimalen Signal berechnet wird und daß jeweils zu Beginn einer nachfolgenden Zeitspanne die in der vorangegangenen Zeitspanne zuletzt gespeicherten Signale aus dem Spei­ cher gelöscht werden.

15. Vorrichtung nach Anspruch 14, gekennzeichnet durch mit der Auswerteein­ heit (42, 44) verbundene Steuerungsmittel (28), die so ausgebildet sind, das sie der Auswerteeinheit (42, 44) den Beginn und das Ende der vorbestimm­ ten Zeitspanne signalisieren.

16. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekenn­ zeichnet, daß die Steuerungsmittel (28) so gestaltet sind, daß sie die Aus­ werteeinheit (42, 44, 46) zur Integration und Bestimmung der Differenz zwischen dem Maximum und dem Minimum jeweils innerhalb derselben Zeitspanne veranlassen.

17. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, dadurch gekenn­ zeichnet, daß die Auswerteeinheit (42, 46) so gestaltet ist, daß sie bei Betrieb der Vorrichtung am Ende der jeweiligen Zeitspanne ein Signal aus­ gibt, das dem Integral des Messsignals über die Zeitspanne abzüglich des Produktes der Dauer der Zeitspanne und des Messsignalminimums der Zeit­ spanne entspricht.

18. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, gekennzeichnet durch je einen Vergleicher (48, 50), der mit einem Sollwerte und/oder Soll­ wertintervalle enthaltenden Sollwertspeicher (52) verbunden ist und der so ausgebildet ist, daß er bei Betrieb der Vorrichtung die Differenz der Extrem­ werte bzw. das zeitliche Integral des Messsignals mit einem jeweiligen, im Sollwertspeicher (52) enthaltenen Sollwert oder Sollwertintervall vergleicht und ein Ausgangssignal erzeugt, welches anzeigt, ob das jeweilige Ver­ gleichsergebnis einer Abweichung vom Sollwert oder Sollwertintervall entspricht oder ob nicht und, gegebenenfalls, welche Abweichung vorliegt.

19. Vorrichtung nach einem der vorstehenden Ansprüche, gekennzeichnet durch je einen Vergleicher (48, 50), der mit einem Schwankungs-Sollwerte und/oder Schwankungs-Sollwertintervalle enthaltenden Sollwertspeicher (52) verbunden ist und der so ausgebildet ist, daß er bei Betrieb der Vor­ richtung die Änderung der Differenz der Extremwerte bzw. des zeitliche Integral des Messsignals zum jeweils vorangehend bestimmten Wert mit einem jeweiligen, im Sollwertspeicher (52) enthaltenen Schwankungs- Sollwert oder Schwankungs-Sollwertintervall vergleicht und ein Ausgangs­ signal erzeugt, welches anzeigt, ob das jeweilige Vergleichsergebnis einer Abweichung vom Schwankungs-Sollwert oder Schwankungs-Sollwertinter­ vall entspricht oder ob nicht und, gegebenenfalls, welche Abweichung vorliegt.

20. Implantierbare Elektrostimulationsvorrichtung zur Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen, mit einer Detektionseinheit (20, 23, 30, 32, 42), einer Steuereinheit (28) und einer Therapieeinheit (56, 58), die für die Erzeugung einer an das Herz zu übertragenden Kardioversions- oder Defibril­ lationselektrotherapie ausgebildet ist, wobei die Detektionseinheit (20, 23, 30, 32, 42) eine Messeinheit (23, 30, 32) zum Aufnehmen und Wiederge­ ben eines der intrakardialen Impedanz entsprechenden Messsignals an ihrem Ausgang und eine eingangsseitig mit der Messeinheit (23, 30, 32) ver­ bundene Auswerteeinheit (42) aufweist und die Steuereinheit (28) Aus­ gangssignale der Auswerteeinheit (42) empfängt und die Tätigkeit der Messeinheit (23, 30,32), der Auswerteeinheit (42) und der Therapieeinheit (56, 58) steuert, dadurch gekennzeichnet, daß die Detektionseinheit (20, 23, 30, 32) die Merkmale eines oder mehrerer der Ansprüche 1 bis 18 hat.

21. Elektrostimulationsvorrichtung nach Anspruch 20, dadurch gekennzeichnet, daß die Therapieeinheit (56, 58) so gestaltet ist, daß sie wahlweise auch eine Schrittmacher-Elektrostimulationstherapie an das Herz übertragen kann.

22. Vorrichtung nach Anspruch 20 oder 21, dadurch gekennzeichnet, daß ein mit der Steuereinheit (28) verbundener Signalmusterspeicher (54) vorgese­ hen ist, in dem Signalmustern, d. h. Ausgangssignalen oder Kombinationen von Ausgangssignalen der Auswerteeinheit (42), ein oder mehrere Steuersi­ gnale für die Messeinheit (23, 24, 40), die Auswerteeinheit (42, 44, 46, 52) und/oder die Therapieeinheit (56, 58) zugeordnet sind, und daß die Steuereinheit (28) so gestaltet ist, daß sie von der Auswerteeinheit (42, 48, 50) her empfangene Ausgangssignale mit den Signalmustern des Signal­ musterspeichers (54) vergleicht und die dem jeweils zutreffenden Signalmu­ ster zugeordneten Steuersignale erzeugt und an die entsprechende Einheit übermittelt.

23. Elektrostimulationsvorrichtung nach Anspruch 22, daß die Steuereinheit (28) zur Bestimmung der Steuersignale zusätzlich oder ausschließlich auf einen in einem Programmspeicher enthaltenen Bewertungsalgorithmus zugreift, mit Hilfe dessen in einer Recheneinheit anhand der Ausgangs­ signale der Auswerteeinheit (42) die zu erzeugenden Steuersignale berech­ net werden.

24. Elektrostimulationsvorrichtung nach einem der Ansprüche 20 bis 23, da­ durch gekennzeichnet, daß sie ein Gehäuse (36) aufweist, das bei der Mes­ sung der intrakardialen Impedanz als Elektrode verwendbar ist.