DE1915178A1

DE1915178A1 - Transplantat-Tragring fuer die Herzklappentransplantation

Info

Publication number: DE1915178A1
Application number: DE19691915178
Authority: DE
Inventors: Paul Kahn; Angell William Willson
Original assignee: Cutter Laboratories Inc
Current assignee: Bayer Corp
Priority date: 1968-05-03
Filing date: 1969-03-25
Publication date: 1969-11-27
Also published as: US3548418A; CA929301A; GB1253442A; FR1600292A

Description

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anschliessende ventrikuläre Ausnehmungen voneinander getrennt sind. Die Stege und die Lappen enden im gleichen Abstand von den gemeinsamen Achsen der beiden Kegelabschnitte, Die Gewebespannung hat vorzugsweise eine erste Bördellcante, die im wesentlichen dem Kantenverlauf der atrialen Stege und Einsenkungen folgt, sowie eine zweite Bördelkante, die im wesentlichen dem Kantenverlauf der ventrikulären Lappen und Ausnehmungen folgt, und schliesslich eine dritte !tsürdelkante, die im wesentlichen dem Kantenverlauf der ventrikulären Ausnehmungen folgt und von Ausnehmung zu Ausnehmung über die Lappen hinwegläuft. Der Ring ist sowohl für homoplastische wie auch für heteroplastische i'ransplantationen geeignet.

üs wird auch ein neues Verfahren zur Herzklappentransplantation beschrieben.

Beschreibung

Die Erfindung bezieht sich auf die Adaptierung aortischer Herzklappentransplantate in der atrioventrikulären Lage an menschlichen Herzen sowie auf einen Transplantat-Tragring zur Verwendung bei einer derartigen Adaptierung.

Han hat schon homoplastische und heteroplastische Transplantate der semilunaren Herzklappen benutzt zum Ersatz beschädigter Herzklappen, weil ein Gewebetransplantat gegenüber einer Prothese entscheidende Vorteile aufweist. Beispielsweise ist das Verhältnis zwischen Innen-r und Aussendurohmesser optimal, und die zentrale Strömung ist nicht behindert. Während der Innendurchmesser gross ist, ist die Gesamthöh-e beträchtlich geringer als die einer Kugelventil-Prothese. Ferner verbleibt nach der Endothelisierung kein dem Blutstrom ausgesetztes prothetisches Material. Am wichtigsten aber iet der Umstand, dass keine thrombogenen Flächen oder Verbindungsstellen auftreten,

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so dans das Risiko von Komplikationen durch Thrombose und Embolie "beträchtlich, verringert ist.

Die Lebensdauer aortischer homoplastischer Transplantate ist sowohl in der ansteigenden Aorta wie auch in subkoronarer Position wohlerprobt, und es ha"ben sich keine Anzeichen ergeben für eine etwa mit der Zeit auftretende Verschlechterung frischer aortischer Transplantate. Sie sind in vielen Kliniken "beim Ersatz aecrtischer Herzklappen zum Iiittel der Wahl geworden.

Homoplastische Transplantate sind auch zur Anwendung in den mitralen und trikuspidalen !Bereichen schon adaptiert worden. Die direkte Vernähung semilunarer Klappen in atrioventrikulärer Lage hat zwar zu gewissen klinischen Erfolgen geführt, jedoch waren die !Resultate nicht von vorhersehbarer Dauer. Die vorliegende Erfindung hat sich daher die Aufgabe gestellt, dieses Problem zu lösen, und sie führt zu vorhersehbaren Dauererfolgen, indem sie einen Tragring für aortische homoplastische Transplantationen zur Verfügung stellt.

Die Erfahrung bei der subkoronaren Einfügung von Gewebeherzklappen hat gezeigt, dass die natürliche Rekonstruktion von aortischer Wurzel und Klappe wesentlich ist für eine,langanhaltende gute Arbeitsweise, und die Erfindung beruht auf dieser Efcenntnis. Für den Fall, dass eine normale Herzklappe als homoplastisches Transplantat benutzt wird, müssen im Hinblick auf diese natürliche Rekonstruktion mehrere Umstände berücksichtigt werden: (1) Die Valsalva¹sehen Sinusse sind nicht regelmässig und gleich, sondern variieren beträchtlich hinsichtlich ihrer Grosse, ohne dabei gleichbleibende GrössenverhäTtnisse erkennen zu lassen. Die Klappenhöhe schwankt von Klappe zu Klappe und von Kommissur zu Kommiesur innerhalb derselben Klappe» (2) Der !Durchmesser der Aorta, in dem der kommissurale Ansatz seinen Scheitelpunkt erreicht, ist geringer als der

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Durchmesser an den Sinussen. (5) Die Sinusse sind in ihrem mittleren Bereich tiefer als an der Basis. Daher hat die Klappe eine glockenförmige Gestalt mit einem engen Scheitel und breiten Sinussen, die sich dann an der Basis des kuspidalen Ansatzes verengen. Um die normale aortische Wurzel nachzuahmen, ist der Tragring nach der Erfindung dementsprechend konturiert.

Der Tragring nach der Erfindung besteht aus einem Metallrahmen, der vorzugsweise aus handelsüblichem reinem Titan einstückig gearbeitet ist, um die Möglichkeit von Korrosion an metallischen Zwischenflächen und Gussfehlstellen auszuschliessen, und ein überzug aus nicht-absorbierendem Stoff, vorzugsweise aus gewirktem Tetrafluoräthylen "(Teflon) umhüllt den Rahmen vollständig und.stellt einen Stoffkörper zum Vernähen dar, der für das Einwachsen von Gewebe und die Endothelisierung aller exponierten !'lachen einen Anreiz bildet.

Der Tragring kann sowohl für die homoplastische wie auch für die heteroplastische Transplantation herangezogen werden sowie in jeder intrakardialen Position.

Weitere Ziele und Vorteile der Erfindung ergeben sich aus der folgenden Beschreibung einer bevorzugten Ausgestaltungsform und eines neuen Verfahrens zu ihrer Anwendung.

Die Zeichnungen geben folgendes wieder:

Fig. 1 ist eine perspektivische Ansicht eines Transplantat-Tragrings, bei dem das der Erfindung zugrunde liegende Prinzip verwirklicht ist,

Fig. 2 ist eine Draufsicht auf den Metallrahmen des Transplantat-Tragrings der Fig. 1 vor seiner Einhüllung,

Fig. 3 ist eine Seitenansicht des Rahmens der Fig.. 2, und zwar gesehen in der Richtung des Pfeiles 3 in Fig. 2,

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Fig. 4 ist eine Seitenansicht des Rahmens der Fig. 2, und zwar gesehen in der Richtung des Pfeiles 4 in Fig. 2,

Fig. 5 ist ein Vertikalsohnitt längs der Linie 5-5 in Fig. 2,

Fig. 6 ist ein Vertikalschnitt wie Fig. 5, aber mit der Umhüllung auf dem Rahmen,

Fig. 7 ist ein Schnitt durch einen anderen Teil des umhüllten Rings, und zwar gelegt längs der Linie 7-7 in Fig. 3, aber mit der Umhüllung an Ort und Stelle,

Fig. 8 ist eine perspektivische Ansicht des Rings der Fig. 1, wobei jedoch die Umhüllung und der Rahmen an einigen Stellen der Reihe nach weggebrochen sind,

Fig. 9 ist eine vereinfachte seitliche Teilansicht des Querschnitts einer Aorta, die von einem Transplantat-Tragring nach der Fig. 1 umschlossen ist,

Fig.10 ist eine atriale perspektivische Ansicht des Rings mit einer von ihm zum Zwecke der Transplantation getragenen Herzklappe, wobei die Klappe in ihrer offenen Lage dargestellt ist,

Fig.11 ist eine atriale perspektivische Ansicht wie Fig. 10, wobei jedoch die Klappe in ihrer geschlossenen Lage dargestellt ist,

Fig.12 ist eine perspektivische Teilansicht, die zeigt, wie eine Aorta über einer zu transplantierenden Klappe zugeschnitten wird, bevor diese auf dem Transplantat-Tragring montiert wird,

Fig·13 ist eine perspektivische Ansicht, die zeigt, wie das Myocardium von der Klappe der Fig. 12 beschnitten wird,

Fig«14 ist eine Endansioht der zugeschnittenen aorti-

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sehen homoplastischen Transplantatklappe der Fig. 13 vor ihrer Befestigung auf dem Ring, wobei die Klappe geschlossen ist,

Fig. 15 ist eine Ansicht vom anderen Ende der aortischen homoplastischen Transplantatklappe vor ihrer Befestigung auf dem Ring, wobei die Klappe geöffnet ist,

Pig. 16 ist eine Seitenansicht eines Kaliber-Messrings, auf dem die aortische homoplastische Transplantatklappe der Pig· 14 und 15 kalibriert wird,

Pig. 17 ist eine atriale perspektivische Ansicht des Beginns der Befestigung des aortischen homoplastischen Transplantats auf dem Transplantat-Tragring,

Pig. 18 ist eine vergrösserte perspektivische Teilansicht eines Teils der Pig. 17, die den Beginn der Vemähungsoperation zeigt, durch die das homoplastische Transplantat an dem Transplantat-Tragrin^g befestigt wird,

Pig. 19 ist eine ventrikuläre perspektivische Ansicht einer darauffolgenden Phase der Operation zur Befestigung des homoplastischen Transplantats an dem Tragring,

Pig. 20 ist eine atriale Ansicht vom Vorgang der Prüfung eines schon teilweise befestigten homoplastischen Transplantats, und zwar dargestellt in zwei lagen bei'der Einführung in eine Flüssigkeit, wobei die Klappe in der einen Lage offen und in der anderen geschlossen ist, Fig. 21 ist eine atriale perspektivische Ansicht, die die nächste Phase der Befest&gung des atrialen lindes der Klappe an dem Tragring zeigt,

Pig. 22 ist eine ventrikuläre perspektivische Ansicht, die die nächste Phase der Befestigung des ventrikulären Endes der Klappe an dem Trangring zeigt,

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I¹Ig. 23 ist eine ventrikuläre perspektivische Ansicht einer fertig "befestigten Klappe "bei ihrer Prüfung in einer Flüssigkeit,

Fig. 24 ist eine Seitenansicht der Klappe der Fig.

23, die zeigt, wie gerade ihre Klappenblätter einer Druckprüfung unterzogen werden,

Fig. 25 ist eine teilweise perspektivische Ansicht, die zeigt, wie die Vernähungen durch den Annulus geführt werden, "bevor die Klappe mit ihrem Ring in mitraler Lage im Patienten replaziert wird,

Fig. 26 ist eine Ansicht wie Fig. 25, die zeigt, wie die Vernähungen lose durch den Ring gelegt werden "beim Beginn der Insertion der homoplastischen Transplantatklappe,

FIg. 27 ist eine vergrösserte Teilansicht eines Teils der Fig. 26,

Fig. 28 ist eine perspektivische Teilansicht von Klappe und Ring in situ im Herzen des Patienten nach Beendigung der Insertion,

Fig. 29 ist eine vergrösserte Teilansicht eines Teils der Fig. 28.

Der Transplantat-Tragring 30 nach der Erfindung "besteht aus zwei Hauptteilen, nämlich einem Metallrahmen 31 und einem gewirkten Überzug 32. Der Rahmen 31 ist vorzugsweise einstückig gearbeitet, vorzugsweise aus handelsüblichem reinem Titan, so dass die Möglichkeit der Korrosion an metallischen Zwischenflächen ausgeschaltet ist und ebenso die Möglichkeit von Gussfehlera. Der Überzug 32 besteht vorzugsweise aus gewirktem Tetrafluoräthylen, so dass ein ausgezeichneter Schutz gegenüber dem Angriff der Körpersäfte gewährleistet ist. Andere nicht korrodierende Metalle können ebenso benutzt werden, wie auch andere nichtabsorbierende Stoffgewebe, aber die genannten Materialien werden bevorzugt.

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Wie insbesondere in den Fig. 2 "bis 5 gezeigt ist, ist der Metallrahmen 31 aus einem Stück aufgebaut· Ähnlich einer aortischen Herzklappe zeigt der Ringrahmen 31 vorzugsweise das charakteristisohe Merkmal der Dreiteilung mit drei identischen atrialen Stegen 33j die mit drei identischen atrialen Einserikungen 34 abwechseln und um den Ringrahmen 31 herum angeordnet sind, sei es in regelmässigen Abständen oder auch unregelmässig, wie in manchen menschlichen Herzen. In ähnlicher Weise hat er vorzugsweise drei identische ventrikuläre Lappen 35$ zwischen denen drei ventrikuläre Ausnehmungen 36 liegen, alle um den Basiskreis 37 herum angeordnet. Geometrisch betrachtet gehören die Stege 33 auf der einen Seite und die Lappen auf der anderen Seite vorzugsweise zu zwei Kegeln, die einander durchdringen oder eine gemeinsame Basis in Gestalt des Kreises 37 aufweisen. In dieser Weise können die drei Stege 33 betrachtet werden als stehengebliebene Teile einer Kegelmantelschale, deren Mantelfäche mit der Kegelachse vorzugsweise einen Winkel von etwa 70° bildet, wobei diese Kegeiaohse durch den Mittelpunkt des Kreises 37 verläuft sowie senkrecht zu der Ebene dieses Kreises. In ähnlicher Weise können die Lappen 35 betrachtet werden als stehengebliebene Teile einer zweiten Kegelmantelschale, deren Basis auf demselben Kreis liegt und deren Mantelfläche mit derselben Kegeiaohse vorzugsweise einen Winkel von etwa 77° bildet. Auf diese Weise beträgt die Winkelabweichung von der Zylinderform etwa 20° bei dem Teil, der als atrialer Kegel bezeichnet werden kann, und etwa 13° bei dem Teil, der als ventrikulärer Kegel bezeichnet werden kann. Anstatt wirkliche Kegelabsohnitte zu bilden, können die Lappen 35 und die Bögen 33 auch in anderer Weise mit einem gewissen Radius nach innen gewölbt sein.

Der Rahmen 31 (vgl. die Fig. 2-5) ist bestimmungegemäss so leicht und zierlich gebaut, wie dies im Hinblick auf die erforderliche Festigkeit möglich ist, sowie unter

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Vermeidung scharfer Kanten. So haben die lappen 35 abge- . rundete Enden 40 und gehen in glatten Kurvenzügen 41 in den Kreis 37 über, so dass die Ausnehmungen 36 eine nahezu rechteckige Gestalt gewinnen. Jeder Lappen 35 hat eine einzelne Verankerungsöffnung 42. Ferner ist jeder Lappen 35 auf die Mitte einer parabelförmigen Einsenkung 34 zentriert, und jeder Steg 33 ist zentriert auf die Mitte einer Ausnehmung 36. Jeder Steg 33 hat eine kurze Endfläche 43 zwischen zweien der parabelförmigen Einsenkungen 34, die bei weiterer Erstreckung zusammen einen Spitzbogen bilden würden. Die Endflächen 43 der Stege 33 können dichter an dem Kreis 37 liegen als die Enden 40 der Lappen 35, aber vorzugsweise liegen die EndfMchen 43 und die Enden 40 auf einem gemeinsamen Abwicklungszylinder, d. h. sie haben dieselben Entfernungen von den Kegelaohsen. Auf die Aussenfläche 44 und die Innenfläche 45 des atrialen Kegels sowie die Aussenfläche 46 und die Innenfläche 47 des ventrikulären Kegels wird zweckmässig erst weiter unten eingegangen. Die Dicke der Kegelschale kann bei beiden Kegeln etwa 1 mm oder weniger betragen.

Der Überzug 42 (vgl. die Fig. 1, 10, 11, 17, 18, 20 und 21) folgt genau der Form des Rahmens 31, so dass sich eine vollständige Umhüllung ergibt, mit einer Aussenschiclk

50 über den Oberflächen 44 und 46 sowie einer Innenschicht

51 über den Endflächen 45 und 47. Eine Bördelkante 52 (oder ein sonstwie verdickter, zur Fixierung von Nähten geeigneter Stoffteil) folgt der oberen atrialen Kante oberhalb der Stege 33 und der Einsenkungen 34 und ragt über diese Kante hinaus. Eine zweite Bördelkante 53 folgt der unteren ventrikulären Kante unterhalb der Lappen 35 und der Ausnehmungen 36 und ragt über diese Kante hinaus. Bei manchen Überzügen 42 (aber nicht in Fig. 1 und einigen anderen Figuren) ist eine dritte Bördelkante 54 vorgesehen, die dem Yerlauf der Ausnehmungen 36 folgt, sich aber über die Lappen 35 hinweg erstreckt. Jede dieser drei

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Bördelkanten 52, 53 und 54 ergibt einen Körper oder Träger, der umnäht oder durchnäht wird, wenn das homoplastische Transplantat an dem Ring 30 befestigt und die Anordnung in den menschlichen Körper eingesetzt wird.

Der vollständige Ring 30 hat auf diese Weise seine eigenen atrialen Stege 55 und Einsenkungen 56, sowie seine eigenen ventrikulären lappen 57 und Ausnehmungen 58, wie sie sich ergeben aus der Kombination des Überzugs 32 mit dem Rahmen 31, und er ist im wesentlichen so geformt wie der Rahmen 31. Wie die Fig. 9 zeigt, ähnelt der Hing 30 in seiner Form der Aussenfläche einer normalen Aortenwurzel 59·

Typische Ringgrössen zeigt die folgende Tabelle, in der der Innendurchmesser der Durchmesser des bereits oben erwähnten AbwicklungsZylinders ist, zu dem die Innenflächen der Enden 40 und der Endflächen 43 tangential verlaufen. Der Aussendurchmesser ist der dar Aussenkante dos Basiskreises 37· Die Höhe ist der parallel zu den Kegelachsen gemessene Abstand zwischen den umhüllten Eaöen 40 und den Endflächen 43, und der Gewebe-Annulua liegt Bit seiner Grosse in der Mitts zwischen den Innen- vaaü äen Aussendurohmessern.

Typische Ringgrössen in Millimetern

Innendurchmesser Aussendurchmesser Gewebeannulus HöSi©

20 24,8 22,4 16

26 30,8 28,4 17₉3

27 51,8 29_S4 19

28 32,8 30,4 20

29 33,8 J1j4 JI

30 34,8 32,4 2?

31 35,8 33,4 23

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Im Anwendungsfalle wird dem Leichnam eines vor weniger als 10 Stunden Verstorbenen ein homoplastisches Herzklappen-Transplantat 60 entnommen (siehe die Fig. 10 bis 16). Vorzugsweise soll der Spender weniger als 60 Jahre alt sein. Die Herzklappe 60 wird unter sterilen Bedingungen entnommen und in ein Medium verbracht wie etwa "Hank's Base" (Grand Island Biological Comp., Grand Island, N.Y.) mit 1 ecm eines Antibiotikums, das je Kubikzentimeter 10 000 Einheiten Penicillin und 10 000 ug Streptomycin einbringt. Die Herzklappe 60 kann in dieser Lösung bei 40° 0 aufbewahrt werden, jedoch nicht länger als fünf Tage. Die Herzklappe 60 kann einer Kulturprobe unterworfen werden durch Auswaschen überflüssiger Transplantat-Gewebeteile mit einer Infusionsflüssigkeit für Gehirn und Herz und Überimpfen eines 0,1 ecm betragenden Bruchteils davon auf eine für aerobische und anaerobische Kulturen dienende Sohafblut-Agarplatte. Die Art und das Ausmass der Gewebe verunreinigung kann auf diese Weise eingeschätzt werden. Gewebeteile können auch unmittelbar einer Kulturprobe unterzogen werden, um sicherzustellen, dass auch kleine Zahlen von Organismen erfasst werden.

Zwölf Stunden vor dem chirurgischen Eingriff wird das frische sterile homoplastische Herzklappen-Transplantat von überflüssigen Teilen der Aorta und des Myocardiums 61 befreit, wie in den Fig. 12 und 13 gezeigt ist, als Vorbereitung der Anbringung in dem Tragring 30. Dabei bleibt ein ausreichender Teil Gewebe stehen, um die Befestigung an dem Ring 30 zu ermöglichen. In jedem Sinus 63 und oberhalb jeder Kommissuralverbindung 64 wird ein Aortakragen 62 von 4 - 5 mm Länge belassen (Fig. 12 - 15). Überständige Adventitia-Teile 61 werden von der äusseren Aorta-Wandung 62 abgeschnitten. Alles freie Myocardium wird von der Annularverbindung abgeschnitten, so dass an der Basis 67 jeder öuspis 65 eine hinreichende Menge fibrösen Gewebes verbleibt.

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Stehengebliebene muskuläre Ansatzstellen 66 zeigen den Farbton von Muskelfasern, wobei allerdings nur zähes fibröses Gewebe belassen werden sollte. Während der ganzen Dissektion wird die Klappe 60 in Ringer»scher Laktatlösung feuchtgehalten. Es muss dafür Sorge getragen werden, dass nicht die Klappenblätter beschädigt oder die Aussenwandungen der Sinusse 63 eingeschnitten werden,

Die Anatomie sowie eine Beschreibung des aortischen homoplastischen Transplantats findet sich in den Fig. 14 und 15. Alle anatomischen Teile der herausgeschnittenen Klappe sind von Wichtigkeit.Die kommissuralen Ansätze 64 bestehen aus äusserst zähem fibrösem Gewebe, das Nähte gut hält« Eine Matratzennaht über die Ansätze hinweg und in den Stoffüberzug 32 hinein ist wesentlich für eine zweckentsprechende Verbindung am Hauptansatzpunkt der auftretenden Kräfte. Ein Kragen 62 der Aortenwandung oberhalb der Kommissuren 64 und der Sinusse 63 ist wesentlich zur Sichersteilung einer rundum laufenden Befestigung der Klappe 60 an ihrer oberen Fläche. Die Sinusse 63 bleiben intakt als eine normale breite Tragverbindung für die Ouspis 65 selbst. Die Basis 67 der cuspidalen Verbindung mit dem Grund der Klappe 60 ist eine äusserst wichtige Verankerungsstelle. Das Gewebe in diesem Bereich ist über den Umfang hinweg von wechselnder Konsistenz, Es ist zäh und fibrös dort, wo das aortisohe Blatt der mitralen Klappe in die Nähe der aortischen Klappe kommt. Im Gegensatz hierzu haben einige Teile des Annulus eine muskuläre Ansatzstelle 66 am Ventriculum, wie bereits oben erwähnt (Fig. 14)· Nachdem das überflüssige Gewebe weggeschnitten ist, verbleibt jedoch immer noch gutes, festes Gewebe zum Vernähen an der Basis der cuspidalen Verbindungen. An der Stelle unterhalb des rechten koronaren Sinus, wo der ventrikuläre Muskel direkt an dem aortisohen Annulus angreift, muss darauf gesehen werden, dass die Vernähung durch das zähe fibröse Verankerungsgewebe hindurchgeht·

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Diese Stelle liegt praktisch 3 - 4 mm von dem eigentlichen Klappensegelansatz entfernt, wie Fig. 18 zeigt.

Wie Mg. 16 zeigt, wird der Annulus 68 des aortischen homoplastisohen Transplantats vermessen mittels eineß kegelförmigen Ringkalibriergerätes oder Obturators 70. Die noch feuchte Herzklappe 60 wird sanft auf das Kalibriergerät 70 gesohoben, wobei man aufpassen muss, dass die Cuspidalblätter 65 nicht durch Aufzwängen des Transplantats 60 über den Kegel 70 beschädigt werden* So wird der Durchmesser des Annulus gemessen, und die sich ergebende Messzahl bedeutet die nächstbeste Grosse des Rings 30 für diese spezielle Klappe 60«

Die Form der homoplastischen Transplantate variiert beträchtlich, so dass der zunächst gewählte Mitralring sich bei einer gleich zu Anfang vorgenommenen Prüfung als zu gross oder au klein erweisen kann. Wenn alles überständige Gewebe von der Klappe 60 entfernt ist, wird sie auf die Grosse des Annulus sowie die Ungleichmässigkeit von Sinus und Cuspis geprüft. Ein Ring 30 von dem angegebenen Innendurchmesser wird gewählt. Wenn der richtige Tragring 30 gewählt ist, dann kann nahezu jede normale Herzklappe 60 so eingesetzt werden, dass sie gut passt, mit gutem Sitz für die öuspis, und ohne Insuffizienz durch mangelhaften Klappensohluss.

Di· Reihenfolge der einzelnen Schritte beim Vernähen ist ganz wesentlich für die richtige Arbeitsweise der Klappensegel· Zuerst muss, wie in den Fig. 17 und 18 gezeigt, die Basis 67 der Cuspis 65 an der inneren Stoffpartie der Bördelkante 52 in der Mitte der Sinusse 63 an drei Stellen befestigt werden, und zwar mit einer durch zähes fibröses Gewebe geführten Vernähung 71· Bei zwei Sinussen wird dann die Vorderkante des Guspis-Ansatzes an die Ringkante herangebracht. Es ist von entscheidender

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Bedeutung, dass der rechte koronare Sinus 63, der eine muskuläre Ansatzstelle 66 am Ventrikel aufweist, oberhalb der freien Kante der Basis 67 der Cuspis festgelegt wird. Dadurch verhindert man eine Zurückziehung der Cuspis 65 und eine daraus resultierende Insuffizienz durch Abwärtsverlagerung bis zum Punkt des Anliegens der Cuspis.

Wenn die Basis 67 jeder Cuspis 65 an dem Ring 30 befestigt ist, wird der Ring 30 mit der Klappe 60 umgedreht und die Kommissuren 64 werden auf ihre volle Höhe angehoben, um die richtige Aufhängung der dazwischenliegenden Cuspides 65 sicherzustellen. Drei durch die Verankerungsöffnungen 42 hindurchgeführte Ilatrazenstich-Vemähungen 72 ergeben eine sichere Befestigung des äusserst zähfaserigen apikalen Ansatzes der Koinmissur 64, wo beim Klappenverschluss die gröaste Beanspruchung auftritt (Fig. 19)·

Vor dem weiteren Vernähen lässt sich die Herzklappe 60 leicht testen in einem klaren Bad aus Ringer¹scher Laktatlösung, um sicherzustellen, dass sie richtig funktioniert. Ein leichter Druck auf die Cuspis 65 mit einem glatten,abgerundeten Instrument lässt für jede Cuspis 65 nach dem Verschluss genau die Bewegungsrichtung erkennen (Fig. 20). Mn Durchsacken oder gänzlicher Vorfall des Blattes kann korrigiert werden durch Anheben des kommissuralen Ansatzes 64 oder durch Wahl einer grösseren Ringnummer. Ein Fehler in der Koaptation lässt sich gewöhnlich am besten durch eine kleinere Ringnummer beheben.

Nach dem Testen wird die Basis 67 des Cuspis-Ansatzes mittels eines geeigneten Nähmaterials 73 festgelegt, z. B. /^-3-0 Tevdek, um eine Dehiszenz der Klappe zu vermeiden (Fig. 21). Wieder muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass nicht der muskuläre Ansatz der öuspis verzogen wird. Sohliesslich wird der Aorta-Kragen festgemacht mit einer durchlaufenden Naht aus einem Nähmaterial 74, wie z.B. # 3-0 Tevdek (Pig. 22).

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Ein abschliessender Test der Klappe 60 kanu vorgenommen werden in einem klaren Bad aus Ringer'scher Laktatlösung (Fig. 23 und 24). Ein Gummiballheber 75 kann an ein Diaphragma 76 angeschlossen werden, so dass sich ein Druck erzeugen lässt und die Blätter "bei Drücken bis zu 120 mm Quecksilbersäule getestet werden können.

Der Ring 30 mit der darauf montierten Herzklappe 60 wird in einer Art und Weise eingesetzt, die der ähnlich ist, die bei der Insertion einer prothetischen Herzklappe angewandt wird· Für mitral en Ersatz werden Vernähungen aus ff 2-0 Tevdek durch, den atrioventrikulären Ring 78 des Patienten hindurchgelegt, und zwar von der ventrikulären zur atrialen Fläche hin in einer durchlaufenden Reihe aus zwei Strängen. Es werden 16 bis 22 Matrazenstich-Vernähungen 77 angewandt (Fig. 25). Wenn möglich, lässt man die Aorta ungeklammert, und die Koronarien werden durch die aortische Wurzel hindurch gespült. Wenn eine Abklammerung der Aorta notwendig ist, dann empfiehlt sich zum Schutz des Myocardiums eine lokale Hypothermie mit einer Kochsalzlösung von 4° 0. 3äs sin<
2 Stunden gut vertragen worden.

Kochsalzlösung von 4° 0. 3äs sind dabei Zeiträume bis zu

Die Vemähungen 77 werden dann durch die Aussenflanke des Tragrings hindurchgeführt (Pig. 26 und 27). Der Ring 30 wird so orientiert, dass kein kommissuraler Ansatz 64 unmittelbar im Trakt der aortischen Ausströmung liegt. Die Klappe 60 wird sanft in Position geschoben, wobei man sich absolut vergewissern muss, dass die Ansätze 64 hinter den atrioventrikulären Sing 78 gleiten und im Ventriculum liegen. Wenn sichergestellt ist, dass die Vernähungen 77 gerade liegen, werden sie hochgezogen und jeweils an Ort und Stelle verknotet (Fig. 28 und 29).

Man muss vorsichtig vorgehen beim Plazieren und Orientieren des Rings 30 und des Transplantats 60 in einem kleinen Ventriculum, um eine Kompression des linken ven-

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trikulären Ausflusstraktes zu verhindern. Das Transplantat 60 und der Ring 30 sollten in dem mitralen Annulus im Interesse einer guten Plazierung so hoch als möglich untergebracht werden.

Das linke Ventriculum und die aufsteigende Aorte können mittels einer 20-er Nadel durch den kardiakalen Apex und die aufsteigende Aorta hindurch entlüftet werden. Für eine im Zusammenhang damit vorzunehmende Reparatur der Aortenklappe wird die Aorta angeklammert und inzisiert. Die linke koronare Arterie wird durchspült, während die aortische und die mitrale Klappe entfernt werden. Auf diese Weise werden die mitrale und dann die aortische Klappe ersetzt. Die Aorta wird repariert und die Klammern werden geöffnet, so dass wieder "beide koronaren Arterien durchspült werden. Jede restliche Luft im linken Ventriculum muss mit äusserster Sorgfalt vermieden werden, weil die homoplastische Klappe im Gegensatz zu einer prothetischen Klappe nicht leicht ohne Klappenschluss gehalten werden kann.

Vorzugsweise werden alle Patienten mit dem Blutstrom ausgesetztem prothetischem Material postoperativ für 2 "bis 3 Monate einer Antikoagulat ions behandlung unterzogen. Mit "Caumadin" (Warfarin-Natrium; Undo Laboratories, Inc.) als Antikoagulationsmittel haben sich Prothrombinzeiten aufrechterhalten lassen bei 20 + 2 %. Antikoagulationsmittel können nach 10 Wochen abgesetzt werden in der Erwartung, dass die endothelisierte Oberfläche keine Thromben mehr bildet. Sonst können die Patienten auch wie bei jedem Herzklappenersatz mit schrittweise zunehmender Aktivität behandelt werden.

Es dürfte von Interesse sein, dass sich unter den ersten 11 Patienten, die einem mitralen und/oder tricuspidalen Herzklappenersatz mit gestützten frischen ho-

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moplastisehen aortischen Transplantaten unterzogen wurden, sich drei Fälle eines doppelten homoplastischen Ersatzes "befanden, mit gleichzeitigem Ersatz sowohl der aortischen wie auch der mitralen Klappe, sowie ein Fall mit dreifachem Herzklappenersatz. In allen Fällen wurden Tragringe 30 in beiden atrioventrikulären Positionen angewandt. Beim doppelten und dreifachen homoplastischen Ersatz wird "beim subcoronaren Klappeneinsatz eine direkte Vemähungsteehnik angewandt.

Der Ring nach.der Erfindung wird somit nicht nur "beim mitralen oder tricuspidalen Klappeneersatz angewandt, d. h. nicht nur in atrioventrikulärer Lage, sondern auch in subcoronarer Lage zum Ersatz der aortischen Klappe.

Der Klappentragring ist nach Form und Ausgestaltung mit natürlichen heteroplastischen Klappen von Hunden, Schweinen und Kälbern verglichen worden und entspricht im wesentlichen auch der Form dieser Klappen. In Experimentierlaboratorien wurden Versuche vorgenommen zur Transplantation sowohl von Hunde- wie auch von Schweine-Herzklappen unter Verwendung desselben Rings, und die Arbeitsweise schien völlig hinreichend zu sein, und zwar bei diesen beiden Arten ebenso wie bei dem normalerweise benutzten frischen menschlichen homoplastischen Klappentransplantat. Bei Benutzung heteroplastischer Klappentransplantate liegt der Umstand zu Grunde, dass man Gewebeklappen in viel grösserer Zahl und mit viel mehr verhältnismässig normalem und jungem, starkem Gewebe von Tieren leichter gewinnen kann, so dass man nicht darauf angewiesen ist, die Klappen soeben erst verstorbenen Personen zu entnehmen, wobei diese Klappen schwer erhältlich und oftmals auch nicht normal sind. Diese heteroplastischen Herzklappen aus tierischem Gewebe können beim Menschen zum Ersatz sowohl aortischer wie auch mitraler Klappen benutzt werden.

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Für den Fachmann, an den sich die Erfindung wendet, ergeben sich von selbst manche konstruktiven Abwandlungen und voneinander sehr verschiedene Formen der Ausgestaltung und der Anwendungsweise der Erfindung, ohne dass von deren Grundgedanken abgewichen und ihr Umfang überschritten wird. Die vorstehenden Darlegungen sowie die Beschreibung dienen nur zur Erläuterung und sollen keine Beschränkung bedeuten.

Ansprüche:

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Claims

Ansprüche

(iJ Transplantat-Tragring für die Herzklappentransplantation, gekennzeichnet'durch einen ringförmigen Metallrahmen (31) mit drei im Abstand voneinander angeordneten ventrikulären Lappen (35)1 die sich im wesentlichen parallel zu der Rahmenachse erstrecken, sowie durch einen Stoffüberzug (32), der den Rahmen (31) völlig umhüllt und von diesem getragen wird und als Tragkörper dient, an den die Transplantatklappe sowie das Gewebe des Empfängerherzens angenäht v/erden können.
2. Transplantat-Tragring nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Metallrahmen (31) aus Titan besteht.

3. Transplantat-Tragring nach Anspruch 1_f dadurch gekennzeichnet, dass der rftoffüberzug (32) aus gewirktem Tetrafluoräthylen besteht.

4. Transplantat-Tragring nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Stoffüberzug (32) eine Mehrzahl . von Bördelkanten (52, 55, 54-) trägt, die im wesentlichen dem Kantenverlauf des Rahmens (31) folgen.

5. Transplantat-Tragring für die homoplastische oder heteroplastische Herzklappentransplantation, gekennzeichnet durch einen ringförmigen starren Rahmen (31) mit einem Basiskreis (37), einem ersten Teilabschnitt, der von diesem Basiskreis ausgehend nach innen gerichtet ist und eine Mehrzahl von Stegen (33) bildet, die regelmässig und gleichmässig abwechseln mit Einsenkungen (34), und einem zweiten Teilabschnitt, der von dem Basiskreis auf der dem ersten Teilabschnitt abgewandten Seite ausgehend nach innen gerichtet ist und eine Mehrzahl von Lappen (55) bildet, wobei dieser zweite Teilabschnitt we-

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niger stark nach, innen gerichtet ist als der erste und die Lappen (35) und die Stege (35) ungefähr in derselben radialen Entfernung von einer durch den Mittelpunkt des Basiskreises (37) gehenden, auf dessen Ebene senkrecht stehenden Achse enden, und weiterhin gekennzeichnet durch . einen Stoffuberzug (32), der den Rahmen (31) völlig umhüllt, im wesentlichen dessen Formgestaltung folgt und an seinen Kanten zur Aufnahme von Vernähungen verdickte Teile (52, 53, 54) aufweist.

6. Transplantat-Tragring nach Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, dass der Rahmen (31) aus einem ei-nzigen zusammenhängenden Stück Titan besteht. .

7. Transplantat-Tragring nach Anspruch 5» dadurch gekennzeichnet, dass der Stoffuberzug (32) aus einem nichtabsorbierenden Material besteht.

8. Transplantat-Tragring nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, dass der Stoffüberzug (32) aus Tetrafluoräthylenfäden gewirkt ist.

9. Transplantat-Tragring für die homoplastische oder heteroplastische Herzklappentransplantation, gekennzeichnet durch einen kontinuierlich zusammenhängenden Titanring (31) mit einem Basiskreis (37), einem ersten konischen Teilabschnitt, der von diesem Basiskreis unter einem Kegelwinkel von etwa 70° ausgeht und drei fJachgewölbte Stege (33) bildet, die regelmässig und gleichmässig abwechseln mit Einsenkungen (34)» und einem zweiten konischen Teilabschnitt, der von dem Basiskreis auf der dem ersten Teilabschnitt abgewandten Seite unter einem Kegelwinkel von etwa 77° ausgeht und drei auf die Zwischenräume zwischen den Stegen (33) zentrierte Lappen (.35) aufweist, wobei die Lappen (35) und die Stege (33) ungefähr in derselben radialen Entfernung von der Kegel-

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achse enden, und weiterhin gekennzeichnet durch einen gewirkten Tetrafluoräthylenüberzug, der den Rahmen (31) völlig umhüllt, dessen Formgestaltung folgt und an seinen Kanten zur Aufnahme von Vernähungen verdickte Teile (52, 53, 54) aufweist.

10. Transplantat-Tragring nach Anspruch.91 dadurch gekennzeichnet, dass jeder Lappen (^5) in der Nähe von seinem Ende eine durchgehende Öffnung (42) aufweist.

11. Transplantat-Tragring für die homoplastische oder heteroplastische Herzklappentransplantation, gekennzeichnet durch einen im wesentlichen ringförmigen Metallrahmen (31), der aus Kegelschalenteilen zweier auf einander gegenüberliegenden Seiten eines gemeinsamen Basiskreises (37) liegender Kegel "besteht, wobei der Kegelschalenteil des einen Kegels drei atriale Stege (33) aufweist, die gleichmässig um den Basiskreis herum angeordnet sind, flachgewölbte Endkanten aufweisen und durch drei sich in glattem Kurvenverlauf anschliessende und bis zum Basiskreis einspringende atriale Einsenkungen (34) voneinander getrennt sind, während der Kegelschalenteil des anderen Kegels drei ventrikuläre Lappen (35) aufweist, von denen jeder dem Tiefpunkt einer atrialen Einsenkung (34) gegenüberliegt und die durch drei in den Basiskreis einlaufende, sich an die ventrikulären Lappen (35) in glattem Kurvenverlauf anschliessende ventrikuläre Ausnehmungen (36) voneinander getrennt sind, und weiterhin gekennzeichnet duroh einen nichtabsorbierenden Stoffüberzug (32), der den Rahmen (31) völlig einhüllt und als Tragkörper dient, an den die Transplantatklappe sowie das Gewebe des Empfängerherzens angenäht werden können.

12. Transplantat-Tragring nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass der erste Kegel einen Mantelwinkel von etwa 70° und der zweite Kegel einen Mantelwinkel von etwa 77° aufweist, wobei die Stege (33) und die Lappen (35)

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in derselben radialen Entfernung von der gerae ins amen Kegelach.se der beiden Kegel enden.

13. Transplantat-Tragring nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass der Metallrahmen (31) aus Titan besteht.

H. Transplantat-Tragring nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass der Stoffüberzug (32) aus gewirktem Tetrafluoräthylen besteht.

15. Transplantat-Tragring nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass der Stoff überzug (3k!) eine erste Bördelkante (52) aufweist, die im wesentlichen dem Kantenverlauf der atrialen >;tege (33) und Einsenkungen (34) folgt, sowie eine zweite I3ördelkante (53)_f die im wesentlichen dem Kantenverlauf der ventrikulären Lappen (35) und Ausnehmungen (36) folgt, und schliesslich eine dritte Bördelkante (54), die im wesentlichen dem Kantenverlauf der ventrikulären Ausnehmungen (36) folgt und von Ausnehmung zu Ausnehmung über die Lappen (35) hinwegläuft.

Der Patentanwalt

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