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Die
vorliegende Erfindung betrifft eine doppelte äußere Hülse zum Einsetzten von Implantaten in
den Zwischenwirbelraum, der nach dem Entfernen einer beschädigten Bandscheibe
verbleibt.
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Für den Zweck
des Erreichens langfristiger Stabilität an einem Segment einer verletzten
Wirbelsäule
kann eine Verschmelzung (das Zusammenfügen von zwei oder mehreren
Knochen über
eine durchgängige
Brücke
des einbezogenen Knochens) durchgeführt werden. Wohl bekannt für einen
Fachmann ist die Zwischenkörperverschmelzung,
wobei die Bandscheibe teilweise herausgeschnitten wird und ein Knochen
innerhalb dieses Raumes platziert wird, der zuvor von diesem Bandscheibenmaterial (zwischen
aneinandergrenzenden Wirbeln) eingenommen wird, für den Zweck
des Wiederherstellens einer normaleren räumlichen Beziehung und um eine kurze
Zeit durch mechanische Abstützung
und eine lange Zeit durch die permanente Querverbindung des Knochens
von Wirbel zu Wirbel Stabilität
zu schaffen. Für
die innerhalb des Bandscheibenraumes auftretende Verschmelzung ist
es notwendig, die zu verschmelzenden Wirbel mittels Durchbrechen
oder Schneiden in die gehärteten äußeren Knochenplatten
(die Endplatten) vorzubereiten, um zu ermöglichen, dass das dazwischen
liegende Knochenimplantat in direkten Kontakt mit dem gefäßschwammigeren
(schwammförmigen)
Knochen gelangt, und um dadurch den Körper in dem Bestreben zu verleiten,
dieses herbeigeführte,
aber kontrollierte „Brechen" durch sowohl Knochenproduktion
als auch die Heilung der Implantate an beiden gegenüberliegenden
Wirbelflächen
zu heilen, so dass sie ein durchgängiges Knochensegment werden.
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Der
Zweck der vorliegenden Erfindung ist, eine Vorrichtung zum Einsetzen
von Implantaten innerhalb des Zwischenwirbelraumes, der nach dem Entfernen
des Bandscheibenmaterials verbleibt, zu schaffen. Gegenwärtig wird
der Entfernung einer beschädigten
Bandscheibe folgend entweder Knochen oder gar nichts in dem verbleibenden
Raum platziert. Gar nichts in diesen Raum zu platzieren ermöglicht, dass
der Raum zusammenfällt,
woraus sich ein Schaden an den Nerven ergeben kann; oder der Raum
kann sich mit Narbengewebe füllen
und schließlich
zu einem wiederholten Vorfall führen.
Die Verwendung von Knochen zum Füllen
des Raumes ist weniger als optimal dadurch, dass der von dem Patienten
erlangte Knochen eine zusätzliche
Operation erfordert und in dessen gebräuchlichster Form von begrenzter
Verfügbarkeit
ist, und wenn er anderswo erlangt wird, zieht das Fehlen lebender
Knochenzellen ein erhebliches Infektionsrisiko nach sich, und ist
auch in der Beschaffung beschränkt,
da er üblicherweise
von Unfallopfern erlangt wird. Darüber hinaus ist er unabhängig von
der Quelle des Knochens nur unwesentlich strukturell und benötigt ein
Mittel, um entweder sich selbst gegen Verlagerung zu stabilisieren
oder die aneinandergrenzenden Wirbel zu stabilisieren.
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a. Implantate nach dem
Stand der Technik
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Es
gab eine umfassende Anzahl von Versuchen, eine annehmbare Bandscheibenprothese
(eine künstliche
Bandscheibe) zu entwickeln. Derartige Vorrichtungen würden von
der Gestaltung verwendet werden, um eine beschädigte Bandscheibe zu ersetzen,
und danach streben, die Höhe
des Zwischenraumes wiederherzustellen und die normale Bewegung dieses
Wirbelsäulengelenks
wiederherzustellen. Keine solche Vorrichtung wurde gefunden, die
medizinisch annehmbar ist. Diese Gruppe von prothetischen oder künstlichen
Bandscheibenersetzungen, die bestrebt sind, die Wirbelsäulenbewegung
beizubehalten, würde
umfassen:
U.S. Patent Nr. 3,867,728 von STUBSTAD – das ein flexibles
Bandscheibenimplantat beschreibt.
U.S. Patent Nr. 4,349,921
von KUNTZ – das
eine flexible Bandscheibenersetzung mit feilenartigen Oberflächenvorsprüngen beschreibt,
um die Verlagerung der Vorrichtung zu hemmen.
U.S. Patent Nr.
4,309,777 von PATIL – das
ein die Bewegung beibehaltendes Implantat mit spitzen Außenflächen beschreibt,
um der Verlagerung zu widerstehen, und eine Reihe von Federn enthält, um die
Wirbel voneinander weg zu drängen.
U.S.
Patent Nr. 3,875,595 von FRONING – das einen die Bewegung beibehaltenden
blasenartigen Bandscheibenersatz mit zwei einander gegenüberliegenden
stiftartigen Vorsprüngen
beschreibt, um der Verlagerung zu widerstehen.
Patent Nr. 2,372,622
von FASSIO (Frankreich) – das ein
die Bewegung beibehaltendes Implantat beschreibt, das komplementäre, einander
gegenüberliegende
konvexe und konkave Flächen
aufweist.
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Zusammenfassend
werden diese Vorrichtungen in den Zwischenwirbelraum eingesetzt,
nachdem eine beschädigte
Bandscheibe entfernt wurde. Sie sind bestrebt, die Wirbelsäulenbewegung
beizubehalten.
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Ein
zweiter Bereich des Stands der Technik umfasst jene Vorrichtungen,
die verwendet werden, um im Wesentlichen gänzlich entfernte Wirbel zu
ersetzen. Eine solche Entfernung ist im Allgemeinen durch umfassende
Wirbelbrüche
oder Tumore notwendig, und ist nicht mit der Behandlung einer Bandscheibenerkrankung
verbunden. Diese anderen Wirbelvorrichtungen können nicht innerhalb des Bandscheibenraumes
platziert werden, wenn wenigstens ein Wirbel bereits entfernt wurde,
so dass kein „Bandscheibenraum" mehr verbleibt.
Darüber
hinaus sind diese Vorrichtungen dadurch beschränkt, dass sie bestrebt sind,
als temporär
strukturelle Teile aufzutreten, die die entfernten Wirbel (keine
entfernte Bandscheibe) mechanisch ersetzen, und nicht wirklich an der
Bereitstellung von Knochenmaterial teilhaben, um eine kreuzende
Wirbelknochenverschmelzung zu erreichen. Daher muss die Verwendung
dieser Gruppe von Vorrichtungen von einer weiteren Operation begleitet
werden, die aus einem Knochenverschmelzungsvorgang unter Verwendung
einer herkömmlichen
Technik besteht. Diese Gruppe, die anders als Bandscheibenersetzungen
aus Wirbelstützen
besteht, würde
das folgende umfassen:
U.S. Patent Nr. 4,553,273 von WU – das eine
spannschraubenartige Wirbelstütze
beschreibt.
U.S. Patent Nr. 4,401,112 von REZAIAN – das eine spannschraubenartige
Wirbelstütze
mit der Hinzufügung
einer langen Stabilisierungsklammer beschreibt, die den fehlenden
Wirbelkörper
spannt.
U.S. Patent Nr. 4,554,914 von KAPP – das eine große ablenkbare
Spitze beschreibt, die sich mit einem Schraubmechanismus längs erstreckt,
um den von der Entfernung eines ganzen Wirbels belassenen Spalt
zu spannen und als ein Anker für
Acrylzement zu dienen, welcher dann verwendet wird, um den fehlenden
Knochen (Wirbel) zu ersetzen.
U.S. Patent Nr. 4,636,217 von
OGILVIE – das
einen Wirbelstützenmechanismus
beschreibt, der implantiert werden kann, nachdem wenigstens ein
Wirbel entfernt wurde, und aus einem Mechanismus zum Bewirken des
Eingriffs von Schrauben in die Wirbel über und die Wirbel unter dem
entfernten besteht.
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Zusammenfassend
sind diese zweite Gruppe von Vorrichtungen Wirbelstützenersetzungen,
die nicht wirklich an der Knochenverschmelzung teilhaben und die
nur unter den begrenzten Umständen eingesetzt
werden können,
in denen ein ganzer Wirbel aus dem vorderen Zugang entfernt wurde,
und nicht für
die Behandlung einer Bandscheibenerkrankung gestaltet oder für deren
Verwendung beabsichtigt sind.
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Ein
dritter Bereich des Stands der Technik umfasst alle Vorrichtungen,
die gestaltet sind, um an einer der Oberflächen der Wirbelsäule angewendet zu
werden. Derartige Vorrichtungen umfassen alle Typen von Platten,
Stützen
und Stangen, welche mittels Haken, Drähten und Schrauben angebracht
sind. Diese Vorrichtungen sind nicht in den Bandscheibenraum eingesetzt
und haben ferner nicht wirklich Anteil an der Bereitstellung von
Knochenmaterial für
die Verschmelzung.
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Daher
ist, wo permanente Wirbelsäulenruhigstellung
erwünscht
ist, eine zusätzliche
Operation erforderlich, die aus einer Wirbelverschmelzung besteht,
die von herkömmlichen
Mitteln oder die Verwendung von ergänzendem Methyl-Methacrylzement durchgeführt wird.
Derartige Vorrichtungen, die an der Wirbelsäule, aber nicht in dem Bandscheibenraum
angewendet werden, würden
das folgende aufweisen:
U.S. Patent Nr. 4,604,995 von STEPHENS – das eine „U"-förmige
Metallstange beschreibt, die an den hinteren Elementen der Wirbelsäule mit
Drähten
angebracht sind, um die Wirbelsäule über eine
große
Anzahl von Segmenten zu stabilisieren.
U.S. Patent Nr. 2,677,369
von KNOWLES – das
eine Metallsäulenvorrichtung
beschreibt, die hinten entlang der Lendenwirbelsäule zu platzieren ist, die durch
deren Form allein in Position gehalten werden kann, um den Druck über den
hinteren Abschnitten der Wirbelsäule
durch Sperren der Wirbelsäule
in voller Krümmung
zu blockieren, wodurch das maximale Gewicht zurück zu der eigenen Bandscheibe
des Patienten verschoben wird.
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Andere
Vorrichtungen sind einfache Variationen mit der Verwendung von Stangen
(z. B. Harrington, Luque, Cotrel- Dubosset,
Zielke), Drähten
oder Kabeln (Dwyer), Platten und Schrauben (Steffee), oder Stützen (Dunn,
Knowles).
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Zusammenfassend
sind keine dieser Vorrichtungen gestaltet, um noch in dem Bandscheibenraum
verwendet zu werden. Darüber
hinaus ersetzen diese Vorrichtungen keine beschädigte Bandscheibe und haben
nicht wirklich Anteil an der Erzeugung einer Knochenverschmelzung.
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Ein
anderer auf den Stand der Technik bezogener, zu berücksichtigender
Bereich ist der von Vorrichtungen, die gestaltet sind, um in dem
der Entfernung einer beschädigten
Bandscheibe folgenden Wirbelzwischenraum platziert zu werden, und
bestrebt sind, weitere Bewegung in dieser Lage auszuschließen.
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Eine
derartige Vorrichtung ist in Patent Nr. 4,501,269, ausgegeben von
BAGBY, enthalten, welches eine implantierbare Vorrichtung und begrenzte Instrumentierung
beschreibt. Das angewendete Verfahren ist wie folgt: ein Loch wird
quer durch das Gelenk gebohrt, und ein hohler Metallkorb größeren Durchmessers
als das Loch wird dann in das Loch hinein geschlagen, und dann wird
der hohle Metallkorb mit den vom Bohren erzeugten Knochenstücken gefüllt.
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b. Instrumentierungen
und Verfahren nach dem Stand der Technik
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Das
folgende ist eine Schilderung der Vorrichtung und Verfahren zum
Einsetzen von Wirbelimplantaten nach dem Stand der Technik:
1956
entwickelte Ralph Cloward ein Verfahren und Instrumente, welche
er später
zum Vorbereiten der anterioren Seite (vorn) der Halswirbelsäule und
dann dessen Verschmelzung beschrieb. Cloward entfernte die quer über zu verschmelzende
Bandscheibe operativ und platzierte dann eine feste Bohrerführung mit einer
großen
Fußplatte
und Zacken nach unten über einer
Ausrichtstange, und bettete die Zacken in die aneinandergrenzenden
Wirbel ein, um die Ausrichtung aufrechtzuerhalten, um das Ausbohren
des an die Bandscheibenräume
angrenzenden Knochens zu erleichtern. Da die große Fußplatte an der Vorderseite
der Wirbelsäule
sitzt, dient sie auch als ein feststehender Bezugspunkt zur Steuerung
der Bohrtiefe. Das Aufbohren hinterließ zwei einander gegenüberliegende
ausgeschnittene Bögen
jeweils von den einander gegenüberliegenden
Wirbelflächen.
Die röhrenförmige Bohrerführung, welche
nur vorläufig
zum Bohren platziert war, wurde danach vollständig entfernt. Ein zylindrischer
Knochendübel,
der im Durchmesser bedeutend größer als
das geformte Loch ist, wurde dann in das bereits gebohrte Loch hinein
geschlagen. Das Verfahren zum Instrumentieren von Cloward war nur
für die
Benutzung bei der vorderen Seite und in dem Bereich der Halswirbelsäule gestaltet
und auf diese beschränkt.
Das Loch war mittellinig, was dessen Verwendung hinten ausschließen würde, wo
das Rückenmark
im Wege sein würde.
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Da
das in dem Verfahren von Cloward einzusetzende Knochenimplantat
im Durchmesser notwendigerweise größer als das gebohrte Loch war, konnte
das Implantat nicht durch die Bohrerführung hindurch eingesetzt werden.
Dies schrieb die Entfernung der Bohrerführung vor und ließ die Implantateinsetzphase
vollständig
ungeschützt.
Daher waren das Verfahren und die Instrumentierung von Cloward für die Anwendung
hinten ungeeignet.
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Außerdem machte
das Fehlen des Schaffens eines durchgängigen Schutzes für sowohl
die empfindlichen neuralen Strukturen von den Instrumenten als auch
die während
des Vorgangs erzeugten Knochen- und Knorpelgewebereste das Verfahren
von Cloward für
die Anwendung hinten ungeeignet. Auch konnte die von Cloward beschriebene Bohrerführung nicht hinten
in dem Wirbelkanal platziert werden, da die Fußplatte die Nerven zerquetschen
würde.
Eine Modifizierung der Bohrerführung von
Cloward durch vollständiges
Entfernen der Fußplatte
würde dennoch
das Instrument unbrauchbar werden lassen, da es dann keine Stabilität haben würde und
nicht für
die Setztiefe steuerbar sein würde.
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Dennoch
beschrieb Wilterberger, (Wilterberger, B. R., Abbott, K. H. „,Dübelzwischenwirbelverschmelzung,
wie bei der Lendenbandscheibenoperation verwendet wird", Die Zeitschrift
für Knochen-
und Gelenkchirurgie, Band 39A, S. 234–292, 1957) das ungeschützte Bohren
eines Loches von hinten in die Lendenwirbelsäule zwischen den Nervenwurzeln und
quer durch den Bandscheibenraum und dann Einsetzen eines Stapels
von knopfartigen Dübeln
in diesen Raum hinein. Während
Wilterberger das Cloward Konzept des kreisförmigen Bohrens und der Dübelverschmelzung
genommen und dieses bei der Lendenwirbelsäule von einem hinteren Zugang
angewendet hat, hat es kein verbessertes Verfahren geschaffen, noch
hat er die Instrumentierung weiterentwickelt, um dieses Verfahren
ausreichend sicher zu machen, und es fiel schnell in Verruf.
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Crock
(Crock, H. V., „Vordere
Lendenzwischenkörperverschmelzung – Hinweise
für deren Verwendung
und Anmerkungen zur Operationstechnik", Klinische Orthopädie, Band 165, S. 157–163, 1981)
beschrieb seine Technik und Instrumentierung zur vorderen Zwischenkörperverschmelzung
der Lendenwirbelsäule,
wobei er zwei große
Löcher
nebeneinander durch den Bandscheibenraum von vorn nach hinten im
Wesentlichen ungeschützt
bohrte und dann zwei wenigstens teilweise zylindrische Implantate
größer als
die vorbereiteten Löcher
einschlug.
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Eine Übersicht
des Standes der Technik ist bezüglich
einer Anzahl von erheblichen Mängeln
hinsichtlich des Verfahrens und der Instrumentierung für die Durchführung der Wirbelzwischenkörperverschmelzung
unter Verwendung des Bohrens zum Vorbereiten der Endplatten aufschlussreich.
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Da
die große
Mehrzahl von Wirbelsäulenoperationen
in der Lendenwirbelsäule
und von hinten durchgeführt
wird, enthüllt
eine Übersicht
des Standes der Technik eine Anzahl von Mängeln hinsichtlich der Wirbelsäule im Allgemeinen,
und des hinteren Zugangs zu der Lendenwirbelsäule im Besonderen. Diese Mängel umfassen
das:
- 1. Fehlen des Schutzes der umliegenden
Gewebe über
den Vorgang hinweg, besonders vor dem Bohren und bis nach dem Einsetzen
des Implantats;
- 2. Fehlen des Enthaltens der Knochen- und Knorpelgewebereste,
die während
des Vorgangs erzeugt werden;
- 3. Fehlen der Optimierung des Kontaktes des zylindrischen Bohrloches
und des Knochenimplantats, wobei die Fehlanpassung in deren Durchmessern
eine Nichtdeckungsgleichheit der Passung ergibt;
- 4. Fehlen der Bestimmung der optimalen Bohrergröße vor dem
Bohren;
- 5. Fehlen der Bestimmung der optimalen Menge der Distraktion
vor dem Bohren;
- 6. Unfähigkeit
zum Optimieren der Menge der Distraktion, um die normalen räumlichen
Beziehungen zwischen aneinandergrenzenden Wirbeln wiederherzustellen;
- 7. Unfähigkeit
zum Erzeugen eines ausreichenden Arbeitsraumes innerhalb des Wirbelkanals (zwischen
den Nervenwurzeln und dem Duralsack), um den Vorgang sicher zu machen;
- 8. Fehlen einer Fußplatte
an der Bohrerführung, wie
durch die engen Toleranzen hinten notwendig ist, die Unfähigkeit
zum zuverlässigen
Sicherstellen, dass das Bohren parallel zu den Wirbelendplatten
ist.
- 9. Die Unfähigkeit
zum Sicherstellen gleicher Knochenentfernung von den einander gegenüberliegenden
Wirbelflächen;
und
- 10. Die Unfähigkeit
zum Bestimmen der Positionierung der doppelten Bohrlöcher nebeneinander innerhalb
des Wirbelkanals.
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WO91/06266
beschreibt eine Vorrichtung zum chirurgischen Implantieren schraubenförmiger Verschmelzungsgehäuse zwischen
benachbarten Wirbelkörpern.
Die 8 und 9 zeigen einen Retraktorkörper, dessen
Wand eine Gestalt von acht Konfigurationen hat, sodass die Kontur
des Körperquerschnitts
als durch zwei sich überlappende
Kreise angesehen werden kann. Der Körper wird als eine Führung für einen
Führungsbohrer
zum Erzeugen von schraubenförmigen
Bohrungen verwendet, um die vordere Implantation von einem Paar
von schraubenförmigen
Verschmelzungsgehäusen
zu ermöglichen.
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Die
Erfindung betrifft insbesondere eine doppelte Implantat-Installation
und hat die Aufgabe, eine doppelte äußere Hülse zu schaffen, die es möglich macht,
zwei Implantate in den Bandscheibenraum zwischen zwei benachbarten
Wirbelkörpern
einzusetzen.
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Gemäß der Erfindung
ist eine Dual-Außenhülse zur
Verwendung beim Durchführen
von Chirurgie quer über
einen Bandscheibenraum zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern geschaffen,
wobei die Dual-Außenhülse aufweist:
einen langgestreckten Körper
mit einem proximalen Ende und einem gegenüberliegenden distalen Ende,
wobei das distale Ende ein Mittel zum Eingreifen in die beiden benachbarten
Wirbelkörper
hat, zum Platzieren gegen die benachbarten Wirbelkörper, dadurch
gekennzeichnet, dass der Körper
aufweist: ein erstes Hohlrohr-Element zum Breitstellen von geschütztem Zugang
zu dem Bandscheibenraum und den benachbarten Wirbelkörpern, wobei
das erste Hohlrohr-Element einen Radius und einen Innenraum hat,
angepasst, um den Durchgang eines Wirbelsäulenimplantats dorthindurch
zu ermöglichen,
und ein zweites Hohlrohr-Element zum Bereitstellen von geschütztem Zugang
zu dem Bandscheibenraum und den benachbarten Wirbelkörpern, wobei
das zweite Hohlrohr-Element einen Radius und einen Innenraum hat, angepasst,
um den Durchgang eines Wirbelsäulenimplantats
dorthindurch zu ermöglichen,
wobei sowohl das erste als auch das zweite Hohlrohr-Element eine
zentrale Längsachse
haben, wobei die zentralen Längsachsen
um eine Distanz im Abstand voneinander angeordnet sind, die größer ist
als die Summe des Radius des ersten Hohlrohr-Elements und des Radius
des zweiten Hohlrohr-Elements.
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Mittel
in Form von zum Beispiel Spitzen oder Auskragungen können zum
Beispiel an dem distalen Ende der Hülse vorgesehen sein, um in
die Wirbelkörper
einzugreifen.
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Die
hohlen rohrförmigen
Elemente können im
Abstand voneinander sein, wobei die zentralen Längsachsen parallel zueinander
entlang ihrer Längen
sind oder entlang zumindest eines Teils ihrer Längen konvergieren. Eine Fußplatte
kann ebenfalls vorgesehen sein.
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Die
vorliegende Erfindung kann in Kombination mit künstlichen Implantaten verwendet
werden, welche mit Verschmelzung fördernden Materialien, wie autogenem
Knochen, für
den Zweck der Materialbeeinflussung der aneinandergrenzenden Wirbel beladen
sein können,
um eine Knochenverbindung mit dem Implantat und miteinander durchzuführen.
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Die
Vorrichtung der vorliegenden Erfindung ermöglicht die schnelle und sichere
Entfernung der Bandscheibe, Vorbereitung der Wirbel, Durchführung der
Verschmelzung und interne Stabilisierung des Wirbelsäulensegments.
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Zusammenfassend
schafft dann die vorliegende Erfindung eine Vorrichtung für eine einfache Operation,
die eine integrierte Bandscheibenresektion, Verschmelzung und innere
Wirbelzwischenkörperfixierung
schafft.
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Diskussion
der Instrumentierung
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Die
Vorrichtung der vorliegenden Erfindung schafft die folgenden Vorteile:
- 1. Die vorliegende Erfindung ist sicherer durch Schaffen
eines Schutzes der umliegenden Gewebe. Eine doppelte äußere Hülse platziert
die gesamten empfindlichen weichen Gewebestrukturen, Nerven, Blutgefäße und Organe
außerhalb des
Pfades der verschiedenen scharfen chirurgischen Instrumente und
das Implantat. Ferner ist es eine Verbesserung von per Hand gehaltenen Retraktoren
dadurch, dass er die kleinstmögliche Menge
an Fläche
einnimmt, das mit der manuellen Retraktion verbundene Spannen vermeidet, die
Retraktion und die Abschirmung der umliegenden Gewebe in allen Richtungen
am Umfang und gleichzeitig schafft, und dies ausschließlich bei glatten,
gekrümmten
Oberflächen
vornimmt.
- 2. Die vorliegende Erfindung ist sicherer durch Schaffen eines
Schutzes gegen die Gefahr der übermäßigen Durchdringung
des Instruments oder Implantats.
- 3. Die vorliegende Erfindung ist sicherer, da die Operationsstelle
und die Wunde vor den während des
Vorgangs erzeugten Geweberesten geschützt sind.
- 4. Die vorliegende Erfindung ist sicherer, da sie einen absoluten
Schutz der weichen Gewebe direkt und vor indirekter Verletzung durch übermäßige Durchdringung
schafft. Sie macht die Verwendung von starker Instrumentierung sicher,
welche sowohl wirksamer als auch effizienter ist.
- 5. Die vorliegende Erfindung hält die zu verschmelzenden Wirbel über den
Vorgang hinweg stabil.
- 6. Die vorliegende Erfindung hält die zu verschmelzenden Wirbel über den
Vorgang hinweg ausgerichtet.
- 7. Die vorliegende Erfindung hält die zu verschmelzenden Wirbel über den
Vorgang hinweg abgelenkt.
- 8. Die vorliegende Erfindung stellt sicher, dass alle Instrumente,
die durch die doppelte äußere Hülse hindurch
eingeführt
werden, durch den Bandscheibenraum hindurch koaxial und gleichmäßig zentriert
und parallel zu den Endplatten sind.
- 9. Die vorliegende Erfindung erleichtert die Einsetzung des
Implantats durch Berechnen der hohen Druckkräfte, die zum Zusammenfallen
des Zwischenraumes tendieren, welche, wenn sie unkontrolliert bleiben,
der Einführung
und dem Vorrücken
des Implantats widerstehen und ein Abstreifen wahrscheinlicher machen
würde.
- 10. Die vorliegende Erfindung erweitert den Bereich und die
Verwendung des Vorgangs und gleichermaßen des Wirbelzwischenkörperimplantats selbst
durch sichere Durchführung
des Vorgangs durch die Wirbelsäule
hindurch.
- 11. Die vorliegende Erfindung erhöht die Fähigkeit zur Verwendung eines
besonders bemessenen Implantats.
- 12. Bei der vorliegenden Erfindung ist das Ende der gesamten
Durchdringungsinstrumentierung stumpf abgefast.
- 13. Bei der vorliegenden Erfindung wurden die gesamten Instrumente
bei einer vorbestimmten Tiefe gestoppt, um eine übermäßige Durchdringung zu vermeiden.
- 14. Die Gestaltung der doppelten äußeren Hülse bei der vorliegenden Erfindung
stimmt mit den räumlichen
Begrenzungen der speziellen Operationsstelle überein.
- 15. Die Gestaltung und Verwendung einer zweiten oder inneren
Hülse bei
der vorliegenden Erfindung ermöglicht
die Differenz in der Abmessung zwischen dem Innendurchmesser der
doppelten äußeren Hülse und
dem Außendurchmesser
des Bohrers selbst. Diese Differenz, die notwendig ist, um die Summe
der zu erzeugenden Distraktion unterzubringen, und die Tiefe des
Umfangsgewindes stellen das Implantat dar.
- 16. Die vorliegenden Erfindung kann in Kombination mit einer
besonders gestalteten Presse zum kraftvollen Drücken und Einspritzen des langen Kerns
von autogenem Knochen in das Implantat verwendet werden, so dass
er durch das Implantat selbst hindurch extrudiert.
- 17. Die vorliegenden Erfindung kann in Kombination mit einem
besonders gestalteten Treiberextraktor verwendet werden, an dem
Implantat angebracht ist und dem Implantat ermöglicht, entweder eingesetzt
oder entfernt zu werden, ohne sich selbst von dem Implantat zu trennen,
außer
durch die absichtliche Freigabe durch die Bedienperson.
- 18. In der vorliegenden Erfindung kann Vordistraktion verwendet
werden, um den Arbeitsraum zu vergrößern.
- 19. Der Distraktor in der Erfindung agiert selbstorientierend
als ein Richtungsfinder.
- 20. Der Distraktor in der Erfindung ist selbstzentrierend zwischen
den gegenüberliegenden
Wirbelflächen
und agiert als eine zentrale Stütze
für die
folgende Knochenentfernung.
- 21. In der Erfindung stellt eine Vordistraktion das gleiche
Entfernen von Knochen von den benachbarten Wirbelflächen sicher.
- 22. In der Erfindung stellt eine Vordistraktion die exakte Kongruenz
zwischen dem gebohrten Loch und der Vorrichtung sicher.
- 23. In der Erfindung stellt eine Vordistraktion sicher, dass
das Bohren parallel zu den Wirbel-Endplatten ist.
- 24. In der Erfindung ermöglicht
eine Vordistraktion vor dem Bohren die Bestimmung der optimalen Distraktion.
- 25. In der Erfindung ermöglicht
eine Vordistraktion vor dem Bohren die Verifikation der richtigen
Prothesengröße.
- 26. In der Erfindung erleichtert eine Vordistraktion ein Vorrichtungseinsetzen
durch Reduzieren der durch den Zwischenraum hindurch wirkenden zusammenpressenden
Lasten, welche einer Implantation entgegenwirken würden.
- 27. In der Erfindung verringert eine Vordistraktion während des
Einsetzens die Wahrscheinlichkeit des Ablösens des Knochens.
- 28. In der Erfindung schafft das Seite-an-Seite-Positionieren, den
Abstand und die Parallelität, die
vor dem unwiderruflichen Vorgang des Bohrens gefordert ist.
- 29. In der Erfindung schafft eine Vordistraktion die feste Stabilisation
der Wirbel, die während
der ganzen chirurgischen Prozedur gegenüber dem Bandscheibenraum liegen.
- 30. In der Erfindung bedingt eine Vordistraktion ein leichteres
Einsetzen eines Implantats, da die zusammenpressenden Lasten der
gegenüber
gelegenen Wirbel unter Kontrolle gehalten werden, sodass ihrerseits
die Vorrichtung nicht die Wirbel voneinander weg bewegen muss, um
eingesetzt zu werden.
- 31. In der Erfindung ermöglicht
eine Vordistraktion das Einsetzen eines effektiveren Implantats,
da mehr von dem Implantat seinem beabsichtigten Zweck gewidmet und
mit vollem Durchmesser sein kann, wohingegen ohne den Vorteil der
Vordistraktion und der Möglichkeit
des Beibehaltens derselben ein erheblicher Bereich des vorderen Endes
des Implantats dem Zweck des Separierens der gegenüberliegenden
Wirbel gewidmet werden müsste.
- 32. Die vorliegende Erfindung ermöglicht, dass das Implantat
vollständig
vorbeladen ist, wenn es dem Chirurgen bereitgestellt wird, oder
ermöglicht dem
Chirurgen, dieses mit dem Material seiner Wahl zur Zeit der Operation
zu beladen.
- 33. Die vorliegende Erfindung ermöglicht das Beladen eines Wirbelimplantats
außerhalb
des Wirbelkanals und vor der Implantation.
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ZIELE DER
VORLIEGENDEN ERFINDUNG
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Es
ist ein Ziel der vorliegenden Erfindung, eine Instrumentierung für Wirbelzwischenkörpergelenkversteifung
zu schaffen, die schneller, sicherer und wirkungsvoller als vorherige
Verfahren ist und wirksam sowohl bei der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule vorn
als auch bei der unteren Lendenwirbelsäule hinten verwendet werden
kann.
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Es
ist ein weiteres Ziel der vorliegenden Erfindung, ein Mittel zum
Einsetzen eines Wirbelimplantats zwischen aneinandergrenzenden Wirbeln
zu schaffen, während
deren optimale Beabstandung, Positionierung und Ausrichtung beibehalten
wird.
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Diese
und andere Ziele der vorliegenden Erfindung sind aus der Übersicht
der folgenden Beschreibung und der beigefügten Zeichnungen ersichtlich.
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KURZBESCHREIBUNG DER ZEICHNUNGEN
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1 ist eine Seitenansicht
eines langen Distraktors, der in den Zwischenwirbelraum eingesetzt
ist.
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2 ist eine Seitenansicht
einer umwandelbaren Distraktoranordnung relativ zu der Wirbelsäule.
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3 ist eine perspektivische
Ansicht eines kurzen Distraktors mit starker Ruhigstellung aus 2.
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3A ist eine Seitenansicht
des kurzen Distraktors mit starker Ruhigstellung aus 2.
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3B ist eine Seitenansicht
eines alternativen kurzen Distraktors mit am Umfang nach vorn gerichteter
Rastung.
-
3C ist eine Draufsicht des
alternativen kurzen Distraktors aus 3B.
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3D ist eine perspektivische
Ansicht einer alternativen Ausführungsform
eines kurzen Distraktors.
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3E ist eine Draufsicht des
alternativen Distraktors aus 3D.
-
3F ist eine Seitenansicht
eines weiteren alternativen rechteckigen kurzen Distraktors mit
gerändelten
Flächen.
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4 ist eine perspektivische
Ansicht eines Wirbelsegments (zwei Wirbel und eine dazwischen liegende
Bandscheibe) mit einem kurzen Distraktor vor Ort, wobei ein Abschnitt
der oberen Wirbel und der Bandscheibe weg geschnitten ist, um den
kurzen Distraktor an der einen Seite der Wirbelsäule und den langen Distraktor
im Begriff, gekreuzt platziert zu werden, zu zeigen.
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5 zeigt eine Seitenansicht
der äußeren Hülse an der
Stelle über
dem langen Distraktor und im Begriff, die Treiberkappe in Vorbereitung
zum Setzen aufzunehmen.
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6 zeigt den langen Distraktor,
die äußere Hülse und
die Treiberkappe, dem genauen Setzen der äußeren Hülse in die zwei aneinandergrenzenden
Wirbel folgend.
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7A ist eine Seitenansicht
der äußeren Hülse für den Hals,
die über
einem langen Distraktor platziert ist, welcher an der Stelle innerhalb
des Bandscheibenraumes vorn ist.
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7B ist eine Bodenansicht
der einzelnen äußeren Hülse aus 7A.
-
7C ist eine Bodenansicht
einer doppelten äußeren Hülse.
-
7D ist eine vergrößerte Seitenansicht des
proximalen Abschnitts aus 7C.
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7E ist eine Bodenansicht
einer doppelten Treiberkappe zum Antreiben zweier Distraktoren.
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7F ist eine Seitenschnittansicht,
die die doppelte äußere Hülse aus
den 7C und 7D zeigt, wobei Distraktoren
und Doppelkappe aus 7E gesetzt
sind.
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8 ist eine Seitenansicht
der äußeren Hülse aus 7A, die an dem langen Distraktor
zentriert ist und an der vorderen Seite der Halswirbelsäule vollständig gesetzt
ist.
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9 ist eine perspektivische
Ansicht des Distraktor-Abziehers.
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10 ist eine weg geschnittene
teilweise Seitenansicht des proximalen Abziehers, der in den Extraktionsring
des langen Distraktors über
dem Ende der äußeren Hülse eingreift.
-
10A ist eine Seitenansicht
des Abziehers, der mit dem langen Distraktor gerade vor dessen Extraktion
gekuppelt ist.
-
10B ist eine hintere Ansicht
der proximalen äußeren Hülse und
eines kurzen Distraktors an der Stelle bezüglich der Wirbel, Bandscheibe
und Nerven.
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11A ist eine Seitenschnittansicht
des Bohrers und der inneren Hülse
innerhalb der äußeren Hülse und
des Bohrens durch den Zwischenwirbelraum hindurch und Schneidens
teilweise zylindrischer Bögen
aus den aneinandergrenzenden Wirbeln.
-
11B ist eine Seitenschnittansicht
der Vorbereitung des Zwischenwirbelraumes durch das alternative „Trephine
Verfahren", die
den Distraktor, die Trephine, die innere Hülse und die äußere Hülse an der
Stelle zeigt.
-
11C ist eine Seitenschnittansicht
wie in 11A, die jedoch
die Verwendung einer alternativen Bohrergestaltung zeigt, wobei
der erweiterte proximale Abschnitt sowohl ablenkend als auch selbstzentrierend
ist.
-
11D ist eine Seitenansicht
eines Instruments zum Entfernen von Knochenbögen aus Wirbeln, dem Bahren
folgend.
-
12 ist eine perspektivische
Ansicht des chirurgischen Gewindebohrers.
-
13 ist eine Seitenansicht
der äußeren Hülse und
des chirurgischen Gewindebohrers, der in den Zwischenraum vollständig eingeschraubt
ist.
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14A ist eine Seitenansicht
der Trephine zur Knochenentnahme und des Motoradapters.
-
14B ist eine perspektivische
Ansicht der Implantatknochenladevorrichtung.
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14C ist eine perspektivische
Ansicht des Korkenzieherinstruments zum Freilegen und Herausziehen
des Knochens.
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15 ist eine teilweise perspektivische
Ansicht der Knochenladevorrichtung beim Betrieb.
-
16 ist eine perspektivische
Ansicht des Implantattreibers im Begriff, in das Wirbelimplantat einzugreifen.
-
17 ist eine Seitenansicht
des Wirbelimplantats, das mittels der Treibervorrichtung an der Stelle
innerhalb der äußeren Hülse vollständig in
den Zwischenwirbelraum gesetzt ist.
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18 ist eine Seitenansicht
der Lendenwirbelsäule,
die das Endergebnis der Vorrichtungsimplantation über die
hintere Strecke zeigt.
-
AUSFÜHRLICHE
BESCHREIBUNG DER ZEICHNUNGEN UND AUSFÜHRLICHE BESCHREIBUNG DES EINSETZUNGSVERFAHRENS
-
Die
folgende Diskussion wird hinsichtlich der Anwendung in der Lendenwirbelsäule über den
hinteren Zugang sein. In deren einfachster Form weist das Verfahren
die folgenden Schritte auf. Der Patient wird an einem Wirbeloperationsrahmen
platziert, welcher die Distraktion und Ausrichtung des zu verschmelzenden
Bandscheibenraumes ermöglicht. Eine
beidseitige hintere Freilegung des Zwischenraumes mit oder ohne
teilweise Bandscheibenresektion wird dann durchgeführt. Unter
Verwendung eines Distraktors wird der Bandscheibenraum abgelenkt, und
eine hohle äußere Hülse wird über einen
der Distraktoren gepasst. Das Ende der äußeren Hülse hat Zähne für den Eingriff mit den zwei
aneinandergrenzenden Wirbeln. Die äußere Hülse wird in die Wirbel getrieben,
und der Distraktor wird dann entfernt. Eine hohle innere Hülse wird
dann in die äußere Hülse eingesetzt,
und ein gestoppter Bohrer wird verwendet, um die einander gegenüberliegenden
Wirbelflächen zu
bearbeiten. Der Bohrer und die innere Hülse werden als eine einzige
Einheit entfernt. Der Raum gewindegeschnitten, wenn es so erforderlich
ist. Das vorbereitete Wirbelimplantat wird dann über die äußere Hülse unter Verwendung einer
gestoppten Einsetzvorrichtung eingesetzt. Die Instrumente werden dann
entfernt und der Vorgang an der entgegen gesetzten Seite der Wirbelsäule wiederholt.
-
Ausführliche
Beschreibung der bevorzugten Ausführungsform
-
- Schritt 1a. Vor der Operation werden durchsichtige Implantatmuster,
die im Maßstab
passend eingestellt sind, auf AP, laterale und axiale Bilder des
zu verschmelzenden Zwischenraumes für den Zweck des Auswählens der
optimalen Implantatgröße und zum Bestimmen
der gewünschten
Distraktion gelegt.
- Schritt 1b. Der Patient wird vorzugsweise auf einem Wirbeloperationsrahmen
platziert, der zum Herbeiführen
sowohl der Distraktion als auch der Wirbelausrichtung geeignet ist.
- Schritt 2. Eine normale beidseitige (teilweise) Wirbelsäulenresektion
wird durchgeführt,
und irgendein hinteres Lippen der an den Zwischenraum grenzenden Wirbelkörper wird
entfernt. Alternativ muss kein Bandscheibenmaterial entfernt werden.
Der Zwischenraum wird mittels Durchführen beidseitig paarweise halbseitiger
Wirbelbogendurchtrennung und Resektion der inneren Seiten der Gelenkverbindungen
freigelegt, die an den Wirbelkanal grenzen, während die oberen und zwischen
Dornfortsätzen
liegenden Bänder
geschützt
werden.
- Schritt 3. Beginnend an der ersten Seite werden der Duralsack
und die kreuzende Nervenwurzel in dieser Ebene medial zurückgezogen,
und ein langer Distraktor wird dann eingesetzt und voll zu den hinteren Wirbelkörpern gestoßen, die
an diesen Zwischenraum grenzen. Lange Distraktoren mit Arbeitsenden mit
steigendem Durchmesser werden dann nacheinander eingesetzt, bis
die optimale Distraktion erreicht ist. Diese optimale Distraktion
stellt nicht nur die normale Höhe
des Zwischenraumes wieder her, sondern erreicht ferner einen Ausgleich,
wobei der Tendenz, dass der Raum zusammenfällt, Widerstand entgegen gesetzt
wird, welcher beim Wegdrängen
der Wirbelkörper
durch die kraftvollen weichen Gewebestrukturen um das Wirbelsegment
herum, umfassend sowohl das äußere Gehäuse der
Bandscheibe (Faserring), verschiedene Bänder, Kapselstrukturen, als auch
die Muskeln und andere weiche Gewebestrukturen, gleichmäßig abgefangen
wird. Diese ausgeglichene Distraktion schafft nicht nur räumliche
Wiederherstellung der Höhe
des Zwischenraumes, sondern beträchtliche
Stabilität,
da der Raum nun weiterer Distraktion oder Zusammenfallen widersteht.
In
der bevorzugten Ausführungsform,
wenn die gewünschte
Distraktion angelaufen ist, wird die Verwendung der stabil gestalteten
langen Distraktoren beendet, und ein zerlegbarer umwandelbarer Distraktor
wird mit taktiler und/oder Röntgenbestätigung der
idealen Distraktion platziert. Der umwandelbare Distraktor wird
dann derart zerlegt, dass der kurze Distraktorabschnitt an der Stelle
belassen wird, und der übermäßig niedrige
Profilkopfabschnitt wird angrenzend an den Kanalboden und sicher
weg von den neuralen Strukturen positioniert. Um sicherzustellen,
dass der kurze Distraktor an der Stelle bleibt, bis dessen Entfernung
gewünscht
wird, sind verschiedene Ausführungsformen
des kurzen Distraktors mit verschiedenen Graden an Widerstand gegen Verlagerung
verfügbar.
Augenmerk wird dann auf die entgegen gesetzte Seite der Wirbelsäule gerichtet.
- Schritt 4. An der entgegengesetzten Seite desselben Zwischenraumes
wird dann der lange Distraktor eingesetzt, der an dessen Arbeitsende
bereits an der Stelle den Durchmesser hat, der zu dem kurzen Distraktor
passt. Wenn dann jedoch infolge eines asymmetrischen Zusammenfalls
des Zwischenraumes bestimmt wird, dass eine größere Distraktion an der zweiten
Seite erforderlich ist, um die optimale Stabilität zu erreichen, würde dann
der passende kurze Distraktor an der zweiten Seite platziert werden.
Dann würde
der kurze Distraktor von der ersten Seite entfernt und durch einen
größeren langen
Distraktor ersetzt werden, um den Zwischenraum in Ausgleich zu bringen.
In
einer alternativen Ausführungsform
wird der gesamte Vorgang an der einen Seite der Wirbelsäule unter
Verwendung nur des langen Distraktors vor dem Wiederholen des Vorgangs
an der entgegen gesetzten Seite der Wirbelsäule durchgeführt. Während dieses
Verfahren entsprechend den übrigen
Schritten wie oben beschrieben durchgeführt werden kann, wird es bei
der Verwendung am besten unter Nutzung einer Trephine durchgeführt, welche
ermöglicht, dass
der lange Distraktor an der Stelle bleibt, wodurch die Zwischenraumdistraktion
ermöglicht
wird, die andererseits bei dem ersten Verfahren durch den kurzen
Distraktor vorgesehen ist. Dieses alternative Verfahren erfordert
dann die Verwendung einer Trephine über dem langen Distraktor an
Stelle einer Reibahle und wird daher das „Trephine Verfahren" genannt, welches
später
ausführlich
diskutiert wird.
- Schritt 5. Mit dem kurzen Distraktor an der Stelle an der ersten
Seite der Wirbelsäule
und dem zusammenpassenden langen Distraktor an der Stelle an der zweiten
Seite der Wirbelsäule,
und mit dem Duralsack und der kreuzenden Nervenwurzel, die sicher zurückgezogen
sind, wird die äußere Hülse über dem langen
Distraktor platziert und fest in dessen optimale Tiefe unter Verwendung
der Stoßkappe
und eines Hammers gestoßen.
Der lange Distraktor wird dann entfernt.
- Schritt 6. Eine innere Hülse
wird dann innerhalb der äußeren Hülse platziert,
und der Zwischenraum wird dann an dieser Seite durch Verwendung
eines Bohrers, Schaftfräsers,
einer Reibahle oder Trephine zum Bohren, Reiben oder Ausschneiden
sowohl des an jeder Seite zu entfernenden Knochens als auch irgendwelchen übrigen dazwischen
liegenden Bandscheibenmaterials bearbeitet. Unter Verwendung eines
besonders gestalteten Schaftfräs-Bohrers
werden diese und die innere Hülse
als eine Einheit entfernt, wobei der Knochen und die in diesem gewindegeschnittenen
Bandscheibengewebereste sicher aus dem Wirbelkanal weg getragen
werden.
- Schritt 7. Wenn erforderlich, wird dann ein Gewinde formender
Gewindebohrer mit Durchdringungsbegrenzungsmitteln zur Steuerung
der Einsetztiefe durch die äußere Hülse hindurch
eingesetzt.
- Schritt 8. Das vorbereitete Implantat wird dann unter Verwendung
der spezialisierten Treibereinheit eingesetzt. Es wird angemerkt,
dass das Implantat mit Substanzen, die mit der Knochenverschmelzung
verträglich
sind, beschichtet, aus diesen hergestellt und/oder mit diesen beladen
sein kann. Jedoch kann das Implantat mit Knochen fördernden
und herbeiführenden
Substanzen behandelt werden, wird jedoch mit Materialien beladen,
die für
die Beteiligung an einer Verschmelzung geeignet sind.
Während sowohl
natürliche
als auch künstliche
Substanzen umfasst sind, ist die bevorzugte Ausführungsform in dieser Hinsicht,
den eigenen Knochen des Patienten durch das folgende Verfahren zu
verwenden. Eine hohle Trephine wird verwendet, um einen Knochenkern
von der hinteren höheren
Seite des Beckenkamms benachbart zu dem Kreuzbeingelenk zu entnehmen.
Dieser Knochenkern ist in dessen Außendurchmesser etwas kleiner als der Innendurchmesser
des zu beladenden Wirbelimplantats, aber länger als das Wirbelimplantat.
Unter Verwendung eines Instruments, das für diesen Zweck gestaltet ist, wird
dann der Knochenkern von innerhalb der Trephine in die mittlere
Kammer des Implantats eingespritzt, was einen Überfluss des Knochenmaterials innerhalb
des Implantats bewirkt, so dass das Knochenmaterial dazu tendiert,
durch die Öffnungen
hindurch herauszudrücken,
die mit der Außenfläche des Implantats
verbunden sind.
- Schritt 9. Unter Verwendung des Treiberextraktorinstruments
wird das vorbereitete Implantat in den bearbeiteten Zwischenraum
eingeschraubt. Die Instrumentierung wird von dieser Seite der Wirbelsäule entfernt,
und Augenmerk wird dann auf die erste Seite der Wirbelsäule gerichtet.
Ein kleiner Retraktor wird verwendet, um den Duralsack und die kreuzende
Nervenwurzel medial zu bewegen und diese zu schützen und die direkte Sichtbarmachung
der zurückgehaltenen
kurzen Distraktoreinheit zu ermöglichen.
Ohne den kurzen Distraktor zu entfernen, wird dieser in dessen Schaftabschnitt
zerlegt, der im Wesentlichen selbst wieder zu einem langen Distraktor hergestellt
wird. Mit dem eingesetzten Implantat, das nun als der Distraktor
an der entgegen gesetzten Seite wirkt, wird der lange Distraktor
verwendet, um die äußere Hülse nach
unten zu führen,
wo sie angestoßen
wird, wie in Schritt 5 beschrieben ist.
-
Die
Schritte 6 & 7
werden dann wiederholt, was den Vorgang auf dieser Ebene vollendet.
Die Wunde wird dann gespült
und in der gewohnten Weise geschlossen.
-
Repräsentative Verwendung des bevorzugten
Verfahrens
-
Durch
präoperative
Musterung des vorderen, hinteren, seitlichen und axial dargestellten
MRI Scan des Patienten in Verbindung mit durchsichtigen Überlagerungen
der verschiedenartig großen
Implantate werden sowohl der(die) richtige Durchmesser und Länge des
Implantates als auch der richtige Wert der zum Wiederherstellen
des Zwischenraumes auf dessen prämorbide
Höhe benötigten Distraktion
genau bewertet. Der Patient wird dann genau positioniert und eine
beidseitige teilweise Bandscheibenresektion wird über paarweise
halbseitige Wirbelbogendurchtrennung durchgeführt.
-
Für den Zweck
dieses Beispiels wird angenommen, dass durch präoperative Bewertung bestimmt
wurde, dass das richtige Implantat einen Außendurchmesser von 18 mm haben
und 26 mm lang sein würde.
Ferner würde
die zur Wiederherstellung der Höhe
des Zwischenraumes notwendige Distraktion etwa 10 mm sein. Der Duralsack
und die kreuzende Nervenwurzel würden
dann medial zurückgezogen
und geschützt
werden, während
ein langer Distraktor mit einem Außendurchmesser an dem Zylinderabschnitt
entsprechend dem einzusetzenden Implantat, der 18 mm ist, und mit
einem Durchmesser an dem Arbeitsende von etwa 8 mm eingesetzt würde. Dies
wird dann etwas weniger als optimal durch direkte Beobachtung herausgefunden,
wobei dann ein umwandelbarer Distraktor mit einem Außendurchmesser
von 18 mm in dessen Zylinderabschnitt, jedoch mit einem Durchmesser
von 10 mm in dessen Arbeitsabschnitt eingesetzt werden würde. Die
direkte Beobachtung und/oder Röntgenstrahlung bestätigen dann
die ideale Distraktion, wobei dann der umwandelbare Distraktor zerlegt,
der Zylinder- und Kopfabschnitt entfernt, und der kurze Distraktorabschnitt
tief eingebettet und mit dessen angeflanschten Kopf flach gegen
den Kanalboden und tief in den neuralen Strukturen gelassen werden
würden. Es
wäre dann
sicher, zu ermöglichen,
dass der Duralsack und die Nervenwurzel in ihre normalen Positionen
zurückkehren,
welche äußerlich
an dem angeflanschten Abschnitt des kurzen Distraktors sein würden.
-
Augenmerk
würde dann
auf die entgegen gesetzte Seite gerichtet werden. Der Duralsack
und die Nervenwurzel würden
dann medial an dieser zweiten Seite zurückgezogen werden, und ein langer
Distraktor mit einem Zylinderabschnitt von 18 mm Durchmesser und
einem Arbeitsabschnitt von 10 mm würden dann in den Zwischenraum
eingesetzt werden und wenn nötig,
voll zu dem Knochen getrieben werden, wobei eine solche Verkeilung
irgendwelche Osteophyte implodiert, die nicht bereits beseitigt
sind, und sicherstellt, dass der Schulterabschnitt des Zylinders
flach gegen die hinteren Seiten der aneinandergrenzenden Körper zu
liegen kommt. Mit dem Duralsack und der Nervenwurzel, die noch sicherer
zurückgezogen
sind, würde
dann die äußere Hülse über dem
langen Distraktor platziert und unter Verwendung der Treiberkappe
und eines Hammers in die optimale Tiefe gesetzt werden.
-
In
dieser Ausführungsform
wird dann der lange Distraktor entfernt und die innere Hülse wird
in die äußere Hülse eingesetzt.
Da der Zweck der inneren Hülse
ist, den Bohrer abzustützen
und die gegenüber der
Größe des Bohrers
erhöhte
Größe des Implantats
zu ermöglichen,
wodurch es möglich
gemacht wird, dass die Einsetzung des Implantats durch die äußere Hülse hindurch
erfolgt, misst daher die innere Hülse 18 mm in deren Außendurchmesser,
und 16,6 mm in deren Innendurchmesser. Dies ermöglicht, diese in die Außenhülse einzupassen,
dessen Durchmesser 18,1 mm ist, und die Bohrerspitze aufzunehmen,
welche 16,5 mm im Durchmesser ist.
-
Dem
Bohrvorgang folgend, werden der Bohrer und die innere Hülse als
eine einzige Einheit mit den eingefangenen dazwischenliegenden Knorpel- und
Knochengeweberesten entfernt. Die Tiefe der Bohrerdurchdringung
ist durch die feststehende starre Säule der äußeren Hülse voreingestellt und begrenzt.
In diesem Beispiel wird der Raum auf eine Tiefe von 28 mm in Voraussicht
des Versenkens eines 26 mm langes Implantats von wenigstens 2 mm bearbeitet.
Wenn ein Gewindeschneider zu benutzen war, würde er zu dieser Zeit eingesetzt
werden und für
die kleineren und größeren Durchmesser
des einzusetzenden Implantats geeignet sein und bezüglich des
Bohrers für
dessen Eindringtiefe gesteuert werden. Das Wirbelimplantat würde dann
für die
Implantation durch Verwendung einer Trephine vorbereitet werden,
um einen Kern des hinteren Darmbeinknochens größer als 30 mm lang und etwa
14,5 mm im Durchmesser zu entnehmen.
-
Unter
Verwendung der Knochenladevorrichtung würde dieser Knochenkern in die
innere Kammer des Wirbelimplantats, welches dann überdeckt werden
würde,
kraftvoll eingespritzt werden. Mit dem Kappenende nach vorn würde dann
das voll beladene Implantat an dem Einsetztreiber unterhalb der äußeren Hülse angebracht
und an der Stelle verschraubt werden, wobei die Eindringtiefe von
dem Einsetzinstrument begrenzt wird. Der Einsetztreiber wird dann
von dem Implantat abgeschraubt und von der äußeren Hülse entfernt. Mit dem Duralsack
und der Nervenwurzel, die zurückgezogen
und geschützt sind,
würde dann
die äußere Hülse entfernt
werden. Dies würde
den Verschmelzungsvorgang an dieser Seite vollenden, und dann würde wie
beschrieben der Vorgang an der anderen (ersten) Seite desselben Zwischenraumes
wiederholt werden.
-
Alternative
Verfahren
-
Ein
alternatives und äußerst zweckmäßiges Verfahren
ist das „Trephine
Verfahren". Dessen
Vorteile umfassen, dass es in Verbindung mit der Vorrichtung der
vorliegenden Erfindung verwendet werden kann, was die Verwendung
eines hohlen, röhrenförmigen Schneidwerkzeuges,
eine Trephine genannt, für
die Verwendung des Bohrers in Schritt 5 der bevorzugten Ausführungsform
ersetzt. Zusätzlich kann
es verwendet werden, um den Bedarf für die Platzierung des kurzen
Distraktors zu vermeiden und zu ermöglichen, dass der Vorgang von
Anfang bis Ende an der einen Seite vor dem Beginnen des Vorgangs
an der entgegengesetzten Seite wirksam durchgeführt werden kann, und wobei
dennoch die Distraktion an der Stelle der Knochenentnahme erhalten
bleibt.
-
Das
folgende ist eine Beschreibung des „Trephine Verfahrens". Ist die Freilegung
des Zwischenraumes an wenigstens einer Seite abgeschlossen, werden
der Duralsack und die Nervenwurzel zurückgezogen. Ein langer Distraktor,
der sich von dem langen starr gestalteten Distraktor, der in dem
repräsentativen
Beispiel beschrieben ist, nur dadurch unterscheidet, dass der Zylinderabschnitt
von einem genauen geringeren Durchmesser als das Wirbelimplantat
ist. Wie bei dem repräsentativen
Beispiel hat die äußere Hülse einen
Innendurchmesser nur etwas größer als
das einzusetzende Implantat. Daher wird zu dieser Zeit eine erste
innere Hülse
in die äußere Hülse eingesetzt,
um die Differenz zwischen dem Außendurchmesser des langen Distraktors
und dem Innendurchmesser der äußeren Hülse aufzubauen.
Mit der äußeren Hülse und
der ersten inneren Hülse,
die somit zusammengebaut sind, werden sie über dem langen Distraktor platziert,
und die äußere Hülse wird unter
Verwendung der Verkeilungskappe optimal gesetzt. Die Kappe und die
erste innere Hülse
werden entfernt, jedoch werden der lange Distraktor und die äußere Hülse an der
Stelle gelassen.
-
Mit
dem langen Distraktor, der die optimale Distraktion beibehält, und
mit der äußeren Hülse, die die
Wirbel zusammenhält,
um irgendeiner Bewegung der Wirbel zu widerstehen, wird dann ein
hohles, röhrenförmiges Schneidwerkzeug,
bekannt als eine Trephine, über
dem langen Distraktor und dessen Zylinderabschnitt und innerhalb
der äußeren Hülse eingesetzt.
Die Trephine, welche in der geeigneten Tiefe abgestoppt wird, kann
dann verwendet werden, um gleichmäßige Knochenbögen aus
den einander gegenüberliegenden
Wirbelendplatten zu schneiden.
-
Alternativ
kann eine zweite innere Hülse
in der äußeren Hülse vor
dem Platzieren der Trephine über
dem langen Distraktor und in dieser zweiten Hülse platziert werden. Diese
zweite innere Hülse würde noch
größer in deren
Innendurchmesser sein als der lange Distraktor und noch kleiner
in deren Außendurchmesser
sein als der Innendurchmesser der äußeren Hülse. Während sie erhöhte Stabilität mit der
Trephine schaffen würde,
müssten
dann Vorkehrungen in der Weise von großen Nuten getroffen werden,
die längs
oder schräg
entlang der Außenfläche des
Distraktors zu dessen Zylinderabschnitt verlaufen, um die Knochen-
und Knorpelgewebereste unterzubringen, die während des Schneidvorgangs erzeugt
werden.
-
Der
Verwendung der Trephine mit der geeigneten Tiefe durch eines dieser
Verfahren folgend, werden die Trephine, der lange Distraktor und
die zweite innere Hülse
bei der Benutzung alle entfernt. Da die Trephine zwei Knochenbögen schneidet,
diese jedoch nicht ausreibt, wird dann ein geschaftetes Instrument
mit einem senkrechten Schneidabschnitt an dessen Arbeitsende parallel
zu dem Bandscheibenraum eingesetzt und dann durch einen Bewegungsbogen
hindurch gedreht, welcher die Basen der zwei längsgeschnittenen Bögen schneidet,
wodurch sie zum Entfernen durch die äußere Hülse hindurch freigegeben wird.
Der Raum kann dann gewindegeschnitten werden, wenn es erforderlich
ist, und das Implantat wird gemäß dem bevorzugten
Verfahren eingesetzt. Wie bereits erwähnt, kann das „Trephine
Verfahren" mit oder
ohne die Verwendung des kurzen Distraktors an der entgegengesetzten
Seite benutzt werden.
-
Anwendungen
des Verfahrens in anderen Bereichen der Wirbelsäule
-
Das
folgende Verfahren ist die bevorzugte Ausführungsform zum Durchführen vorderer
Zwischenkörperverschmelzung
in der Brust- und Lendenwirbelsäule.
Es ist auch in der Halswirbelsäule geeignet,
wenn die Breite der Wirbelsäule
vorn ausreichend ist, so dass es möglich ist, zwei Implantate nebeneinander
und derart zu platzieren, dass jedes wenigstens mehrere Millimeter
in die Substanz der einander gegenüberliegenden Wirbel und auf
die Länge
der Implantate eindringt.
-
Der
zu verschmelzende Zwischenraum wird entsprechend freigelegt und
die weichen Gewebe und lebenswichtigen Strukturen an jeder Seite
werden zurückgezogen
und geschützt.
Die Sichtbarmachung der breiten Weite des Zwischenraumes vorn wird
durch das Fehlen der neurologischen Strukturen in Bezug auf diese
Seite der Wirbelsäule
möglich
gemacht. Die Mittellinie der vorderen Seite des Zwischenraumes wird
vermerkt und markiert. Die Bandscheibe wird unter Verwendung zuerst
eines Messers und dann von Schabern und Knochenschneidern wie benötigt entfernt.
Alternativ kann die Bandscheibe intakt gelassen werden, um während der Bohrstufe
des Vorgangs entfernt zu werden. Jedoch werden gemäß der bevorzugten
Ausführungsform des
Vorgangs, der die große
Masse des Kerns und den größeren Abschnitt
des vorderen Ringes entfernt hat, lange Distraktoren mit zunehmend
steigenden Durchmessern an ihren Arbeitsenden in den Zwischenraum
an einem Punkt mittig zwischen der mittleren Markierungslinie und
der seitlichen Erstreckung der vorderen Seite der Wirbelsäule, wie
sichtbar gemacht, eingesetzt.
-
Die
doppelte äußere Hülse mit
deren gemeinsamer Fußplatte
und Rückhaltezacken
wird dann über
entweder einem einzeln platzierten langen Distraktor und dann den
platzierten zweiten Distraktor eingesetzt oder wird über beiden
Distraktoren platziert, wenn sie bereits platziert sind. Die doppelte äußere Hülse wird
dann fest gegen die vordere Seite der Wirbelsäule gesetzt. Irgendwelche Sporen,
welche mit dem bündigen
Setzen der Fußplatte
an der vorderen Seite der Wirbelsäule in Konflikt gelangen, sollten
vor dem Einsetzen der langen Distraktoren entfernt werden. Sobald
die äußere Hülse optimal
gesetzt wurde, wird einer der langen Distraktoren entfernt, und
an deren Stelle wird eine innere Hülse und Bohrerspitze eingesetzt.
Die Bohrerspitze hat als deren Außendurchmesser den kleinen
Durchmesser des einzusetzenden Implantats. Die innere Hülse ist in
der Dicke im Wesentlichen gleich der Differenz zwischen dem kleinen
und großen
Durchmesser des Gewindeimplantats.
-
Ein
gestoppter Bohrer wird dann verwendet, um die einander gegenüberliegenden
Wirbelflächen zu
bearbeiten und irgendwelches übriges
dazwischenliegendes Bandscheibenmaterial zu entfernen. Wenn erforderlich,
kann ein gestoppter Gewindebohrer durch die äußere Hülse hindurch und in den Zwischenraum
eingesetzt werden, um eine Gewindeform zu bilden. Das genau vorbereitete
Implantat wird dann an dem Einsetztreiber befestigt und durch die äußere Hülse hindurch
nach unten in den Zwischenraum geführt und eingesetzt, bis dessen
Eindringtiefe durch den Anschlag an dem Einsetztreiber begrenzt wird.
Mit dem Implantat selbst nun in einer Position, um als ein Distraktor
zu wirken, wird dann der lange Distraktor von der entgegengesetzten
Seite entfernt und der Vorgang wird wiederholt. Wenn beide Implantate
fest an der Stelle sind, kann dann die äußere Hülse entfernt werden. Der Wert
des Versenkens des Implantats kann dann unter direkter Einsicht
eingestellt werden.
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Ausführliche
Beschreibung der bevorzugten Ausführungsform
-
Verfahren
und Instrumentierung
-
In
der bevorzugten Ausführungsform
wird die Bandscheibe (D) zwischen aneinandergrenzenden Wirbeln (V) über beidseitige
paarweise halbseitige Wirbelbogendurchtrennung der aneinandergrenzenden
Wirbel zugänglich
gemacht. In der bevorzugten Ausführungsform
werden das supraspinale Band, das interspinale Band, der Dornfortsatz,
Abschnitte der Wirbelbogenplatte und die meisten der Gelenkverbindungen
geschützt.
Jedoch können,
wobei es weniger erwünscht
ist, diese Strukturen entfernt werden.
-
In
dem bevorzugten Verfahren wird dann eine beidseitige teilweise nukleare
Bandscheibenresektion durch beidseitige Öffnungen hindurch vorgenommen,
die durch die hintere Seite des Faserringes hindurch gebildet werden.
Als weniger wünschenswert
betrachtet kann die Bandscheibenentfernung verzögert und gleichzeitig mit der
Wirbelknochenresektion während
des Bohrvorgangs durchgeführt werden.
Beginnend an der ersten Seite wird ein duraler Nervenwurzelretraktor
derart platziert, dass der Duralsack und die untere Nervenwurzel
medial zurückgezogen
werden, was ein Freilegen an der einen Seite eines Abschnitts von
zwei aneinandergrenzenden Wirbelkörpern und der dazwischenliegenden Bandscheibe
hinten ermöglicht.
-
Nun
mit Bezug auf 1 wird
vorzugsweise nach dem Entfernen einiger Abschnitte von nuklearem
Bandscheibenmaterial ein langer Distraktor 100 unter direkter
Einsicht in den Zwischenwirbelraum eingesetzt. Der Bandscheibendurchdringungsabschnitt 102 ist
im Wesentlichen zylindrisch mit einem kugelförmigen vorderen Ende 103 und
einem Schulterabschnitt 104, wobei sich der Durchdringungsabschnitt 102 von
dem Zylinder 106 erstreckt. Der Durchdringungsabschnitt 102 drängt die
Wirbelkörper
voneinander weg, was die Einführung
der Instrumente erleichtert. Lange Distraktoren mit Durchdringungsabschnitten 102 mit
nacheinander ansteigendem Durchmesser werden dann eingeführt. Wenn der
optimale Durchmesser des Durchdringungsabschnitts 102 erreicht
ist, werden die Wirbelkörper
an jeder Seite in volle Deckungsgleichheit gebracht und werden daher
parallel, nicht nur zu dem Durchdringungsabschnitt 102,
sondern zueinander. Zu diesem Zeitpunkt werden irgendwelche übrigen Auswüchse von
Knochen der hinteren Wirbelkörper
benachbart zu der hinteren Bandscheibe, welche nicht bereits entfernt
wurden, bündig
zu dem Wirbelkörper
durch die erzwungene Verkeilung abgeflacht, wie durch Schlagen an
eine flache Fläche 109 einer
Krone 110 mit einem Hammer, was die Schulter 104 gegen
die gelippten Abschnitte der Wirbel V treibt. Wegen der erzwungenen
Gegenüberstellung
der Wirbelendplatten zu dem Abschnitt 102 mit optimaler
Distraktion wird dann eine Einheit 100 absolut senkrecht
zu der Ebene der hinteren Körper
und absolut parallel zu den Wirbelendplatten zu liegen kommen, was
eine optimale Ausrichtung für
den durchzuführenden
Vorgang ermöglicht.
-
Der
Durchdringungsabschnitt 102 ist in verschiedenen Durchmessern
verfügbar,
jedoch sind alle von einer konstanten Länge, welche geringer als die
bekannte Tiefe des Zwischenraumes ist. Dieser schützt vereint
mit der Umfangsschulter 104, welche zu groß ist, um
in den Zwischenraum zu passen, gegen die Gefahr von übermäßiger Durchdringung.
Der Zylinder 106 ist von demselben Durchmesser wie der Außendurchmesser
der zu implantierenden Vorrichtung. Ein ausgesparter Abschnitt 108 unter
der Krone 110 ermöglicht
dem langen Distraktor 100, mittels einer in 9 gezeigten Extraktoreinheit
in Eingriff zu gelangen.
-
In
der bevorzugten Ausführungsform
wird ein umwandelbarer langer Distraktor 113 an der ersten Seite
der Wirbelsäule
verwendet. Wie in 2 gezeigt,
weist der umwandelbare lange Distraktor 113 einen Zylinderabschnitt 152 auf,
der von dem kurzen Distraktorabschnitt 120 trennbar ist.
Während
die anfängliche
Distraktion mit einem starren langen Distraktor durchgeführt werden
kann, wenn die optimale Distraktion näher rückt, wird der geeignete umwandelbare
lange Distraktor verwendet. Der umwandelbare lange Distraktor 113 besteht
aus einem kurzen Distraktorabschnitt 120 und einem Zylinder 152 mit einem
rechtwinkligen Vorsprung 134 an dem einen Ende. Der kurze
Distraktor 120 weist einen Kopf 128 mit vergrößertem Durchmesser,
einen rechteckigen Schlitz 118 und eine Innengewindeöffnung 114 auf. Der
Zylinder 152 ist hohl und weist einen Innenschaft 111 auf,
der an dem einen Ende in einer hexagonalen Krone 115 mit
großem
Durchmesser und einem Abschnitt 112 mit reduziertem Durchmesser
endet. Die Krone weist einen Rastabschnitt 117 in deren
flachen Oberfläche
auf. Das andere Ende des Schaftes 111 weist ein kleines
Gewindeteil 116 auf, das einer Gewindeöffnung 114 zugeordnet
ist. Der Schaft 111 wird durch einen Feststellbolzen 119,
der durch die Wand des Zylinders 152 in einer geeigneten
Weise hindurchtritt, am Entfernen aus dem Zylinder 152 gehindert.
Der kurze Distraktorabschnitt 120 ist über das Zusammenpassen des
rechteckigen Schlitzes 118 und des passenden Gegenstücks 134 an
dem Zylinderabschnitt 152 lösbar angebracht. Die Passung wird
durch Verwendung eines Knopfes 136 zusammengehalten, um
die Krone 110 anzutreiben, die mit dem inneren Schaft 111 verbunden
ist, der eine mit Gewinde versehene Arbeitsendschraube 116 aufweist,
die in die Öffnung 118 des
kurzen Distraktorabschnitts 120 geschraubt ist.
-
Die
Kappe 136 weist einen offenen Sockel 138 zum Eingriff
um die Krone 115 herum auf und greift in den hexagonalen
Abschnitt 112 mit reduziertem Durchmesser ein, um die Drehung
des Schaftes 111 und des Gegengewindeteils 116 zu
ermöglichen. Eine
Rastkugel 150 an der Innseite des Sockels 138 greift
in die Raste 117 in der Krone 115 ein, was diese zusammenhält.
-
Der
kurze Distraktorabschnitt 120 aus den 2, 3 und 3A–3F ist
gestaltet, um eine hohe Stabilität
bei temporärer
Anordnung zu schaffen, um einem unbeabsichtigten Wegrücken zu
widerstehen, während
der Chirurg an der zweiten Seite arbeitet. Zu diesem Zweck weist
die Ausführungsform
des kurzen Distraktors 120, der in den 3 und 3A gezeigt
ist, ein Paar scharfe Rippen 126 zum Einbetten in die gegenüberliegenden
Wirbelkörper
und nach vorn gerichtete Rastungen auf, die weiter der Rückwärtsbewegung
widerstehen.
-
Die 3B und 3C sind eine Seiten- und Draufsicht des
Distraktorabschnitts, so dass der Distraktorabschnitt, der zwischen
den Wirbeln anzuordnen ist, im Wesentlichen zylindrisch ist, aber
mit am Umfang nach vorn gerichteten Rastungen 124.
-
Eine
weitere alternative Ausführungsform
ist in den 3D und 3E gezeigt. Dies ist eine
rechteckigere Gestaltung mit nach vorn gerichteten Rastungen ohne
die scharfen Zacken 126 aus 3. 3F ist eine Seitenansicht
eines weiteren kurzen Distraktors 120, der mit einer Rändelung
gezeigt ist, um den Eingriff mit der Knochenfläche zu verbessern, um der Einheit
Stabilität
hinzuzufügen
und einer Verlagerung zu widerstehen. Zu diesem Zweck ist es offensichtlich,
dass die Arbeitsenden sowohl des langen als auch des kurzen Distraktors
eine Vielzahl von Konfigurationen haben können, die mit deren Zweck übereinstimmen,
und dass sowohl Oberflächenunregelmäßigkeiten
als auch die Form der Enden selbst mit oder ohne Zacken 126 verwendet
werden können,
um den kurzen Distraktor 120 widerstandsfähiger gegen
Wegrücken
zu machen.
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Sobald
die ideale Distraktion an der ersten Seite der Wirbelsäule erreicht
wurde, wird der umwandelbare Distraktor losgelöst, wodurch der kurze Distraktor 120 mit
dessen gerundeten äußeren Enden 128 an
der Stelle sicher an dem Kanalboden und tief an dem Duralsack und
der Nervenwurzel gelassen wird.
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Wie
in 4 gezeigt, bewegt
sich dann der Chirurg zu der anderen Seite der Wirbelsäule in derselben
Ebene der Bandscheibe (D) und zieht den Duralsack und die Nervenwurzel
medial zurück,
wodurch die Bandscheibe an dieser Seite freigelegt wird. Lange Distraktoren 100 werden
dann nacheinander in den Bandscheibenraum eingesetzt, bis der Durchmesser
des Distraktors an der zweiten Seite wenigstens so groß wie jener
an der ersten Seite ist. Wenn wegen etwas Asymmetrie des Zwischenraumes
ein Distraktor mit größerem Durchmesser
an der zweiten Seite erforderlich ist, um die ideale Distraktion
im Vergleich zu der ersten Seite zu erreichen, dann wird die zweite
Seite mit einem kurzen Distraktor des größeren Durchmessers in Eingriff
gebracht, und der Chirurg würde
dann zu der ersten Seite zurückkehren.
Bei diesem Ereignis würde
dann der kurze Distraktor der ersten Seite entfernt werden, und der
lange Distraktor 100 entsprechend dem erhöhten Durchmesser
des bereits platzierten kurzen Distraktors 120 würde dann
eingesetzt werden. In jedem Falle wird die Operation durch Arbeiten
an der einen Seite fortgeführt,
wo der lange Distraktor an der Stelle ist. In dieser Hinsicht wird
angemerkt, dass es durch die Verwendung einer solchen Vorrichtung,
wie des Michelson Wirbelsäulenoperationsrahmens, möglich sein
kann, ein angemessene Distraktion präoperativ zu erreichen, so dass
der Chirurg entweder von der Benutzung eines Distraktors abgeneigt
ist oder einfach den richtigen langen Distraktor an der ersten Seite
platziert und dann mit der chirurgischen Operation an dieser Seite
vor dem Bewegen zu der gegenüberliegenden
Seite fortfährt.
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Der
lange Distraktor dient nun als eine Zentriersäule und eine Ausrichtungsstange
für die
hohle äußere Hülse 140,
die in 5 gezeigt ist,
welche über
dem langen Distraktor 100 eingepasst ist, der durch Phantomlinien 101 in 5 gezeigt ist. Die äußere Hülse 140 ist
aus Metall und hat ein scharf gezahntes vorderes Ende 142,
das zum Eindringen in die zwei aneinandergrenzenden Wirbel (V) und
deren Festhalten geeignet ist. Die scharfen Umfangszähne 142 unterbrechen
flache, ebene Bereiche 152, welche dazu dienen, dem weiteren
Einsetzen der scharfen Zähne
in die Wirbelkörper
zu widerstehen. Das gezahnte vordere Ende 142 der äußeren Hülse 140 ist
eine Weiterführung
des röhrenförmigen Schaftes 144,
welcher seinerseits mit einem am Umfang vergrößerten, röhrenförmigen hinteren Ende 146 verbunden
ist, das eine gerändelte äußere Fläche 148 zur
leichteren Handhabung aufweist. Eine alternative Ausführungsform
einer äußeren Hülse bezieht
eine dehnbare Schlüsselloch-Schlitz-Konfiguration 154 an
jeder Seite des Schaftes 144 entlang der Mittelebene des
Zwischenraumes und parallel zu dieser ein, so dass das Ende 142 dem
Zusammenfall der Wirbel (V) an jeder Seite der Bandscheibe (D) widersteht,
aber dennoch deren weitere Distraktion in dem Falle ermöglichen
kann, dass der einzige Durchmesser oder der Wurzeldurchmesser des
Implantats größer als
das gebohrte Loch ist.
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Eine
Treiberkappe 160 in der Form einer Verkeilungskappe hat
an deren entferntem Ende eine flache, hinten geschlossene Oberfläche 162 und
an deren anderem Ende eine breite kreisförmige Öffnung. Die Treiberkappe 160 passt über die äußere Hülse 140 und
den langen Distraktor 100. Wenn die Treiberkappe 160 gesetzt
wird, greift die Innenfläche 170 am
Umfang in den Abschnitt 146 der äußeren Hülse ein, bis das hintere Ende 172 mit
der inneren Schulter 164 in Eingriff steht. Wenn Hammerschläge auf die
Oberfläche 162 ausgeübt werden,
wird diese Kraft über
die innere Schulter 164 auf die äußere Hülse 140 über deren
entferntes Ende 172 übertragen, wodurch
die Zähne 142 in
die Wirbelkörper
benachbart zu dem Bandscheibenraum D und auf die Tiefe der Zähne 142 mit
den flachen Abschnitten 152 gesetzt werden. Wenn die äußere Hülse 140 nach
vorn gerückt
wird, wird ermöglicht,
dass der Kronenabschnitt 110 des langen Distraktors in
der Treiberkappe 160 ungehindert vorsteht, bis dieser die
flache Innenfläche 168 kontaktiert.
Sobald die Krone 110 mit der flachen Innenfläche 168 in
Kontakt gelangt, werden dann weitere Schläge des Hammers die äußere Hülse nicht
vorrücken,
wobei jeder weiteren Bewegung durch den flachen Schulterabschnitt 104 des langen
Distraktors, der an den harten Flächen der hinteren Wirbelkörper anliegt,
Widerstand entgegengesetzt wird. In dieser Weise wird die äußere Hülse 140 sicher
und gewiss mit deren optimalen Tiefe eingesetzt und sichert die
zwei gegenüberliegenden Wirbel
fest, wie in 6 gezeigt
ist.
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Die
Kappe 160 wird dann entfernt und der Distraktor-Abzieher 200 aus 9 wird verwendet, um den
langen Distraktor 100 unter Belassen der äußeren Hülse 140 an
der Stelle von der Wirbelsäule
zu entfernen. Der Distraktor-Abzieher 200 weist
einen vorderen Abschnitt 202, einen mittleren Abschnitt 204 und
einen hinteren Handhabungsabschnitt 206 auf. An dem vorderen
Abschnitt 202 des Distraktor-Abziehers 200 ist
ein Sockel 208 mit dem einen Ende des Schaftes 210 verbunden,
welcher an dessen entferntem Ende mit dem hinteren Handhabungsabschnitt 206 verbunden
ist. Der Sockel 208 weist in sich eine Kammer 212 auf,
die an deren vorderem Ende offen ist und an der Innenseite deren Seiten
einen Trichter bildet. Die Kammer 212 ist derart aufgebaut,
dass der Kopf des Distraktor-Abziehers 200 und
der teilweise Umfangsflansch 218 in die Umfangsaussparung 218 des
Distraktors 100 eingreifen. Der Eingang zu der Kammer 212 ist
leicht trichterförmig,
und die vorderen Ränder
des Flansches 218 sind leicht abgerundet, um den Eingriff
der Aussparung 108 und des Kopfes 110 des Distraktors 100 zu
erleichtern, was weiter dadurch erleichtert wird, dass die Treiberkappe 160 den
Abschnitt 108 des Distraktors 100 mit der hinteren
Fläche 172 der äußeren Hülse 140 genau
fluchten lässt.
Dies schafft eine große
flache Oberfläche 172,
um die Fläche 230 des
Sockels 208 genau zu führen
und den Abschnitt 212 um den Kopf 110 herum zu öffnen, während der Flansch 218 in
die Aussparung 108 eingreift. Die federbelastete Rastkugel 228 greift
in die halbkugelförmige
Vertiefung 112 in der Krone 110 ein, die in 2 gezeigt ist. Diese federbelastete
Raste 228 in Eingriff mit dem komplementären Einschnitt 218 schützt gegen
die unbeabsichtigte Trennung des langen Distraktors von dem Abzieher 200,
nachdem der Distraktor von innerhalb der äußeren Hülse 140 entfernt wurde,
und vor dessen Entfernung von der Wunde. Sobald sie aus dem Körper sind,
werden die beiden Instrumente leicht durch Freigeben des Kronenabschnitts 110 von
der Kammer 212 mittels einer manuellen Kraft getrennt,
die senkrecht zu deren relativen Längsachse in dieser Lage ausgeübt wird.
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Ein
zylindrisches und frei bewegliches Gewicht 216 ist um den
Schaft 210 herum zwischen dem vorderen Abschnitt 202 und
dem hinteren Handhabungsabschnitt 206 angepasst. Ein sanftes,
aber wiederholtes Verschieben des Gewichtes 216 entlang
des Schaftes 210 und Antreiben nach hinten gegen die flache
Oberfläche 228 überträgt einen
Vektor nach hinten zu dem proximalen Ende 202 und dadurch
zu dem langen Distraktor 100, mit welchem dieses in Eingriff
steht.
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Paarweise
sich erstreckende Handgriffe 224 und 226 ermöglichen
dem Chirurgen, einer übermäßigen Bewegung
nach hinten zu widerstehen, wenn das Instrument benutzt wird, um
den langen Distraktor 100 freizulassen. Die paarweisen
Handgriffe 224 und 226 sind auch dadurch zweckmäßig, dass
sie eine Drehrichtung des Abschnitts 208 über den Schaft 210 ermöglichen.
Dies ermöglicht
dem Chirurgen, die Ausrichtung der Öffnung der Kammer 212 zu dem
Kopf 110 des Distraktors 100 drehbar zu steuern und
zu manipulieren, um deren Anwendung zu erleichtern.
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Der
Distraktor-Abzieher 200 ist eine bedeutende Verbesserung
gegenüber
den Alternativen des Schlagens eines Austreibinstrumentes mit einem
unabhängigen
Hammer über
der freigelegten Operationswunde oder des manuellen Herausziehens
des Distraktors durch kraftvolles Ziehen. Die Verwendung eines freien
Hammers über
der offenen Wunde ist gefährlich,
da die neuralen Strukturen beim Zurückschwingen beeinflusst werden
können,
was durch die Wirkungen der Schwerkraft an dem Hammerkopf sogar
wahrscheinlicher ist. Das manuelle Herausziehen durch Ziehen ist
wegen des erheblichen störenden Eingriffs
des Abschnitts 102 in der Wirbelsäule gefährlich, so dass eine beträchtliche
Kraft erforderlich sein würde,
um den Distraktor 100 zu entfernen, und wenn die Kraft
nicht koxial wäre,
dann könnte
die äußere Hülse verlagert
oder fehlausgerichtet werden. Ferner würde, sobald der flache Abschnitt 102 von dem
Zwischenraum befreit wäre,
der gesamte Widerstand beim Zurückziehen
verloren gehen, und in Anbetracht der beträchtlichen Kraft, die zu dessen
Freigabe notwendig ist, könnte
der Distraktor 100 leicht zum Projektil werden, das den
Patienten und/oder den Chirurgen verletzen könnte.
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Sobald
der lange Distraktor 100 vollständig aus der äußeren Hülse 140 entfernt
wurde, behält das
gezahnte Ende 142 der äußeren Hülse 140,
das in Verbindung mit dem kurzen Distraktor 120 an der entgegengesetzten
Seite arbeitet, fest die relative Position der aneinandergrenzenden
Wirbel V. Ferner, da sich der Rest des Vorgangs an dieser Seite
der Wirbelsäule
vollständig
durch die schützende äußere Hülse 140 hindurch
ereignet, und da die Nerven und der Duralsack außerhalb dieser äußeren Hülse und oberflächlich an
dem gezahnten Ende 142 der äußeren Hülse 140 sind, welche
in den aneinandergrenzenden Wirbeln V fest eingebettet ist, dient
die äußere Hülse 140 dazu,
die Sicherheit dieser empfindlichen neuralen Strukturen sicherzustellen.
Ferner, da die äußere Hülse 140 von
einer feststehenden Länge und
Festigkeit ist, kann deren flache hintere Fläche 172 als ein Anschlag
zu dem Vorrücken
aller Instrumente verwendet werden, die durch die äußere Hülse 140 hindurch
platziert sind, wodurch diese gegen unbeabsichtigtes übermäßiges Eindringen
geschützt werden.
Ferner stellt die äußere Hülse 140 sicher, dass
der weitere durchzuführende
Vorgang koaxial zu dem Bandscheibenraum D vorgenommen wird und ferner
symmetrisch bezüglich
jeder der gegenüberliegenden
Wirbelflächen
ist.
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10B ist eine hintere Ansicht
der Wirbelsäule
in dieser Stufe der Operation, die einen kurzen Distraktor 120 an
der Stelle an der einen Seite der Wirbelsäule und den Bodenabschnitt
der äußeren Hülse 140 an
der Stelle an der gegenüberliegenden Seite
der Wirbelsäule
zeigt.
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Mit
Bezug auf 11A wird eine
innere Hülse 242 von
hinten innerhalb der äußeren Hülse 140 eingesetzt.
Diese innere Hülse
hat einen Bundabschnitt 244 von einer bekannten Dicke,
welcher gegen die obere Randfläche 172 der äußeren Hülse 140 sitzt.
Der zylindrische Rohrabschnitt der inneren Hülse 242 passt sich
beim vollständigen
Sitz an die hintere Seite der Wirbelkörper innerhalb der äußeren Hülse an.
Ein Bohrer 240 mit einer bekannten ausgewählten Länge wird
dann durch die hintere Öffnung der
inneren Hülse 242 hindurch
eingeführt
und zum Ausreiben der Knochenbögen
verwendet, mit welchen er von sowohl den gegenüberliegenden Wirbelendplatten
als auch irgendeinem Bandscheibenmaterial innerhalb dessen Pfades
nach unten zu dessen vorbestimmten und begrenzten Tiefe in Eingriff gelangt.
Der Bohrer 240 hat einen engen Eingriffsabschnitt 246,
welcher ihm ermöglicht,
mit einem Bohrermechanismus fixiert zu werden, welcher entweder eine
manuelle oder eine angetriebene Einheit sein kann. Ein Umfangsbund 248 von
einem erhöhten Durchmesser
dient dazu, die Eindringtiefe des Bohrers 240 zu begrenzen,
und kann fixiert oder verriegelbar eingestellt werden.
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Hier
nicht gezeigt, jedoch für
jemand in der Technik Erfahrenen wohl bekannt, sind verschiedene Mechanismen,
um solche Instrumente, wie Bohrer, verriegelbar einzustellen. Solche
Mechanismen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf die Verwendung von
Klemmhülsen,
Schraubspindeln mit Gegenmuttern, und Flanschen, die in Nuten eingreifen, die
darin entweder mittels einer über
die Flansche geschobenen Kappe gedrückt oder nach unten auf diese
geschraubt werden.
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In
der bevorzugten Ausführungsform
ist der vordere Schneidrand 252 des Bohrers 240 eine
derartige Modifikation einer großen genuteten Bohrergestaltung,
dass das Ende einem Schneidwerkende ähnelt, welches irgendeine brauchbare
Anzahl von Schneidflächen
enthalten kann, jedoch vorzugsweise vier oder mehr, und solche Schneidflächen, die
relativ flach sind, so dass das Vorrücken des Instruments langsamer
auftritt. Der Außendurchmesser
des Bohrers 240 entspricht dem kleinen Durchmesser des
mit Gewinde versehenen Wirbelimplantats. Die innere Hülse 242 hat
einen Innendurchmesser, der etwas größer als diese Abmessung ist,
und deren Außendurchmesser
ist etwas kleiner als der Innendurchmesser der äußeren Hülse 140, welche denselben Außendurchmesser
wie der größere Durchmesser des
Gewindeimplantats hat.
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Der
Bohrschaft des Bohrers 240 weist einen oberen Abschnitt 243,
einen mittleren ausgesparten Abschnitt 256 von einem kleineren
Durchmesser, und einen unteren Schneidbohrabschnitt 250 auf. Der
obere Abschnitt 243 und der untere Abschnitt 256 des
Bohrers 240 haben denselben Außendurchmesser.
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Die
innere Hülse 242 dient
vielen Funktionen. Erstens schafft sie eine engere Bohrführung für den Bohrer 240 in dem
Falle, dass ein Loch mit kleinerem Durchmesser als dem des Innendurchmessers
der äußeren Hülse 240 gebohrt
werden soll. Zweitens, da sie nun den Bohrer führt, ermöglicht sie, dass die äußere Hülse 140 einen
Innendurchmesser hat, der groß genug
ist, um das mit Gewinde versehene Wirbelimplantat aufzunehmen, welches
im Durchmesser allerdings beträchtlich
größer als
der Bohrer 240 selbst ist.
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Wenn
eine größere äußere Hülse 140 bei Fehlen
der inneren Hülse 242 verwendet
würde, dann
könnte
sich der Bohrer 240 frei innerhalb der Grenzen dieses größeren Raumes
bewegen und würde
keine zuverlässigen
parallelen Schnitte machen, die gleiche Knochenabschnitte von den
aneinandergrenzenden Wirbeln V entfernen. Ferner muss die Knochenentfernung
nicht nur gleichmäßig sein, sondern
muss genau in drei Dimensionen ausgerichtet sein. Das heißt, der
Pfad des Bohrers 240 muss gleichmäßig innerhalb des Bandscheibenraumes zentriert,
parallel zu den Endplatten und parallel zu der Sagittalachse sein,
die den Zwischenraum teilt.
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Ein
weiterer Zweck der inneren Hülse 242 ist, dass
sie gleichzeitig mit dem Bohrer 240 entfernt werden kann,
wodurch die während
des Bohrvorgangs erzeugten Knorpel- und Knochengewebereste aufgefangen
werden, welche von den großen
Nuten 251 des Bohrerabschnitts 250 nach hinten
geführt werden,
wo sie um den ausgesparten Abschnitt 256 herum zwischen
dem ausgesparten Abschnitt 256 und der Innenwand der inneren
Hülse 242 gesammelt
werden und darin enthalten sind. Daher wird durch Entfernen des
Bohrers 240 in Verbindung mit der inneren Hülse 242 alles
der von dem Reibvorgang erzeugten Gewebereste sicher von dem Wirbelkanal
und dem Wundenbereich entfernt.
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Ferner
werden, wenn das Bandscheibengewebe in dem zu reibenden Bereich
gemäß dem bevorzugten
Verfahren vorher entfernt wurde, dann die eigenen Knochen des Patienten
von guter Qualität und
für die
Operation brauchbar zwischen der inneren Hülse 242 und dem Schaftabschnitt 256 enthalten
sein. Sobald es von der chirurgischen Wunde weg ist, kann dieses
Material zum Beladen des Wirbelimplantats verwendet oder tief in
den Zwischenraum platziert werden, um an der Verschmelzung beteiligt
zu sein.
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Das
Verfahren zum wirksamen Erzeugen des Operationsloches in der Wirbelsäule ist
variabel. Wie in 11C,
in einer alternativen Ausführungsform
gezeigt, hat ein Bohrerende 250 einen nach vorn vorstehenden
Nippel 260, welcher selbst an seiner Führungsrichtung kugelförmig ist,
um seinen Eintritt in den Bandscheibenraum zu erleichtern und die Wirbel
voneinander weg zu drängen.
Der Nippel 260 ist ablenkend, stabilisierend, da er einer
Tendenz der Wirbel widersteht, sich zusammen zu bewegen, ist selbst
zentrierend zu dem Bohrabschnitt 250 beim Arbeiten in Verbindung
mit den Hülsen 140 und 242, und
stellt die symmetrische Knochenresektion von den gegenüberliegenden
Wirbelflächen
im Wesentlichen sicher.
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Das
alternative „Trephine
Verfahren", auf
das früher
in dieser Anmeldung Bezug genommen wird, ist in 11B gezeigt. In dieser Alternative wird
ein langer Distraktor 100 an der Stelle belassen, nachdem
die äußere Hülse 140 gesetzt
ist. Der lange Distraktor 100 unterscheidet sich in diesem
Falle von dem langen Distraktor der bevorzugten Ausführungsform
dadurch, dass dessen Außendurchmesser
des Zylinders 106 von einem kleineren Durchmesser als in
der vorherigen Version ist. Dies ist notwendig geworden, da ungeachtet
des Verfahrens das zu formende Loch dem kleinen Durchmesser des
Wirbelimplantats entspricht. Die Trephine 270, ein hohes röhrenförmiges Teil
mit scharf schneidenden Zähnen 251 an
dessen proximalem Ende, hat eine Wanddicke, und da der Außendurchmesser
dieser Trephine 270 dem Wurzeldurchmesser des Implantats
entsprechen muss, muss dann die Wanddicke der Trephine 270 eine
entsprechende Reduzierung des Durchmessers des langen Distraktors 100 erlauben.
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Eine
weitere Modifikation des langen Distraktors 100 mit dem „Trephine
Verfahren" würde Längsnuten
(nicht gezeigt) entlang der Zylinderfläche 106 für den Zweck
des Übertragens
irgendwelcher während
des Schneidvorgangs erzeugten Gewebereste nach hinten verwenden.
Da das Schneidelement durch den langen Distraktor sowohl zentriert
als auch ausgerichtet wird, ist die Verwendung der inneren Hülse 242 nicht
zwingend, kann jedoch erst einmal wieder bei der Steuerung des Pfades
der Gewebereste nützlich
sein. Zu diesem Zweck werden kaum Gewebereste bei dem „Trephine
Verfahren" erzeugt,
da die Knochenbögen
nicht so viel ausgerieben und entfernt werden, wie sie einfach in
die Knochen geschnitten werden, wo diese Knochenbögen mit
ihren entfernten Enden verbunden gelassen werden. Daher, wenn das
Trephine Verfahren beendet und die Trephine 270 und die
innere Hülse 242 entfernt
wurden, bleibt es im Gegensatz dazu, wo das Loch ausgebohrt wird,
notwendig, sowohl die beiden Knochenbögen als auch irgendwelches
dazwischen liegendes Material zu entfernen. Dennoch wird dies sehr
leicht durch verschiedene Mittel durchgeführt, von denen eines in 11D dargestellt ist.
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Das
Instrument 272 besteht aus einem Schaft 276, der
mittig versetzt an einer unteren Fläche 273 eines Handgriffs 274 angebracht
ist. Der Schaft 276 endet in einem Schneidarm 278.
Das Instrument 272 wird durch die äußere Hülse 140 hindurch eingesetzt,
wo die untere Fläche 273 des Handgriffs 274 an
der Oberseite 172 der äußeren Hülse 140 anliegt,
wodurch die Bewegung des Instruments 272 nach unten gestoppt
wird und der senkrechte Schneidarm 278 des Instruments 272 genau platziert
wird, so dass, wenn der Handhabungsabschnitt 274 gedreht
wird, der Schneidarm 278 auch gedreht wird, der die Knochenbögen schneidet
und sie von ihren letzten Verbindungen befreit. Diese Knochenabschnitte
werden dann unter Verwendung dieses Instruments oder einer langen
Zange entfernt und dann innerhalb des Implantats platziert oder
anderweitig verwendet, um an der Verschmelzung teilzunehmen.
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Während in
der bevorzugten Ausführungsform
das Wirbelimplantat I im Wesentlichen selbst schneidend ist, wenn
der Knochen ungewöhnlich hart
ist, kann es wünschenswert
sein, das Gewindemuster in dem Zwischenraum vor dem Einsetzen des Implantats
I zu formen. Zu diesem Zweck hat, wie in 12 gezeigt ist, der Gewindebohrer 280 einen
Gewindeschneidabschnitt 282, der mittels eines Schaftes 286 mit
einem Handhabungsabschnitt 292 verbunden ist, welcher gestaltet
wurde, um einen mechanischen Nutzen bei der Drehung des Instruments für den Zweck
des Gewindeschneidens zu schaffen. Der untere Abschnitt des Handgriffs 290 hat
eine nach vorn gerichtete flache Oberfläche 288, die zu groß ist, um
durch die Öffnung
der äußeren Hülse 140 hindurch
zu passen, welche daher sicher die Eindringtiefe des Schneidelements 282 begrenzt.
Dieser Gewindebohrer 280 ist ferner durch ein abgestumpftes
Ende 294 sicher gemacht, welches mit den ungeschnittenen
Abschnitten des Wirbelknochens gerade vor dem Eingriff der Schulter 288 gegen
die Fläche 172 in
Eingriff gelangt. Dieses Merkmal ermöglicht dem Chirurgen, einen
weniger harten Widerstand zu erkennen, wenn die abgestumpfte Spitze 294 auf
den übrigen
ungeschnittenen Knochen für
das Bohrloch vor der plötzlichen
Erhöhung
des durch das Setzen der Schulter 288 gegen den oberen
Rand 172 bewirkten Widerstandes trifft, welcher erste Widerstand als
eine Warnung an den Chirurgen dient, den Gewindeschneidvorgang abzubrechen.
Daher hat der Chirurg sowohl visuelle (wenn sich die Schulter 288 dem
oberen Rand 172 nähert)
als auch fühlbare
Warnungen, um ein Überdrehen
der Gewindeform zu vermeiden. Das Gewindebohrerende 282 ist
hoch spezialisiert für
dessen besonderen Zweck. Von der spezialisierten abgestumpften Spitze 294 nach
hinten ist ein kegelstumpfförmiger
Bereich 298, welcher zu dem konstanten Durchmesser zwischen
den Schneidrippen 296 flankiert. Der Flankenabschnitt 298 drängt die
gegenüberliegenden
Wirbelkörper weg,
welcher Bewegung durch die äußere Hülse 140 Widerstand
entgegengesetzt wird, wodurch die scharfen vorderen Ränder der
Gewindeformen 296 zunehmend in die Wirbelkörper getrieben
werden. Die regelmäßig wiederkehrenden
Längsnuten 284, welche
die Gewindeformen unterbrechen und eine Anzahl von 1 bis 8, jedoch
vorzugsweise 4 sein können,
dienen zum Sammeln des Knochenmaterials, welches während des
Gewindeschneidvorgangs entfernt wird. In dieser Hinsicht ist die
Gewindeschneidform gestaltet, um den zu formenden Knochen zusammenzudrücken, anders
als durch diesen hindurch zu graben. Ferner, während sowohl der große als auch
der kleine Durchmesser des Gewindebohrers 280 variiert
werden können,
entspricht der kleine Durchmesser dem kleinen Durchmesser des Implantats
I, aber der große
Durchmesser ist etwas geringer als der große Durchmesser des Implantats.
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Mit
dem nun entfernten Gewindebohrer 280 und der Hülse 140,
die noch an der Stelle ist, ist nun die Operationsstelle vollständig vorbereitet,
um das Wirbelimplantat I aufzunehmen. Das Implantat wurde durch die
Verwendung der Anmeldung und Füllen
mit die Verschmelzung fördernden,
erhöhenden
und daran teilhabenden Substanzen und Faktoren verbessert. Daher
kann das Implantat für
das Einsetzen vollständig
vorbereitet sein, wenn es dem operierenden Chirurgen bereitgestellt
wird. Jedoch wird zum gegenwärtigen
Zeitpunkt der menschliche Knochen am üblichsten als das Implantatmaterial
der Wahl verwendet, wobei der eigene Knochen des Patienten als die
beste Quelle betrachtet wird.
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14A zeigt eine Trephine 300 mit
einem äußerst scharfen
vorderen Schneidrand 302 zum schnellen und sauberen Kernbohren
in den hinteren Darmbeinkamm oder irgendein anderes Knochengewebe
des Patienten, und für
den Zweck des Erzeugens eines Knochenkerns, der dann in dem Hohlraum 304 der
Trephine 300 enthalten ist. Die Trephine 300 hat
einen hinteren Abschnitt 306 mit einem Paar diametral gegenüberliegenden
Schlitzen 310, die im Uhrzeigersinn von deren längs ausgerichteten, nach
hinten weisenden Öffnungen
angeordnet sind, um mit diametral gegenüberliegenden Teilen 312 der Antriebseinheit 308 in
Eingriff zu gelangen, mittels welcher die Trephine 300 an
entweder einem Hand- oder einem angetriebenen Bohrer angebracht
werden kann. Es kann eingeschätzt
werden, dass der Eingriffsmechanismus 312 während des
Schneidvorgangs im Uhrzeigersinn stabil ist und noch die schnelle
Trennung der beiden Bauteile ermöglicht, sobald
das Schneiden abgeschlossen ist.
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Wegen
der hohen Beeinflussung zwischen dem Implantat und der Innenwand
des hohlen Abschnitts 304 und der relativen Schwäche des schwammigen
Knochens, der entnommen wird, ist es möglich, die Trephine 300 noch
während
des Bohrens zu entfernen und den Knochenkern mit dieser herauszuziehen.
Jedoch wird in dem höchst unwahrscheinlichen
Fall, dass der Knochenkern an dessen Basis fixiert bleiben und dann
mit dem Antriebsmechanismus 308 entfernt werden würde, ein
Korkenzieher 408, der in 14C gezeigt
ist, durch die mittlere Öffnung
des hinteren Abschnitts 306 hindurch eingeführt und
nach unten und durch den Knochenkern in 304 hindurch und
auf die Tiefe der Zähne 302 geschraubt.
Die Spitze 318 des Korkenziehers 408, welche sich
im Wesentlichen auf einer Linie mit der äußeren Hüllkurve des Korkenziehers erstreckt, schneidet
dann radial durch die Basis des Knochenkerns hindurch. Wenn der
Handhabungsabschnitt 314 des Korkenziehers 408 an
der flachen hinteren Fläche
des Abschnitts 306 anliegt, kann dieser nicht mehr vorrücken. Wenn
der Korkenzieher 408 weiter voran gedreht wird, wird er
bewirken, dass der Knochenkern nach hinten gezogen wird, wie beim
Entfernen eines Korkens aus einer Weinflasche. Die Trephine 300 hat
einen Zylinderabschnitt 304, der durchgängig mit einem scharf gezahnten
Abschnitt 302 verläuft,
der einen Innendurchmesser hat, der gerade noch geringer als der
Innendurchmesser des zu beladenden Wirbelimplantats I ist.
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Die
Trephine 300 mit deren Kern aus entnommenem Knochen wird
dann, wie in 14B gezeigt
ist, durch die Öffnung 340 der
Implantatknochenladevorrichtung 320 hindurch platziert,
wo dann der Zylinderabschnitt 304 hindurch tritt und von
dem kreisförmigen
Flansch 344 gestoppt wird. Der Kolbenschaft 326 des
Instruments 320 wird dann für die Befestigung mittels des
Drehknopfes 332 entgegengesetzt zum Uhrzeigersinn vorbereitet,
so dass der Kolben 372 über
den langen Gewindeschaftabschnitt 328 zu der Basis des
Bundes 330 an dessen proximalem Ende zurückgezogen
wird. In dieser Position erstreckt sich der Knopf 332 von
dem Bund 330 beträchtlich
nach hinten. Mit dem Kolbenschaft 326 in dieser Position
wird der Kolbenkopf 372 in den mittleren Hohlraum des Abschnitts 306 der
Trephine 300 eingesetzt, wie ihm dann der proximale zylindrische Abschnitt
des Bundes 330 folgt, so dass dann der Kolben 372 den
hinteren Abschnitt des Zylinders 304 einnimmt und der proximale
zylindrische Abschnitt des Bundes 330 den mittleren Hohlraum
des Abschnitts 306 einnimmt. Ein Paar diametral gegenüberliegende,
radial vorstehende Arme 346 an dem Bund 330 werden
dann längs
in diametral gegenüberliegende
paarweise L-Schlitze 340 vorgerückt und dann im Uhrzeigersinn
gedreht, um diese Anordnung zu vollenden.
-
An
dem anderen Ende des Instruments 320 wird ein Wirbelimplantat
I mittels einer rechtwinklig vorstehenden Stange, die sich von einer
nach hinten gerichteten Fläche
des Endstopfens 324 erstreckt (nicht gezeigt), durch dessen
rechteckigen Gegenschlitz 364 hindurch in Eingriff gebracht
und dort mittels des Knopfes 334 befestigt, welcher sich
als eine Stange durch eine mittlere Öffnung in dem Endstopfen 324 hindurch
erstreckt, um sich an dem entfernten Ende als ein kleiner Bolzen
zu erstrecken, welcher in eine Gegenöffnung gefädelt wird, die in dem Gegenschlitz 364 des
Wirbelimplantats zentriert ist. Mit dem Wirbelimplantat I, das an
dem Endstopfen 324 befestigt ist, und dem gegenüberliegenden Ende
des Implantats I, das als eine hohle röhrenförmige Öffnung vorliegt, wird der Endstopfen 324 in
die Vorrichtung 320 vorgerückt, wo er durch drehenden Eingriff
der diametral gegenüberliegenden
L-förmigen
Schlitze 321 befestigt wird. Mit der vollständig zusammengebauten
Vorrichtung 320 liegt das Ende 302 der Trephine 300 koaxial
zu und gegenüber
dem offenen Ende des Implantats I.
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Wie
in 15 gezeigt, wird,
wenn dann der Knopf 332 im Uhrzeigersinn gedreht wird,
dann der Kolben 372 proximal zu dem Gewindeschaft 328 zwangsläufig, aber
steuerbar vorwärts
zu dem Zylinder 304 nach unten angetrieben, der das Knochentransplantat
direkt in das Wirbelimplantat I ausstößt. Da das Knochentransplantat
in der Länge
größer als das
Innere des Wirbelimplantats ist, wird der Knochen mit weiterer Kompression
in die radial angeordneten Öffnungen
durch die Wand der Vorrichtung hindurch gedrückt, welche die mittlere Kammer
mit dem Äußeren verbindet.
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Der
Endstopfen 324 wird dann aus der Vorrichtung 320 entfernt.
Unter Verwendung des Endstopfens 324 als ein Handgriff
wird eine Endkappe 374, die in 16 gezeigt ist, an dem offenen Ende des
Wirbelimplantats I befestigt. Das Implantat wird dann durch Drehen
des Knopfes 334 entgegengesetzt zum Uhrzeigersinn von dem
Endstopfen 324 getrennt.
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16 zeigt ein Implantattreiberinstrument, welches
entweder zum Einsetzen oder zum Entfernen des Implantats I verwendet
werden kann. Der Treiber 350 weist an dessen entferntem
Ende 362 einen rechteckigen Vorsprung 398 auf,
welcher Vorsprung in engem Eingriff mit dem komplementären rechteckigen
Schlitz 364 des Implantats I steht. Von dem Schlitz 398 des
Endes 362 steht ein Gewindeabschnitt 353 vor,
welcher sich als eine Stange durch den hohlen Schaft 358 und
den hohlen Handzylinder 360 hindurch zu dem Knopf 354 erstreckt,
wo er drehbar gesteuert werden kann. Der Gewindeabschnitt 353 wird
in einen mittleren Schlitz 364 der Gegenöffnung geschraubt,
drängt 353 in 364,
und verbindet diese miteinander, so dass das Instrument 350 über paarweise
und diametral gegenüberliegend
sich erstreckende Arme 366 und in jeder Richtung gedreht
werden kann, während
der Kontakt mit dem Implantat beibehalten wird.
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An
dem Treiber 350 fixiert, wird das Implantat dann durch
die äußere Hülse 140 hindurch
eingeführt und
in den Zwischenraum zwischen den beiden vorbereiteten gegenüberliegenden
Wirbeln V bis zu dem Zeitpunkt geschraubt, wenn der vordere Rand
der Implantatkappe 374 die Tiefe des vorbereiteten Loches
erreicht, zu welchem Zeitpunkt deren Vorwärtsbewegung durch den Knochen
verhindert wird, der vor jenem liegt, welcher nicht ausgebohrt wurde.
Dies ermöglicht
ein fortschreitendes Gefühl
für den
Chirurgen, wenn das Implantat eingeschraubt wird.
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Wie
zuvor beschrieben, schafft mit der Verwendung des Gewindebohrers 280 dieser
Endwiderstand bei weiterem Sitzen eine bedeutende fühlbare Rückkopplung
für den
Chirurgen. Außerdem
wird wie mit dem Gewindebohrer 280 dem Chirurgen eine visuelle Überwachung
der Einsetztiefe des Implantats durch Beobachten der fortschreitenden
Annäherung der
vorderen Fläche 370 des
Zylinderabschnitts 360 bereitgestellt, wenn sie sich der
nach hinten gerichteten Fläche 172 der äußeren Hülse 140 nähert. Dennoch
wird ein Endsicherungsmechanismus, bei dem, wenn die volle Einsetztiefe
erreicht wurde, die Fläche 370 des
Instruments 350 an der Fläche 172 der äußeren Hülse 140 anliegt,
irgendwelchen weiteren Einbau des Wirbelimplantats verhindern.
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Sobald
das Implantat vollständig
eingebaut wurde, wird der Treiber 350 von dem Implantat
durch Drehen des Knopfes 354 in eine Richtung entgegengesetzt
zum Uhrzeigersinn getrennt. Der Treiber 350 wird dann von
der äußeren Hülse zurückgezogen, und
dann wird die äußere Hülse 140 entfernt.
Dies lässt
das Implantat in der vorbestimmten Tiefe vollständig eingebaut und eingesetzt,
wie in 18 gezeigt ist.
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Augenmerk
wird dann auf die andere oder erste Seite der Wirbelsäule gerichtet.
Ein Duralnervwurzelretraktor wird verwendet, um die neuralen Strukturen
medial zurückzuziehen,
wodurch der Kopf 128 des kurzen Distraktors 120,
der bündig
an dem Kanalboden liegt, in das volle Blickfeld gebracht wird. Unter
Verwendung der Vorrichtung 152 wird ein erweiterter Gewindeabschnitt 116 in
den Gegengewindeabschnitt 114 des kurzen Distraktors 120 eingesetzt,
wenn der erweiterte rechteckige Abschnitt 134 der Vorrichtung 152 mit
dem rechteckigen Gegenabschnitt 118 des kurzen Distraktors 120 in
Eingriff gebracht ist. Dann wird durch Drehen der nach hinten weisenden
Abschnitte 108 und 110 unter Verwendung des Knopfes 136 aus 2 die Konfiguration des
langen Distraktors wiederhergestellt.
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Mit
dem Duralsack und den Nervenwurzeln, die noch zurückgezogen
und geschützt
sind, wird die äußere Hülse 140 über den
wiederhergestellten langen Distraktor geschoben und unter Verwendung
der Treiberkappe 162 aufgesetzt. Die gesamte Abfolge der
wie beschriebenen Ereignisse für
die Implantation des Wirbelimplantats I, wenn es bereits platziert ist,
wird dann wiederholt, so dass die beiden Wirbelimplantate nebeneinander
in dem Zwischenraum zu liegen kommen. Obwohl nicht nötig, kann
zusätzlich eine
Circlage oder andere innere Fixierung der zu verschmelzenden Ebenen
durchgeführt
werden, und dann wird die Wunde in der gewohnten Weise geschlossen.
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Kurze Diskussion
des bevorzugten Verfahrens und der bevorzugten Instrumentierung
für vordere
Zwischenkörperverschmelzung
mit Bezug auf die Zeichnungen
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Einbeziehung zwischenkörperlicher
Vordistraktion und Verwendung eines geschützten Hülsensystems wird offenbart
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Wegen
des Fehlens des Rückenmarks
und der Nervenwurzeln ist es im Allgemeinen möglich, in dem einen Beispiel
die gesamte Weite des Bandscheibenraumes von Seite zu Seite über die
Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule
hinweg sichtbar zu machen. Bei der vorderen Zwischenkörperverschmelzung
werden Implantate nebeneinander von vorn nach hinten parallel zu
dem Zwischenraum und da hindurch in die aneinandergrenzenden Wirbelkörper sich
erstreckend platziert. Wo die Querweite des Bandscheibenraumes unzureichend
ist, um die Verwendung von zwei Implantaten zu ermöglichen,
von denen jedes groß genug
sein würde,
um mit der erforderlichen Tiefe in die aneinandergrenzenden Wirbel
hinein zu ragen, kann dann ein einzelnes und bedeutend größeres Implantat
mittig platziert werden. In diesem Sinne und im Lichte der sehr
ausführlichen Beschreibung
der Instrumentierung, die bereits im Bezug auf die hintere Lendenzwischenkörperverschmelzung
vorgesehen ist, genügt
eine kurze Diskussion der vorderen Wirbelzwischenkörperverschmelzung
mit doppeltem Implantateinbau, und der Einbau eines einzigen großen, mittellinigen
Implantats wird deutlich.
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Der
zu verschmelzende Zwischenraum wird vorn freigelegt. Die weichen
Gewebe werden zu jeder Seite und wenn nötig, sowohl oben als auch unten zurückgezogen
und geschützt.
Es ist dann möglich, die
gesamte Weite der Wirbel vorn benachbart zu diesem Zwischenraum
sichtbar zu machen. Wie oben diskutiert, hat der Chirurg bereits
die geeigneten Röntgenaufnahmen
des Patienten vorgelegt, um die erforderliche Distraktion und die
optimale Implantatgröße zu bestimmen.
Der Chirurg schneidet dann die große Menge des nuklearen Bandscheibenabschnitts
breit heraus. (Alternativ kann die Bandscheibe belassen werden,
um über den
Bohrer später
entfernt zu werden.) Der Chirurg vermerkt und markiert dann einen
Punkt mittig von Seite zu Seite vorn. Er setzt dann einen langen
Distraktor 100 ein und zentriert ihn an einem Punkt mittig
zwischen dem gerade vermerkten Punkt und der seitlichen Erstreckung
des sichtbar gemachten Zwischenwirbelraumes vorn. Der äußere Zylinderabschnitt 106 des
verwendeten Distraktors 100 entspricht dem Außendurchmesser der
einzubauenden Implantate. Die eingesetzten Distraktorspitzen 102 werden
nacheinander im Durchmesser größer, bis
die optimale Distraktion erreicht ist. Diese optimale Distraktion
kann, obwohl durch die anfängliche
Vorlage angedeutet, visuell und fühlbar bestätigt werden, wenn sie durchgeführt ist.
Wenn die optimale Distraktion erreicht ist, gelangen die Wirbelendplatten
in volle Deckungsgleichheit und parallel zu dem vorderen Schaftabschnitt 102 des
Distraktors 100, was eine Änderung der Ausrichtung der Wirbel
und eine bedeutende Erhöhung
der Eingriffsanpassung und Druckbeaufschlagung an der Spitze bewirkt,
so dass das Instrument äußerst stabil wird.
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Es
gibt eine Empfindung, die dem Chirurgen von den Geweben gegeben
wird, die durch deren elastischen Bereich an dem Punkt hindurch
bewegt werden, wo die beiden aneinandergrenzenden Wirbel V beginnen,
sich wie ein einziger starrer anzufühlen und zu bewegen. Diese Änderungen
werden visuell leicht erkannt, da sich die Wirbel wieder ausrichten,
um deckungsgleich mit der Spitze 102 zu werden, und können leicht über seitliches
Röntgen
erkannt werden. Sollte jedoch der Chirurg falsch einschätzen, dass
die optimale Distraktion erreicht wurde, und eine weitere Distraktion
des Zwischenraumes versuchen, würde
er feststellen, dass dies zu tun wegen des erhöhten Widerstandes äußerst schwierig ist,
wenn die Gewebe über ihren
Bereich der elastischen Verformung hinaus bewegt werden. Ferner würde keine
Elastizität
bleiben, um zu ermöglichen, dass
sich die Wirbel weiter weg bewegen, und die Empfindung für den Chirurgen,
sollte er versuchen, den übergroßen Distraktor
mit einem Hammer sanft nach vorn zu schlagen, würde von einer großen Brüchigkeit
sein.
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Nun
dem Vorgang zugewandt, wenn der richtige zwischenkörperliche
Distraktor 100 eingesetzt wurde, der die idealen Zwischenraumdistraktion
erzeugt, bei der dessen Zylinderabschnitt 106 dem einzubauenden
Implantat entspricht, wird dann dessen genaues Duplikat vorn äquidistant
zu der anderen Seite der Wirbelsäule
eingesetzt. Wenn der Zylinderabschnitt 106 des langen Distraktors 100 genau
denselben großen
Durchmesser wie das Wirbelimplantat I an dem Ende koaxial aussehend
hat, kann der Chirurg dann die erhoffte Nebeneinander-Beziehung
der doppelten Implantate, wenn sie implantiert sind, auswerten.
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Wie
in den 7C und 7D gezeigt, wird dann eine
doppelte äußere Hülse 340 gemäß der Erfindung,
die aus einem Paar von hohlen Röhren
besteht, über
die nebeneinander liegenden langen Distraktoren eingeführt, die
von der Wirbelsäule
vorn vorstehen. Die doppelte äußere Hülse 340 weist
zwei hohle Röhrenteile
auf, die identisch in der Größe und mit
einem Abstand voneinander versetzt sind, der größer als die Summe der Radien
von den hohlen Röhren
ist.
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Während in
der bevorzugten Ausführungsform
die erweiterten röhrenförmigen Abschnitte 348 des
Instruments 340 parallel sind, wenn der Bereich 350 zwischen
ihnen ausreichend groß ist,
können diese
Elemente relativ zueinander ansteigend oder abfallend geneigt sein,
so dass sie an ihren proximalen Enden entweder konvergieren oder
divergieren. Paarweise röhrenförmige Strukturen 348 können teilweise
oder ganz über
ihre Länge
hinweg überbrückt sein,
sind jedoch mittels einer Fußplatte 344 stabil
fixiert. Eine Draufsicht zeigt die Fußplatte, die im Wesentlichen
rechteckig, aber ohne scharfe Ecken sein soll.
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Andere
Formen können
verwendet werden. In der Seitenansicht 7D kann erkannt
werden, dass die Fußplatte 344 derart
umrissen ist, dass sie der Form der Wirbel vorn nahe kommt. Von
der Fußplatte 344 nach
vorn erstrecken sich mehrere scharfe Zacken 342, die ausreichend
lang sind, um diese an den Wirbeln zu fixieren. Die Zacken 342 sind
in der Länge
begrenzt, um nicht zu weit nach hinten einzudringen, und belaufen
sich auf 2 bis 10, jedoch vorzugsweise 6. Wenn die doppelte äußere Hülse 340 unter
Verwendung einer doppelten Treiberkappe 420 aus 7E, die in das hintere Ende 352 eingreift, nach
vorn getrieben wird, werden die Zacken 342, die sich von
der Fußplatte 344 erstrecken,
in die gegenüberliegenden
Wirbelkörper
eingebettet, bis deren Vorwärtsbewegung
durch die gekrümmte
Fußplatte 344 behindert
wird, die deckungsgleich mit der vorderen Seite der Wirbelkörper wird
und von dieser gestoppt wird.
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Wie
bereits in 5 gelehrt,
ist die doppelte Treiberkappe 420 von derselben Gestaltung
wie die einzelne Treiberkappe 160, bei der es eine Ausnehmung 354 gemäß 168 gibt,
die ermöglicht,
dass die äußere Hülse vollständig gesetzt
werden kann, ohne den hinteren Vorsprung der langen Distraktoreinheit zu
behindern. Jedoch ist ungleich der Kappe 160 der Bereich 354 mehr
freigelassen, da es für
die doppelte Kappe 420 nicht nötig ist, den langen Distraktor
durch den Abschnitt 110 hindurch zu kontaktieren, um dessen
Vorwärtsbewegung
zu behindern, da die Fußplatte 344 mit
diesem Effekt arbeitet. Ferner ist die doppelte Kappe 420 für die doppelte äußere Hülse 340 selbst
dementsprechend doppelt und greift in den nach hinten gerichteten,
doppelten röhrenförmigen Abschnitt 352 ein.
Sobald die doppelte äußere Hülse vollständig gesetzt
wurde, werden die Wirbel, die an den zu verschmelzenden Zwischenraum
grenzen, über
die Fußplatte 344 und
die Zacken 342 fest gehalten. Daher ist es möglich, entweder
einen oder, wenn gewünscht,
beide der langen Distraktorstangen unter Verwendung der langen Distraktorabzieher 200 gemäß dem bereits
beschriebenen Verfahren zu entfernen. Es ist dann die Wahl des Chirurgen,
an einer oder beiden Seiten der Wirbelsäule zu arbeiten. Gemäß der vorhergehenden
Diskussion kann der Chirurg den Zwischenraum unter Verwendung der
inneren Hülse 242 bohren
oder die langen Distraktoren gemäß dem „Trephine
Verfahren" an der
Stelle zu belassen.
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Gewindeschneiden,
wenn nötig,
und das Einsetzen der Implantate werden dann durch die schützende äußere Hülse 340 hindurch
vorgenommen. Sobald die Implantate vollständig eingesetzt wurden, wird
die äußere Hülse entfernt.
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Wenn
das Bohrverfahren oder das „Trephine Verfahren" mit oder ohne innere
Hülse verwendet werden,
um die Verschmelzungsstelle vorzubereiten, ist es bevorzugt, die äußere Hülse 340 an
der Stelle zu lassen, da sie die ideale Platzierung und Ausrichtung
des Gewindebohrers 280 und des Implantats I schafft.
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Es
wird erwartet, dass der Chirurg, der sich wünscht, tief in dem Zwischenraum
zu arbeiten, oder die Fähigkeit
bevorzugt, den benutzten Gewindebohrer oder das eingesetzte Implantat
direkt sichtbar zu machen, auswählen
kann, die äußere Hülse nach dem
Einsetzen der ersten Prothese zu entfernen, um die Stabilität aufrechtzuerhalten,
oder vorher, was dennoch, während
es nicht die bevorzugte Ausführungsform
ist, im Geltungsbereich der Erfindung ist.
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Alternatives
Verfahren zu der bevorzugten Ausführungsform für ein Verfahren
der vorderen Zwischenkörperverschmelzung
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Wie
vorher für
die hintere Lendenwirbelsäule beschrieben,
kann einer alternativ das "Trephine
Verfahren" wie es
im Detail beschrieben wurde einsetzen.
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Es
sollte als eine weitere Alternative angemerkt werden, dass das Schlüsselelement
in dem vorherigen Verfahren die Verwendung des Vordistraktionsprinzips
ist, wo eine derartige Distraktion durch die äußere Hülse mit oder ohne den langen Distraktor
beibehalten wird. Daher ist es, sobald die Präparation des Zwischenraums
abgeschlossen ist, während
es nicht die bevorzugte Ausführungsform ist,
dennoch innerhalb des Geltungsbereichs der Erfindung, dass jemand
die äußere Hülse entfernt,
da dort keine neuralen Strukturen sind, die einen Schutz erfordern,
und das Implantat direkt einsetzt, anders als durch die äußere Hülse.
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Als
noch eine weitere Alternative von diesem Verfahren, in dem die Höhe des abgelenkten
Zwischenraumes derart ist, dass der Durchmesser des Implantats,
das zum Überspannen
dieser Höhe
und zum Einbetten mit ausreichender Tiefe in die gegenüberliegenden
Wirbelkörper
erforderlich ist, derart ist, dass es nicht möglich ist, zwei solche Implantate
nebeneinander zu platzieren, wird dann nur ein einziges Implantat,
welches von beträchtlich
erhöhtem
Durchmesser sein kann, verwendet und, anders als an jeder Seite,
mittig in dem Zwischenraum platziert. Die Platzierung eines einzigen
zentralen Transplantats ist im Einklang mit den bereits beschriebenen
Verfahren und kann unter Verwendung entweder eines Bohrers oder
des „Trephine
Verfahrens" durchgeführt werden.
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Mit
Bezug auf die 16–18 ist eine zylindrische
Ausführungsform
des Wirbelimplantats I gezeigt. In 16 ist
das Implantat I gezeigt, das an der Einsetzvorrichtung 350 angebracht
ist. In den 17 und 18 ist das Implantat I gezeigt,
das in den Bandscheibenraum D zwischen den aneinandergrenzenden
Wirbeln eingebaut ist.
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Das
zylindrische Implantat I weist ein hohles röhrenförmiges Teil auf, welches in
der bevorzugten Ausführungsform
aus einem ASTM chirurgisch implantierbaren Material, vorzugsweise
Titan, hergestellt ist. Das zylindrische Implantat I ist an dem
einen Ende geschlossen und an dem anderen Ende, das von einer Kappe 394 abgedeckt
ist, offen. Das zylindrische Implantat I weist eine Reihe von Makro-großen Öffnungen 390 durch
die Seitenwände
des zylindrischen Implantats I hindurch. Eine Reihe von Außengewinden 392 sind
an dem Umfang des zylindrischen Implantats I ausgebildet. Eine Vielzahl
von Gewinden können
an dem Implantat verwendet werden. Die Kappe 374 weist
eine hexagonale Öffnung 394 zum
Festspannen der Kappe 374 auf.
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Während die
vorliegende Erfindung in Verbindung mit dem Implantat eines mit
Gewinde versehenen Wirbelimplantats beschrieben wurde, wird es zugegeben,
dass andere Formen von Implantaten verwendet werden können. Zum
Beispiel können
Dübel,
die aus Knochen oder künstlichen
Materialien hergestellt sind, gerändelte oder unregelmäßig geformte
Zylinder oder Kugeln, oder irgendwelche anders geformte Implantate
verwendet werden, die durch die äußere Hülse hindurch
eingeführt
werden können.
Die Fähigkeit,
den Vorgang durch die äußere Hülse hindurch
auszuführen,
erlaubt es, dass der Vorgang sicher und schnell und genauer durchgeführt werden
kann.