DE69733587T2 - Chirurgische Instrumente und Verfahren zur Stabilisierung der Herzschlagbewegung während einer koronaren Arterienbypassimplantation - Google Patents

Chirurgische Instrumente und Verfahren zur Stabilisierung der Herzschlagbewegung während einer koronaren Arterienbypassimplantation Download PDF

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    • A61B2017/3482—Means for supporting the trocar against the body or retaining the trocar inside the body inside
    • A61B2017/349—Trocar with thread on outside

Description

  • Erkrankungen des kardiovaskulären Systems betreffen Millionen von Menschen jedes Jahr und sind eine führende Ursache für Todesfälle in der ganzen Welt. Die Kosten durch derartige Erkrankungen für die Gesellschaft sind sowohl im Bereich der Lebensverluste als auch im Bereich der Kosten für eine Behandlung von Patienten durch traditionelle chirurgische Techniken enorm. Insbesondere ist unter den kardiovaskulären Erkrankungen eine Verringerung der Blutversorgung verbreitet, die zu dem Herz hinführt und durch eine Arterosklerose oder andere Bedingungen verursacht ist, die eine Einschränkung des Blutflusses an einer kritischen Stelle in dem kardiovaskulären System erzeugt, das das Herz mit Blut versorgt. In vielen Fällen wird eine derartige Blockade oder Einschränkung des Blutflusses, der zu dem Herz hinführt, mittels eines chirurgischen Eingriffs behandelt, der als Koronararterien-Beipassimplantation-(CABG)-Prozedur bekannt ist, welche im Allgemeinen eher als "Herz-Beipass"-Operation bekannt ist. In der CABG-Prozedur umgeht der Chirurg die Behinderung, um einen normalen Blutfluss zum Herz wieder herzustellen, mittels Anbringen eines vorhandenen Quell-Gefäßes an eine behinderte Ziel-Koronar-Arterie oder durch Entfernen eines Bereichs einer Vene oder Arterie von einem anderen Teil des Körpers, um diesen als Implantat zu verwenden, und Anschließen des Implantates zwischen einem Quellgefäß und einer Zielarterie, um einen normalen Blutfluss wiederherzustellen.
  • Obwohl die CABG-Prozedur relativ bekannt geworden ist, ist die Prozedur selbst lang und traumatisch und kann das Herz, das kardiovaskuläre System, das zentrale Nervensystem und die Blutversorgung selbst beschädigen. In einer konventionellen CABG-Prozedur muss der Chirurg einen langen Einschnitt durch die Mitte des Brustkorbs machen, durch die gesamte Länge des Brustbeins schneiden, einige andere Prozeduren durchführen, die notwendig sind, um den Patienten an eine Herz-Lungen-Beipassmaschine anzuschließen, den Blutfluss zum Herzen abschneiden und dann den Herzschlag stoppen, um den Beipass anzubringen. Die längsten und traumatischsten chirurgischen Prozeduren sind zum Teil notwendig, um den Patienten an eine kardiopulmunare Beipass-(CPB)-Maschine anzuschließen und die Zirkulation von oxygenierten Blut in den Rest des Körpers fortzuführen, während der Beipass angebracht wird.
  • Obwohl einiger Aufwand betrieben wurde, um die CABG-Prozedur weniger invasiv und weniger traumatisch zu machen, erfordern die meisten Techniken weiterhin einen kardiopulmunaren Beipass (CPB) und eine Kardioplegie (ein Stoppen des Herzens). Die Sicherheit und Effektivität der CABG-Prozedur könnte verbessert werden, wenn der Chirurg die Notwendigkeit vermeiden könnte, den Herzschlag während der Prozedur zu stoppen, wodurch ein kardiopulmunarer Beipass und die langen und traumatischen chirurgischen Prozeduren eliminiert würden, die notwendig sind, um den Patienten an eine kardiopulmunare Beipass-Maschine anzuschließen und damit das Leben des Patienten während der Prozedur aufrechtzuerhalten. In den letzten Jahren hat eine kleine Zahl von Chirurgen begonnen, CABG-Prozeduren unter Verwendung chirurgischer Techniken durchzuführen, die speziell entwickelt wurden, sodass die CABG-Prozedur durchgeführt werden kann, während das Herz weiterhin schlägt. In derartigen Prozeduren gibt es keine Notwendigkeit für irgendeine Form von kardiopulmunaren Beipass, keine Notwendigkeit, die umfangreichen chirurgischen Prozeduren durchzuführen, die notwendig sind, um den Patienten an eine kardiopulmunare Beipass-Maschine anzuschließen, und keine Notwendigkeit, das Herz zu stoppen. Als Ergebnis davon ist der chirurgische Eingriff viel weniger invasiv und der gesamte Eingriff kann typischerweise durch eine geringe Anzahl, typischerweise eine oder zwei, vergleichsweise kleine Einschnitte in den Brustkorb durchgeführt werden.
  • Trotz der Vorteile wird die CABG-Prozedur am schlagenden Herzen nicht weitgehend praktiziert, zum Teil wegen der Schwierigkeiten beim Durchführen der notwendigen chirurgischen Prozeduren unter Verwendung konventioneller chirurgischer Instrumente. Wenn speziell gestaltete Instrumente zur Verfügung stehen würden, sodass die CABG-Prozedur am schlagenden Herzen durchgeführt werden könnten, würde die CABG-Prozedur am schlagenden Herzen weitreichender durchgeführt und die Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen in einer signifikanten Patientenpopulation würde verbessert.
  • Wie oben angemerkt, erfordert die CABG-Prozedur, dass eine Fluidverbindung zum Wiederherstellen des Blutflusses zwischen zwei Stellen eingerichtet werden muss, um eine Erkrankung oder einen Behinderungsbereich zu umgehen und einen Blutfluss zum Herzen wiederherzustellen. Diese Prozedur ist als eine "Anastomose" bekannt. Typischerweise wird ein Quellgefäß wie etwa eine Quellarterie mit einem ungehinderten Blutfluss, d.h., die linke innere Brustarterie (LIMA), oder ein Beipass-Implantat mit einem Ende, das an eine unbehinderte Blutquelle wie etwa die Aorta angenäht ist, an eine verstopfte Ziel-Koronarterie angenäht, wie etwa die linke anteriore absteigende (LAD) Arterie oder eine anderes Gefäß, das einen Blutfluss zu Muskeln des Herzens bereitstellt. Weil die CABG-Prozedur am schlagenden Herzen durchgeführt wird, während der Herzmuskel weiterhin kontrahiert und Blut pumpt, ist die Anastomose-Prozedur schwierig durchzuführen, weil sich das Herz weiterhin bewegt, während der Chirurg die Anastomose näht.
  • Der spezifische Teil der chirurgischen Prozedur, der die Anastomose in der CABG-Prozedur am schlagenden Herzen erzeugt, erfordert ein Platzieren einer Reihe von Nähten durch extrem kleine Gefäße an der Oberfläche des Herzens und erfordert ein Vervollständigen der Anastomose, während der Herzmuskel fortfährt, zu schlagen und während der Prozedur Blut zu pumpen. Außerdem müssen die Nähte sorgfältig platziert werden, sodass das Quellgefäß oder das Implantat fest angebracht ist, wenn die Anastomose abgeschlossen ist und nicht lecken, wenn Blut durch das eingesetzte Gefäß fließt. Es ist ebenfalls wichtig, dass die Anastomose-Prozedur schnell durchgeführt wird, weil der Blutfluss durch die Ziel-Koronararterie temporär unterbrochen oder reduziert sein kann, um einen exzessiven Blutverlust zu vermeiden. Der Arbeitsraum und der visuelle Zugang können auch eingeschränkt sein, wenn der Chirurg durch einen kleinen Einschnitt in den Brustkorb arbeitet oder die Prozedur auf einem Videomonitor sieht, wenn die Stelle des chirurgischen Eingriffs über eine Chirurgie-Abbildungsvorrichtung wiedergegeben wird.
  • In einer aktuellen Praxis platziert der Chirurg Nähte durch das Herzgewebe und dehnt durch ein Anbringen einer entgegengesetzt wirkenden Spannung auf die Naht das Gewebe, das die Stelle der Anastomose umgibt, um teilweise die Bewegung des Herzens zu reduzieren, während die Anastomose ausgeführt wird. Dieser Ansatz ist weit entfernt vom Ideal. Alternativ kann eine Saugvorrichtung an der Oberfläche des Herzen angebracht werden, um die Bewegung der äußeren Schicht des Oberflächengewebes zu fixieren. In derartigen Fällen weist eine Saugvorrichtung typischerweise einige Zugänge auf, die in ein Instrument integriert sind, das an das Herz angelegt werden kann, um einen negativen Druck auf das Herzgewebe auszuüben. Der negative Druck hält im Wesentlichen das Oberflächengewebe an der Vorrichtung, wodurch die Position eines Bereichs der Oberfläche von dem Herz fixiert wird. Derartige Vorrichtungen sind in der zusammenhängenden US Patentanmeldung Nr. 603,328 beschrieben.
  • Während der Negative-Druck-Ansatz effektiv beim Fixieren eines Bereichs der Gewebeoberfläche des Herzen sein kann, kann der angelegte negative Druck an dem kardialen Gewebe ein temporäres Hämatom an der Stelle ergeben, an der die Sauganschlüsse an dem Gewebe anliegen. Das äußere kardiale Gewebe ist ebenfalls in einer Konfiguration fixiert, die durch die Form des Instrumentes und die Orientierung der Sauganschlüsse definiert ist. Während das Herz weiter schlägt, kontrahieren die Herzmuskeln und pumpen Blut, woraus resultiert, dass die Muskeln eine Kraft ausüben, die von dem äußeren, durch Saugen fixierten Gewebe weggerichtet ist.
  • Die CABG-Prozeduren am schlagendem Herzen könnten weitreichend verbessert werden, wenn das Herz während der Prozedur stabilisiert werden könnte, sodass die Bewegung des Herzen, insbesondere an der Stelle der Anastomose minimiert ist, sogar obwohl das Herz weiter schlägt und den Körper mit Blut versorgt. Wenn effektive Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen vorhanden wären, könnte die CABG-Prozedur am schlagenden Herzen leichter, schneller, sicherer und mit weniger Trauma an dem Patienten durchgeführt werden.
  • Die WO-A-94/14383 offenbart ein Handstück, das für eine transmyokardiale Vaskularisation verwendet wird und eine einzelne vergrößerte Kontaktfläche aufweist, welche gegen das Herz platziert wird, um mit einem Laserstrahl genau zielen zu können, der durch das Herzgewebe dringen soll.
  • Die Vorteile, die einem Chirurgen durch die Instrumente und Techniken der Erfindung bereitgestellt werden, ermöglichen, die CABG-Prozedur am schlagendem Herzen schneller und mit weniger Trauma an dem Patienten durchzuführen, und ermöglichen einem Chirurgen, eine CABG-Prozedur ohne CPB oder Kardioplegie durchzuführen. Diese Erfindung schafft einen alternativen Ansatz zu einer Saugvorrichtung durch Bereitstellen von Vorrichtungen und Verfahren zum Stabilisieren der Bewegung des Herzen unter Verwendung von mechanischen Instrumenten, die speziell gestaltet sind, um eine Stabilisierungskraft auf das Herz auszuüben und die Bewegung des schlagenden Herzen während einer chirurgischen Prozedur zu minimieren. Die Erfindung ermöglicht einem Chirurgen, eine CABG-Prozedur leicht und schnell durchzuführen, womit die Notwendigkeit einer Kardioplegie oder eines kardiopulmunaren Beipass vermieden wird. Insbesondere setzen die Verfahren und Vorrichtungen, die hierin beschrieben sind, den Chirurgen in die Lage, das Herz zu stabilisieren, sodass eine Anastomose leichter bewerkstelligt werden kann, da der Chirurg ein Quellgefäß oder ein Beipass-Implantat an einer Ziel-Koronararterie anbringen kann, deren Bewegung für die Dauer des chirurgischen Eingriffs minimiert ist.
  • Gemäß der Erfindung wird dies durch eine Vorrichtung mit den Merkmalen in Anspruch 1 erzielt. Weitere vorteilhafte Ausführungsformen sind in den abhängigen Ansprüchen beschrieben.
  • Jegliche Ausführungsform, welche im Widerspruch zu dem Gegenstand des Anspruchs 1 ist, ist nicht Teil der Erfindung. Insbesondere sind die Ausführungsformen, die in den 1C–1G, 7D, 15A, 15B, 24A, 24B, 27A, 27B, 31A, 31B, 32A–32C, 33A, 33B, 34A–D, 35, 36, 42, 55A, 55B, 66, 67, 68A–68C dargestellt sind und die in den korrespondierenden Passagen der Beschreibung beschrieben sind, nicht Teil der Erfindung.
  • 1 ist ein Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens mit einem Paar von im Wesentlichen planaren Kontaktelementen, welche so orientiert sind, dass sie benachbart zu der Stelle im Eingriff mit dem Herzen sind, an welcher ein Beipass genäht werden wird. 1 zeigt auch die Kontaktelemente an einem Schaftmittel angebracht, welches in einigen Richtungen einstellbar sein kann und welches an einem Retraktor oder einer anderen fixierten Haltestruktur angebracht sein kann. 1A ist ein Detail des Schaftmittels und der Struktur des einstellbaren Positioniermechanismus. 1B–1G sind verschiedene Konfigurationen eines Kontaktelementes mit einem Reibmittel, welches vorzugsweise an der Bodenfläche des Kontaktelementes befestigt ist.
  • 2 ist ein Beispiel eines Einschnapp-Elementes, das an der Bodenfläche eines Kontaktelementes zum Zweck einer leichten Herstellung und für die Vorteile der Wegwerfbarkeit befestigt ist.
  • 3 ist ein Beispiel eines Stabilisierungsmittels der Erfindung mit einem aufblasbaren oder fluidgefüllten Polsterelement, das zwischen der Bodenfläche des Kontaktelementes und der Oberfläche des schlagenden Herzens angeordnet ist.
  • 4A bis 4C sind eine Ausführungsform der Erfindung mit gewichtbelastenden Kontaktelementen, die im Eingriff mit dem schlagenden Herzen sind und die ein Teil eines Systems sein können, das eine Stabilisierung des Herzen durch Anlegen einer Stabilisierungskraft durch eine ausbalancierte Masse mit einem einstellbaren Gewicht und Gegengewichtkonfiguration erzielt. 4A zeigt das gewichtbelastete Kontaktelement im Querschnitt. 4B ist das Kontaktelement mit einer Öffnung, die dazwischen zum Positionieren eines Gefäßes angeordnet ist. 4C zeigt das Kontaktelement verbunden mit einem Schaft, der an einem Drehpunkt mit einem einstellbaren Gewicht und einem Gegengewicht befestigt ist. Die 4A bis 4C sind nicht dargestellt.
  • 5 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit einem Gegen-Kontaktelement, das gegenüber von einem Paar von Kontaktelementen positioniert ist, und mit einem Schaft, der an einem dazwischen liegenden Punkt positioniert ist.
  • Die 6A und 6B sind Ausführungsformen der Erfindung mit Kontaktelementen, welche eine anpassbare Form aufweisen und bei denen ein flexibles oder halb-festes Element durch den Körper des Kontaktelementes passieren kann.
  • 7A ist eine Ausführungsform des Kontaktelementes, wobei das Kontaktelement Anschlüsse zum lösbaren Anbringen des distalen Endes von dem Schaftmittel aufweist. 7B ist eine Ausführungsform, wobei eine Mehrzahl von Anschlüssen auf dem Umfang eines Kontaktelementes zum lösbaren Anbringen des distalen Endes eines Schaftmittels angeordnet sind. 7C ist eine Ausführungsform der Erfindung, wobei ein separater Schaft bereitgestellt wird, der distale Bereiche aufweist, die in die Anschlüsse an einem Kontaktelement passen. Die 7D und 7E sind eine Ausführungsform der Erfindung, wobei die Kontaktelemente von dem distalen Bereich eines Schaftmittels für minimal invasive Anwendungen ausgebildet sind. 7E zeigt ein Verbindungselement zum Verbinden der distalen Bereiche der Schaftmittel.
  • 8 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit einem im Wesentlichen ringförmigen Kontaktelement, welches an einem Schaft befestigt ist, der um das ringförmige Kontaktelement drehbar ist und der in einer Position an einem gegebenen Punkt auf dem Umfang des Kontaktelementes arretiert werden kann.
  • 9A – 9G sind Ausführungsformen der Erfindung, bei denen ein positiver oder negativer Druck in der Nähe der Kontaktelemente bereitgestellt wird. 9A ist eine Ausführungsform der Erfindung, bei der eine Lichtquelle vorgesehen ist, um den Bereich des schlagenden Herzen zu beleuchten, der durch die Kontaktelemente kontaktiert wird.
  • 10A – 10C sind Ausführungsformen der Erfindung, bei denen ein chirurgisches Abdeckungstuch mit den Kontaktelementen ist betätigbar, um ein isoliertes Sichtfeld bereitzustellen.
  • 11 sind Kontaktelemente der Erfindung mit einer assoziierten Vorrichtung, um ein Ausführen der Anastomose zu erleichtern.
  • 12 ist eine Ausführungsform der Erfindung, bei der das Schaftmittel dazu assoziiert einen separaten Gefäßhalter aufweist.
  • 13A – 13E sind Kanülenanordnungen, die zum Bereitstellen eines minimal invasiven Zugangs für die Stabilisierungsmittel der Erfindung bevorzugt sind. 13A hat Schrauben zum Anbringen der Kanülenanordnung an der Brustkorbwand. 13B hat einen Gewindebereich auf dem Umfang der Kanüle. Die 13C – 13E sind ein Verriegelungsmechanismus, der gestaltet ist, um in benachbarte Rippen einzugreifen.
  • 14 ist eine konische Kanüle mit einem kleineren distalen Ende, um in die Oberfläche des schlagenden Herzens einzugreifen, und einer größeren proximalen Öffnung zum Einführen von chirurgischen Instrumenten an das schlagenden Herz.
  • Die 15A und 15B sind eine Ausführungsform der Erfindung, die durch die Brustkorbwand in einer minimal invasiven Art und Weise über eine Kanüle eingesetzt wird, um die Kontaktelemente in Eingriff mit dem schlagenden Herz zu bringen.
  • Die 16A bis 16E sind eine Ausführungsform der Erfindung, die für ein minimal invasives Einsetzen und Entfernen von flexiblen Kontaktelementen gestaltet ist, wodurch die Kontaktelemente in einem zurückgezogenen Zustand innerhalb eines hohlen Bereichs eines Schaftes gehalten werden und über ein Ausdehnen eines zentralen Schaftes entwickelt werden.
  • Die 17A bis 17D sind eine zusätzliche Ausführungsform, die ein minimal invasives Einsetzen und Entfernen der Kontaktelemente der Erfindung bereitstellt, wodurch individuelle Kontaktelemente mittels eines Gelenkes von dem distalen Ende eines Schaftes in Position gedreht werden.
  • Die 18A bis 18D sind Kontaktelemente, welche an eine Führung angebracht sind, die auf einem Schaft positioniert ist, sodass eine Bewegung der Führung nach unten verursacht, dass die Kontaktelemente entwickelt werden.
  • Die 19A und 19B sind Kontaktelemente der Erfindung, die an ein Schaftmittel durch eine Mehrzahl von Verstrebungen angebracht sind, die die Kontaktmittel in Position ausdehnen.
  • Die 20A bis 20E sind Kontaktelemente der Erfindung, die um einen distalen Bereich eines Schaftmittels durch eine Mehrzahl von Gelenken rotierbar sind.
  • Die 21A bis 21C sind eine Ausführungsform mit Kontaktelementen, die aus einem einzelnen Draht gebildet sind, welcher in Schlaufen gelegt ist, sodass, wenn er von einem Körper der Vorrichtung weggestreckt ist, die Kontaktelemente entwickelt sind und sie in einer minimal invasiven Art und Weise durch Zurückziehen eines Bereichs des Drahtes in den Körper der Vorrichtung entfernt werden können.
  • Die 22A bis 22C sind eine Ausführungsform der Erfindung, wobei die Kontaktelemente aus einer spiralförmigen Spule gebildet sind, welche in den hohlen Bereich eines Schaftes für ein minimal invasives Einsetzen und Entfernen zurückgezogen werden kann.
  • Die 23A und 23B sind aufblasbare Kontaktelemente, die für ein Einsetzen oder Entfernen durch ein Einziehen in den Körper eines Schaftes entleert werden können.
  • Die 24A und 24B sind ein Kontaktelement der Erfindung, das aus einer aufblasbaren ringförmigen Manschette gebildet wird.
  • Die 25A und 25B sind Kontaktelemente, die von dem aufgetrennten Bereich des distalen Endes von einem Schaft gebildet werden.
  • Die 26A bis 26C sind Kontaktelemente mit Nähten, die mit diesen assoziiert sind, zum Manipulieren einer Zielarterie.
  • Die 27A und 27B sind ein Stabilisierer innerhalb eines Gefäßes, der angepasst ist, um in die Ziel-Koronararterie zu passen.
  • Die 28A und 28B sind Kontaktelemente der Erfindung mit Mitteln, die zu diesen assoziiert sind, zum Positionieren des epikardialen Gewebes.
  • Die 29A und 29B sind Kontaktelemente der Erfindung mit rotierbaren zylindrischen Rollen zum Einsammeln oder Spreizen von epikardialem Gewebe in der Nähe einer Zielarterie.
  • 30 ist ein Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen mit einem Paar von Kontaktelementen, welche zusätzlich einen federgespannten Rahmen mit einer Ausdehnung aufweisen, der in das Gewebe an der Stelle des chirurgischen Eingriffs eingreift und diese aufspreizt, um die Koronararterie besser freizulegen.
  • Die 31A und 31B sind Ausführungsformen des Stabilisierermittels mit einem einzelnen Schaftmittel, das mit jedem Kontaktelement assoziiert ist, wobei die Schaftmittel miteinander verbunden sind und unabhängig über einen Gelenkpunkt bewegt werden können, sodass die Kontaktelemente das Oberflächengewebe des Herzen in der Nähe der Zielkoronararterie aufspreizen, um das Freilegen der Zielarterie an der Stelle der Anastomose zu verbessern.
  • Die 32A bis 32C sind Ausführungsformen der Erfindung, wobei die Kontaktelemente zusätzliche Strukturen zum Zurückziehen von epikardialen Gewebe haben, die mit diesen assoziiert sind, wobei die epikardialen Retraktoren aus Stiften bestehen können, welche sich von der Bodenfläche der Kontaktelemente aus erstrecken.
  • Die 33A und 33B sind Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens, die ein System aufweisen, welches den Retraktor einschließt, welcher die Rippen aufspreizt, um einen chirurgischen Zugang zum Herz bereitzustellen. Das Stabilisationsmittel weist ein Paar von Stabilisationsplatten auf, welche zusammen mit einer Hebelvorrichtung verwendet werden können, um das Freilegen der Zielkoronararterie zu verbessern.
  • Die 34A bis 34D sind eine Ausführungsform der Erfindung mit einem verriegelbaren Mechanismus zum Herunterdrücken von epikardialem Gewebe auf beiden Seiten einer Zielkoronararterie.
  • 35 ist eine im Wesentlichen planare Stabilisationsplattform, welche das Herz an einer Stelle in der Nähe und um das Koronargefäß herum berührt. Die Plattform kann ebenfalls zumindest einen damit assoziierten Verschluss, der einen Blutfluss durch eine Arterie behindert oder unterbindet, und eine assoziierte Vorrichtung zum Aufspreizen des Gewebes in der Nähe der Anastomose aufweisen.
  • 36 ist ein Arterienverschluss, der einen Schaftbereich und einen stumpfen Bereich aufweist, um mit einer Zielarterie im Eingriff zu sein.
  • Die 37A bis 37C sind Kontaktelemente mit assoziierten Strukturen zum Verschließen der Zielkoronararterie.
  • Die 38A und 38B sind Kontaktelemente der Erfindung mit einem damit assoziierten Flansch zur Verwendung mit Nähten, die das Zielgefäß umgeben, und können im Zusammenhang mit einem bewegbaren Schaft oder einer Nahtführung verwendet werden, um das Zielgefäß zu verschließen.
  • Die 39 ist eine Ausführungsform des Kontaktelementes der Erfindung mit einer oder mehreren Fixierungen, die vorzugsweise an einer planaren Fläche davon angebracht sind und die angepasst sind, um ein chirurgisches Werkzeug oder Zubehör wie etwa Scheren, Zangen oder chirurgischen Nadeln zum Nutzen des Chirurgen während der Anastomoseprozedur aufzunehmen.
  • 40 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit flexiblen Gelenken zwischen den Kontaktelementen, dem verbindenden Schaft oder den Schaftmitteln, um ein kontinuierliches Positionieren der Kontaktelemente bereitzustellen.
  • 41 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit verriegelbaren Gelenken, die mit den Schaftmitteln assoziiert sind.
  • 42 ist ein flexibler, verriegelbarer Arm, welcher ein Positionieren in jeder Richtung ermöglicht, um Kontaktelemente zu platzieren und zu orientieren, bis der notwendige Grad der Stabilisation erreicht ist, bei welchem der Arm mit einem Stabilisierungsmittel in Position fixiert ist. Der flexible, verriegelbare Arm kann an einem Retraktor angebracht sein und wird veranlasst, fest zu werden, wenn das gesamte Stabilisierungsmittel genau positioniert ist.
  • 43 ist ein anpassbarer, verriegelbarer Arm mit hohlen Zylindern und Kugeln und einem aufblasbaren Ballonelement, das in diesen angeordnet ist, um den Arm in Position zu verriegeln.
  • Die 44A und 44B sind Ausführungsformen der Erfindung mit gekrümmten ineinandergreifenden Segmenten, wobei Zähne an den verbindenden Flächen von jedem Segment ausgebildet sind, die eine Rotation des jeweiligen Segments verhindern.
  • Die 45A und 45B sind ein flexibler Schaft mit Mitteln, die zum Fixieren der Position des Schafts aufgenommen sind.
  • Die 46A bis 46C sind eine Ausführungsform der Erfindung, bei der eine Reihe von einstellbaren Bindegliedern eine elastomerische hydraulische Mitte aufweisen, die darin angeordnet ist, und wobei eine Anwendung von Kraft verursacht, dass die elastomerische hydraulische Mitte fest wird und die Position der einstellbaren Bindeglieder fixiert.
  • 47 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit einem flexiblen Schaft mit einer Mehrzahl von Fasern, die darin angeordnet sind, wobei ein Verriegeln der Fasern in einer Position an einem distalen Bereich verursacht, dass der Schaft fest wird.
  • 48 ist ein flexibler Schaft mit einer Mehrzahl von Lumen, die darin angeordnet sind, sodass ein Abdichten der Lumen die Position des flexiblen Schaftes fixiert.
  • 49 ist eine Fein-Einstellungsmechanismus, wobei eine Mehrzahl von Gewindekabeln an einem proximalen Bereich eines Schaftmittels angebracht sind und ein Drehen der Gewindekabeln verursacht, dass der proximale Bereich des Schaftmittels eingestellt wird.
  • Die 50A und 50B sind Ausführungsformen des Schaftmittels mit federbelasteten oder luftgedämpften Mechanismen, um die vertikale Bewegung des Schaftes relativ zu einer stabilen Haltevorrichtung einzuschränken.
  • 51A und 51B sind Schaftmittel der Erfindung, die mit einem Fein-Einstellungsmechanismus für ein vertikales Positionieren des Schaftes ausgestattet sind.
  • 52 ist ein verformbarer Schaft, der an einer Fixierung montiert ist, die an einem Retraktorschenkel angebracht ist, und der einen Handgriff zum vertikalen Positionieren des Schaftes aufweist.
  • 53 ist ein Schaftmittel mit einem einstellbaren Arm, der aus einigen ineinandergreifenden Segmenten gebildet wird, die an einem Kabel angebracht sind.
  • Die 54A bis 54C sind ein einstellbares Schaftmittel der Erfindung, wobei die Position der Kontaktelemente durch einen Positionierhandgriff eingestellt wird, der an dem proximalen Bereich des Schaftmittels angeordnet ist und der mit einem Kugelgelenk an dem distalen Bereich durch eine Mehrzahl von Positionierdrähten verbunden ist.
  • 55A ist eine Ausführungsform des Stabilisiermittels der Erfindung mit Stabilisierstäben, die an der Bodenseite eines Rippenretraktors hängen, wobei die Stabilisierstangen in ein Klinkenmittel eingreifen. 55B weist einen verformbaren Schaft auf, der an einem Retraktor und an den Kontaktelementen angebracht ist.
  • Die 56A bis 56D sind ein Schaftmittel der Erfindung mit einem Mechanismus zum einstellbaren Positionieren des Schaftes relativ zu einer stabilen Haltevorrichtung.
  • 57 ist ein einstellbarer Arm zum Anbringen eines Schaftmittels der Erfindung an einer stabilen Haltevorrichtung, wobei das Schaftmittel durch ein Kugelgelenk passiert, das mittels einer Fixierung an dem Arm einstellbar ist, und wobei der Arm an der stabilen Haltevorrichtung durch einen Sperrmechanismus an Ort und Stelle verriegelt wird.
  • Die 58A bis 58C sind Ausführungsformen des Schaftmittels der Erfindung zum einstellbaren Positionieren des Schaftmittels relativ zu einem Retraktorschenkel.
  • Die 59A bis 59C sind einstellbare Schaftmittel der Erfindung, die sich von einem Retraktorschenkel oder einem Retraktorarm aus erstrecken und die kontinuierlich zu dem Retraktorschenkel oder Retraktorarm positionier sind.
  • 60 ist eine Ausführungsform mit einem zentralen Schaft mit einem Handgriff an dem proximalen Ende, der durch eine Mehrzahl von Schaftführungen positioniert wird, die vorzugsweise an einem Verbindungsarm angebracht sind, der an einem Retraktor fixiert ist.
  • 61 ist eine Ausführungsform des Stabilisierungsmittels der Ausführungsform mit einem Paar von Platten, das betätigbar mit einem Rippenretraktor und einer Kugel assoziiert ist, die zwischen den Platten angeordnet ist, um die Orientierung des Schaftmittels zu erleichtern.
  • 62 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit einem Schaftmittel, das einen Arm aufweist, der sich von einer Verbindungsstange eines Retraktors zu einer Position unterhalb der Retraktorschenkel erstreckt und einen im Wesentlichen horizontalen Schaft aufweist.
  • 63 ist ein Mittel der Erfindung zum Stabilisieren des schlagenden Herzen, das betätigbar mit einem Rippen-Verriegelungsmechanismus assoziiert ist.
  • 64 sind Stabilisierungsmittel der Erfindung, die angepasst sind, um als Mittel zum Positionieren des schlagenden Herz verwendet zu werden, wobei die Mittel betätigbar mit einem Rippen-Verriegelungsmechanismus assoziiert sind.
  • Die 65A bis 65D sind Ausführungsformen der Erfindung, bei denen das Schaftmittel einen einheitlichen hohlen Schaft aufweist.
  • 66 ist ein Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens mit einem Hülsenelement mit einigen nachgiebigen Halteanschlüssen, die damit assoziiert sind und welche aufblasbare Elemente aufweisen oder aus diesen bestehen können, welche an einem oder einigen Stellen um das Herz herum positioniert sind und ein Lumen aufweisen können, das in dem Hülsenelement zum Einführen von Luft oder einem biokompatiblen Fluid angeordnet ist.
  • 67 ist ein Stabilisierungsmittel, das aus einem bewegbaren Hülsenelement gebildet ist, das an beiden Enden an Kurbeln angebracht ist, die an Armen eines Retraktors montiert sind.
  • Die 68A–68C sind eine Vorrichtung zum vorteilhaften Positionieren des Herzens, die eine flexible Hülle aufweist, die vorzugsweise einen Hydrogel-Überzug auf der einen Seite hat.
  • 69 ist eine Ausführungsform der Erfindung, die eine Mehrzahl von ineinandergeschobenen Schäften aufweist, wobei das Kontaktelement an ihrem distalen Ende fixiert ist und die Position der ineinandergeschobenen Schäfte durch einen hydraulischen Aktuator manipuliert und fixiert wird.
  • 70A–70D sind eine Ausführungsform der Erfindung mit einem anpassbaren Arm, der eine Mehrzahl von Reibverbindungen aufweist, die im Eingriff sind, wenn die Bewegung des schlagenden Herzens gegen das Kontaktelement drückt.
  • Die 71A–71D sind eine Ausführungsform der Erfindung mit einem zusammenziehbaren Schaft, der an einem flexiblen Schlitten angebracht ist. Der flexible Schlitten ist so gestaltet, dass er in einen samenförmigen Clip einsetzbar ist, der an einem Retraktorschenkel angebracht sein kann. Der zusammenziehbare Schaft wird ausgedehnt, um an dem schlagenden Herz durch Anwendung von hydraulischem Druck anzuliegen, der zum Beispiel durch eine Spritze, vorzugsweise mit einem lösbaren Einwegeventil zugeführt wird.
  • 72 ist eine Ansicht des Inneren der Brustkorbhöhle während einer CABG-Prozedur am schlagenden Herzen mit dem stabilisierenden Mittel, das betätigbar mit einem Retraktor assoziiert ist und im Zusammenhang mit einer anderen chirurgischen Vorrichtung verwendet wird, um ein Ausführen einer Anastomose zu erleichtern.
  • Die 73 und 74 zeigen das Stabilisierungsmittel der Erfindung, das durch eine Thorakotomie eingeführt wurde, um das schlagende Herz zu berühren und mit dem Herzgewebe auf beiden Seiten einer Ziel-Koronararterie in Kontakt zu sein, an die eine Anastomose genäht wird.
  • 75 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit einem Paar von Schaftmitteln, die betätigbar mit Kugelgelenken assoziiert sind, die an gegenüberliegenden Armen eines Retraktors fixiert sind.
  • Diese Erfindungen sind chirurgische Instrumente zum Stabilisieren des schlagenden Herzens und Verfahren für deren Verwendung.
  • Die Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens sind einige alternative Strukturen, von denen zumindest eine Komponente an der Oberfläche des Herzens angreift, um das schlagende Herz während eines koronaren chirurgischen Eingriffs zu stabilisieren. Die Instrumente stellen die Fähigkeit bereit, eine Stabilisierungskraft an dem Herzen durch Berühren des Herzens mit einer Komponente der stabilisierenden Mittel und durch funktionelles Fixieren der Position der stabilisierenden Mittel über die Dauer einer chirurgischen Prozedur anzuwenden und beizubehalten.
  • Die Instrumente und die Verfahren der Erfindung werden vorzugsweise zum Stabilisieren des schlagenden Herzens während einer minimal invasiven koronaren Arterien-Beipass-Implantations-(CABG)-Operation verwendet und sind speziell entwickelt worden, um eine Fertigstellung einer Anastomose zu erleichtern, zum Beispiel durch das Platzieren eines Beipassimplantates oder die Verbindung einer Quellenarterie mit einer Ziel-Koronararterie, ohne einen kardialen Stillstand wie etwa bei einer Kardioplegie oder Fibrillation und ohne einen kardiopulmunaren Beipass (CPB) zu benötigen. Obwohl die Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens in unterschiedlichem chirurgischen Kontext angewendet werden können, werden die hier beschriebenen Vorrichtungen vorteilhafterweise in einer CABG-Prozedur eingesetzt, wobei nur eine oder zwei minimal invasive Einschnitte in den Brustkorb platziert werden. Die vollständige Struktur der stabilisierenden Mittel der Erfindung kann durch irgendwelche von einigen strukturellen Ausführungsformen bereitgestellt werden, welche das schlagende Herz stabilisieren, während die minimal invasive chirurgische Prozedur durchgeführt wird. Diskrete Komponenten der stabilisierenden Mittel können ebenfalls eine vorteilhafte Funktion in einem System mit multiplen Komponenten sein, die einen Retraktor, einen Verschluss, ein chirurgisches Gebläse oder eine Saugvorrichtung, eine Vorrichtung zum Halten der Quellarterie, wie etwa einen LIMA-Halter oder andersartige diskrete oder integrierte chirurgische Vorrichtungen oder Instrumente, die einem Chirurgen ermöglichen, effektiver die Anastomose fertig zu stellen. Während die hierin offenbarten Vorrichtungen jeweils mechanische Mittel verwenden, um das schlagende Herz zu stabilisieren, sind bestimmte Ausführungsformen so gestaltet, dass sie an dem gesamten Herz wirksam sind, während andere einen mehr lokalisierten Effekt aufweisen und an dem Bereich in unmittelbarer Nähe zu einer Struktur angelegt werden können, wie etwa an der Zielarterie der Anastomose. In allen Fällen wird das schlagende Herz effektiv an dem Bereich stabilisiert, an dem eine chirurgische Prozedur durchgeführt werden soll. Ein chirurgischer Zugang zu dem schlagenden Herz kann durch einige konventionelle chirurgische Prozeduren erzielt werden, die für eine traditionelle kardiale Beipasschirurgie entwickelt wurden, und der Chirurg kann dadurch die Vorteile erhalten, die durch diese Erfindung in irgendeiner Prozedur bereitgestellt werden, bei der ein Beipass an dem schlagenden Herz erreicht wird, ohne Bezug auf das chirurgische Verfahren für den Zugang zum Herz. Vorzugsweise ergreift der Chirurg zusätzliche Maßnahmen, um die Bewegung des gesamten Herzens innerhalb der Brustkorbhöhle einzuschränken und kann bestimmte Ausführungsformen verwenden, die hierin offenbart sind, um das schlagende Herz zu positionieren oder zu orientieren. Zum Beispiel kann ein einstellbarer Gurt, welcher aufblasbare Polster aufweist, die an dem Gurt angebracht sind, oder der Schnüre aufweist, neben oder um das Herz herum eingesetzt sein. Wenn ein Zugang zu dem schlagenden Herz durch eine Sternotomie erzielt wurde, wurde zumindest ein Teil der Länge des Brustbeins geteilt, um die Oberfläche des Herzens freizulegen. Zusätzlich, wenn das Perikardium erreichbar ist, kann das Perikardium eingeschnitten werden und verwendet werden, um das schlagende Herz zu positionieren. Wenn zugänglich, kann der Chirurg das Perikardium verwenden, um das schlagende Herz anzuheben und innerhalb der Brustkorbhöhle zu rotieren und die Position durch Annähen des Perikardium an den Rand des Einschnittes beizubehalten.
  • In einer bevorzugten Ausführungsform wird ein minimal invasiver Zugang zu dem schlagenden Herzen durch eine Thorakotomie erzielt, welche üblicherweise in der linken Seite des Brustkorbs durch einen kleineren Einschnitt zwischen den Rippen erzeugt wird, gefolgt von einem Einführen eines Retraktors zwischen den Rippen, einem Aufspreizen der Rippen und einem Sichern des Retraktors in einer offenen Position, um einen Zugang zu dem Quellgefäß und der Zielkoronararterie bereitzustellen. Die Verwendung des Perikardiums, um das schlagende Herz zu positionieren, wie oben beschrieben, ist insbesondere vorteilhaft, wenn die weniger invasive Thorakotomie verwendet wird, um einen Zugang zu dem Herz zu schaffen. In dieser Prozedur wird ein Einschnitt in das Perikardium erzeugt, welches dann am Rand der Thorakotomie angenäht wird. In dieser Konfiguration agiert das Perikardium als Rückhaltesack, um das schlagende Herz in einer gewünschten Orientierung zu halten, um die Anastomose zu erzielen. Sobald ein Zugang zu dem Herz erzielt ist, und das Herz, wenn nötig, positioniert ist, werden die Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens durch die Öffnung eingeführt, die durch die Thorakotomie erzeugt wurde, und zumindest eine Komponente der stabilisierenden Vorrichtung der Erfindung wird in Kontakt mit dem schlagenden Herz gebracht. Der Chirurg legt dann über das stabilisierende Mittel eine Stabilisierungskraft an dem schlagenden Herz an, welches dann an Ort und Stelle durch Anbringen einer fixierten Abstützung fixiert wird. Wenn der Rippenretraktor oder die Plattform in einer offenen Position fixiert ist, um das Herz freizulegen, kann die Retraktorplattform ebenfalls die stabile Abstützungsstruktur bereitstellen, an welcher das stabilisierende Mittel befestigt wird. Wenn die Position des stabilisierenden Mittels durch Anbringen an einer stabilen Halterung oder an der Retraktorplattform fixiert ist, wird die stabilisierende Kraft für die Dauer der Prozedur beibehalten.
  • Obwohl das Quellgefäß und die Zielarterie der Anastomose klinisch bestimmt sind, umfasst eine übliche minimal invasive Beipassprozedur an dem schlagenden Herz eine Anastomose, welche eine Verbindung zwischen der linken inneren Brustarterie (LIMA) als der Quellarterie und der linken anterioren absteigenden Arterie (LAD) als der Zielarterie bildet. Die LIMA zu LAD Anastomose wird hier als ein Beispiel verwendet, es ist allerdings bereits anerkannt, das die Techniken und Instrumente, die hierin beschrieben sind, abhängig von der klinischen Diagnose und der Patientenanatomie in anderen Prozeduren angewendet werden können. Um die Anastomose fertig zu stellen muss der Chirurg einen Bereich der LIMA durch Separieren von der inneren Brustkorbhöhle sezieren. Sobald ein Sezieren der LIMA erreicht ist, kann der Chirurg die sezierte LIMA an der Zielkoronararterie d. h. der LAD anbringen. In diesem Beispiel würde das stabilisierende Mittel dieser Erfindung verwendet, um das schlagende Herz während zumindest eines Teils der Prozedur stabilisieren, während der Chirurg die Anastomose der LIMA an die LAD fertigstellt. Die Struktur des Bereiches von dem stabilisierenden Mittel, welches das Herz kontaktiert, kann ein oder mehrere Kontaktelemente aufweisen, welche eine stabilisierende Kraft an das Herz in der Nähe der Stelle der Anastomose anlegen. Ein Paar von den Kontaktelementen können Platten oder rechteckige Elemente sein, welche an beiden Seiten der Zielkoronarartiere an der Stelle der Anastomose platziert werden und welche Reibungsmittel oder gewebespreizende oder zusammendrückende Vorrichtungen, die damit assoziiert sind, aufweisen. Die Kontaktelemente können ebenfalls durch eine Plattform bereitgestellt werden, welche im Wesentlichen planar ist oder welche konturiert sein kann, um betätigend auf die Oberfläche des Herzens zu passen. Das stabilisierende Mittel kann auch ein Schaftmittel mit einige alternativen Ausführungsformen aufweisen, um ein Einstellen der Position und Orientierung des Instruments zu erleichtern. Zum Beispiel kann das Schaftmittel eine einstellbare Länge haben und die Achse des Schaftmittels kann zumindest ein Kugelgelenk aufweisen, das in ihrer Länge derart angeordnet ist, dass die Orientierung des Schaftmittels relativ zu anderen Strukturen wie etwa den Kontaktelementen oder einer stabilen Halterung kontinuierlich variiert werden kann. Wie es aus der Beschreibung von einigen Ausführungsformen ersichtlich ist, weist jede der individuellen Ausführungsformen, die hierin beschrieben und illustriert sind, diskrete Komponenten und Merkmale auf, die leicht separiert oder mit den Merkmalen von irgendeiner der anderen Ausführungsformen kombiniert werden können, ohne sich von dem Umfang oder Wesen der Erfindung zu entfernen.
  • Bezugnehmend auf 1 weist ein Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzens eines oder mehrere und vorzugsweise zwei Kontaktelemente 1 auf, welche an einem festen oder halbfesten Verbindungsschaft 2 angebracht sind, welcher wiederum mit dem Schaftmittel 3 verbunden ist. Das Kontaktelement 1 kann im Wesentlichen planar sein, kann leicht gekrümmt sein, um zu der Form des Herzens zu passen oder kann eine nicht passende Krümmung aufweisen, um einen Kontakt zwischen nur einem Bereich der Kontaktelemente 1 und dem schlagenden Herz zu bilden. Die Kontaktelemente 1 können irgendeine von einigen alternativen Formen haben, inklusive zylindrischen Elementen, in einer U-Form ausgebildeten Elementen oder können ein Paar von im Wesentlichen parallelen Elementen aufweisen, die im Abstand voneinander in einer parallelen Konfiguration sind, sodass eine Zielarterie zwischen den Kontaktelementen positioniert werden kann. Die Form der Kontaktelemente kann abhängig von der klinischen Einschätzung durch den Chirurgen, der Gestaltung der anderen Merkmale der stabilisierenden Mittel oder der Gestaltung der anderen Instrumente variiert werden, die verwendet werden, um die Anastomose fertig zu stellen. In einigen Ausführungsformen, wie hierin beschrieben sind, können die Kontaktelemente 1 Ausnehmungen, Öffnungen oder Anbauten aufweisen, um eine Verbindung mit Nähten oder anderen Vorrichtungen zu erleichtern, um die notwendige Stabilisierung, den Verschluss des Zielgefäßes oder ein Freilegen des Zielgefäßes zu erzielen. In einer bevorzugten Ausführungsform sind ein Paar von im Wesentlichen planaren rechteckigen Kontaktelementen 1 an einem Ende an einem kontinuierlichen Verbindungsschaft 2 angebracht und sind in einer im Wesentlichen parallelen Art und Weise orientiert, sodass eine kardiale Zielarterie dazwischen positioniert ist und entlang der größeren Länge der Kontaktelemente 1 verläuft, wenn das stabilisierende Mittel an dem Herz angreift. Siehe 72–74. Der Verbindungsschaft 2 kann ein kontinuierlicher Schaft zum miteinander verbinden der Kontaktelemente 1 ohne einem Berühren der Arterie sein oder kann ein zusätzliches Element aufweisen, welches betätigt werden kann, um die Zielarterie zu kontaktieren, die zwischen den Kontaktelementen 1 positioniert ist, siehe 36–38, um die Passage des Blutes durch die Zielarterie zu verschließen. Die Kontaktelemente 1, der Verbindungsschaft 2 und die Schaftmittel 3 können aus irgendeinem nicht-giftigen Material wie etwa einem biokompatiblen Kunststoff oder rostfreien Stahl zusammengesetzt sein, das eine geeignete Dehnungsfestigkeit aufweist, um einer stabilisierende Kraft zu widerstehen, die an dem Herz über eine Manipulation oder Fixation des Schaftmittels 3 angelegt wird, um zu verursachen, dass die Kontaktelemente 1 eine stabilisierende Kraft an dem schlagenden Herz anlegen. Während die Kontaktelemente 1 jeweils mit dem Verbindungsschaft 2 an einem Ende verbunden sein können, wobei der Verbindungsschaft 2 betätigbar an dem Schaftmittel 3 angebracht ist, weist jede der individuellen Kontaktelement-Ausführungsformen, die hierin beschrieben und illustriert ist, auch diskrete Merkmale auf, welche leicht separiert werden oder mit den Merkmalen von irgendeiner der anderen Ausführungsformen kombiniert werden kann, wie etwa sich unterscheidende Gestaltungen des Schaftmittels oder anderer Komponenten der Erfindung durch einen Fachmann. Das Schaftmittel 3 kann eine einzelne feste Stange sein oder kann aus einem Multi-Komponentensystem bestehen, das gestaltet ist, um in der Länge und Orientierung zumindest an einem Punkt entlang seiner Länge einstellbar zu sein. Damit kann die Länge des Schaftmittels 3 und die Orientierung der Kontaktelemente 1 an dem distalen (unteren) Ende des Schaftmittels 3 durch den Chirurgen geändert werden. Vorzugsweise kann die Länge und die Orientierung des Schaftmittels 3 relativ zu den Kontaktelementen 1 durch Steuerungen eingestellt werden, die an dem proximalen (oberen) Ende des Schaftmittels 3 angeordnet sind (wie hierin verwendet, bezieht sich der Begriff "distal" auf einen Bereich einer Vorrichtung, der am nächsten zu dem Herz liegt, während der Begriff "proximal" sich auf den entgegengesetzten Bereich bezieht, welcher sich nach außen aus dem Einschnitt heraus erstreckt und welcher meistens leicht durch den Chirurgen manipuliert werden kann). Diese Gestaltung schafft den Vorteil, dass der Chirurg das stabilisierende Mittel zu dem schlagenden Herz hin durch platzieren der Kontaktelemente 1 auf der Fläche des Herzens einführen kann, gefolgt von der Kombination des Anlegens einer stabilisierenden Kraft und des Verriegelns der Kontaktelemente 1 an Ort und Stelle relativ zu dem Schaftmittel 3. Außerdem kann der Chirurg anschließend das Schaftmittel 3 in einer fixierten Position durch Anbringen an einer stabilen Halterung wie etwa dem Retraktor verriegeln, wodurch die stabilisierende Kraft für die Dauer der Prozedur beibehalten wird. In einer Ausführungsform weist das Schaftmittel 3 ein Gehäuse 11 auf, welches über die gesamte Länge durch eine Ineinander-Schiebe-Freigabe einstellbar ist, die durch eine ringförmige Rändelschraube 8 betätigt wird, welche an dem Gehäuse 11 festzieht. Die Position und Orientierung der Kontaktelemente 1 relativ zu dem Schaftmittel 3 ist mittels eines Verriegelungs-Kugelgelenks 5 einstellbar, welches zwischen dem Verbindungsschaft 2 liegt und an dem distalen Ende des Schaftmittels 3 angeordnet ist. Das Verriegelungs-Kugelgelenk 5 ermöglicht, dass die Position des Schaftmittels 3 mit drei Bewegungsfreiheitsgraden relativ zu den Kontaktelementen 1 positioniert werden kann.
  • Wieder bezugnehmend auf 1 ist ein Verriegelungskugelgelenk 5 durch Aufweisen eines Blocks 6 in dem Schaftmittel 3 bereitgestellt, welches zusammenpassend das Kugelgelenk 5 kontaktiert und die Position des Kugelgelenks 5 fixiert. Der Block 6 wird gegen das Kugelgelenk 5 gedrückt, wenn ein Gewinde-Drückblock 7 mit einer langen ineinandergeschobenen Keilschaft-Hülsenkombination 9 verbunden ist und durch ein Mittel wie etwa einer Rändelschraube 8 an dem oberen Ende des Schaftmittels 3 betätigt wird. Bei Betätigung löst eine Rotation der oberen Rändelschraube 8 das untere Kugelgelenk 5, um ein kontinuierliches Positionieren des Schaftmittels 3 relativ zu den Kontaktelementen 1 zu ermöglichen, und eine entgegengesetzte Rotation verriegelt das Kugelgelenk 5 an der Stelle, wobei die Position der Kontaktelemente 1 relativ zum Schaftmittel 3 fixiert wird. Das obere Ende des Schaftmittels 3 kann auch damit assoziiert ein oberes Kugelgelenkt 13 aufweisen, so dass das Schaftmittel 3 mit vier Bewegungsfreiheitsgraden relativ zu einer fixierten Halterung wie etwa einem Retraktor (nicht dargestellt) orientiert werden kann. Die Position und Orientierung des Schaftmittels 3 kann damit relativ zu der stabilen Halterung durch eine Verriegelungslasche 14 oder einen anderen konventionellen Mechanismus fixiert werden, welcher eine Bewegung des oberen Kugelgelenks 13 verhindert. Entweder das Schaftmittel 3 oder der Retraktor kann die Verriegelungslasche 14 enthalten, die das obere Kugelgelenk 13 umgibt, oder irgendeine vergleichbare Fixierung, um das Schaftmittel 3 fest an der stabilen Halterung anzubringen, z. B. einen Ankerbereich 15, der sich von dem Retratktor (nicht dargestellt) aus erstreckt.
  • Bezugnehmend auf die 1B–1G weisen die Kontaktelemente 1 vorzugsweise Reibmittel auf, die assoziiert mit ihren Bodenflächen 4 sind, so dass die Kontaktelemente 1 sicherer an dem schlagenden Herz angreifen, wenn eine stabilisierende Kraft an dem Schaftmittel 3 angelegt wird. Das Reibmittel besteht vorzugsweise aus einer texturierten Oberfläche, die die Bodenoberfläche 4 des Kontaktelementes 1 abdeckt, und kann aus einigen biokompatiblen Substanzen bestehen, wie etwa einem texturierten Gummi, texturiertem oder gezahntem Aluminium, rostfreiem Stahl oder dergleichen.
  • Das Reibmittel kann ebenfalls an einem Element befestigt sein oder aus einem Element bestehen, das zwischen der Bodenfläche 4 des Kontaktelements 1 und der Fläche des schlagenden Herzens angeordnet ist. In diesen Ausführungsformen ist das Reibelement bereitgestellt, um die Stabilisierung des schlagenden Herzens durch Beibehalten eines engen und zusammenpassendes Kontaktes zwischen dem Kontaktelement 1 und dem schlagenden Herzen zu erleichtern und die Menge der Kraft zu reduzieren, die notwendig ist, an dem Äußeren des schlagenden Herzens angelegt zu werden, um die Stabilisierung zu erzielen. Bezugnehmend auf die 1B und 1D–1G kann irgendeine Anzahl von unterschiedlichen Konfigurationen eine texturierte Oberfläche in einer Diamantplatte, gekörnt, Nagelbett, Anti-Schlupf, offener Schaum oder einer anderen Reibung-bereitstellenden Konfiguration aufweisen. Die geometrische Konfiguration der Oberfläche, von der eine Seite an dem Kontaktelement 1 befestigt ist, kann flach, dreieckig, rechteckig, quadratisch oder kreisförmig sein. Alternativ können Oberflächen, die eine funktionelle Haftung bereitstellen, unter Verwendung eines Hydrogel, Fibrogen, Kolagen, Hydroxiepitat oder eines anderen biokompatiblen Materials erhalten werden und kann chemisch geätzt, mechanisch bearbeitet oder elektrisch angeregt sein. Bezugnehmend auf 2 ist ein praktisches Verfahren zum Bereitstellen eines Reibmittels ein separates Element, das an der Bodenfläche 4 von einem Kontaktelement 1 befestigt wird, das ein Einschnappelement 16 mit einem Mittel 17 zum entfernbaren Anbringen des Schnappelementes 16 an der Bodenfläche 4 von dem Kontaktelement 1 aufweist. Dieses entfernbare Anbring-Merkmal kann leicht durch einen Zapfen 18 bereitgestellt werden, der an jedem Einschnappelement 16 befestigt ist und der eingreifend in einen Zugang 19 passt, der in dem Körper des Kontaktelementes 1 ausgebildet ist, oder durch eine andersartige Konfiguration. Diese Ausführungsform bietet einige Vorteile durch die Wegwerfbarkeit und die Leichtigkeit der Herstellung, wobei insbesondere, wenn es erwünscht ist, ein haltendes oder reibungsbereitstellendes Element separat an der Bodenfläche 4 des Kontaktelementes 1 bereitgestellt wird, insbesondere, wenn das Reibungs- oder Haftungselement aus einem unterschiedlichen Material gebildet ist, als das des Körpers von dem Kontaktelement 1. Die Bodenfläche 4 des Einschnappelementes 16 kann irgendeine der vorangegangen beschriebenen Konfigurationen aufweisen (siehe 1D–1G).
  • Wenn die Spezialität des epikardialen Herzgewebes und der Wunsch gegeben ist, die Möglichkeit der Beschädigung des Herzens zu vermeiden, wenn es während der Beipassprozedur am schlagenden Herzen schlägt, und die Möglichkeit zu vermeiden, dass das stabilisierende Mittel abrutschen könnte, können die Kontaktelemente 1 der Erfindung mit einem reibungsbereitstellenden und/oder polsternden Material an der unteren oder Bodenfläche 4 des Kontaktelementes 1 ausgestattet sein, um die Stelle zu polstern, an der das/die Kontaktelement(e) 1 an dem schlagenden Herz angreifen. Zum Beispiel zeigt 3 ein exemplarisches Material 20, das einen texturierten, weichen Gummi oder ein fluidgefülltes Element aufweist, das an dem Boden oder der unteren Fläche 4 des Kontaktelementes 1 befestigt ist, um eine Verletzung des Herzgewebes zu verhindern und um ein Abgleiten zu minimieren. Wie oben angemerkt, ist das fundamentale Element der Erfindung das Kontaktelement, welches an der Fläche des schlagenden Herzens angreift, in einigen Ausführungsformen in der Nähe der Stelle der Anastomose, um die stabilisierende Kraft direkt an dem schlagenden Herz anzulegen. Die tatsächliche Form, Größe, Konfiguration und relative Orientierung der Kontaktelemente kann variieren, ohne sich von dem Wesen der Erfindung zu entfernen. Zum Beispiel können, bezogen auf die 4A und 4B, die Kontaktelemente 1, die an der Fläche des schlagenden Herzens angreifen, durch eine feste Struktur 21 bereitgestellt werden, vorzugsweise ein dichtes Metall, welches ein zusätzliches Gewicht bereitstellt, das zu dem stabilisierenden Effekt hinzuaddiert wird, der durch das Berühren des schlagenden Herzens mit dem stabilisierenden Mittel der Erfindung erzielt wird. Diese Ausführungsform erleichtert ein Bewegungs-Unterbinden und ein Stabilisieren des schlagenden Herzens durch Hinzufügen eines zusätzlichen Gewichtes direkt an der Stelle, an der das Kontaktelement an dem schlagenden Herz angreift, welche in dieser Ausführungsform an der Stelle der Anastomose ist. Wie in 4B durch die Linie A-A aus 4A zu sehen, greifen in dieser Ausführungsform zwei Kontaktelemente 1A, 1B an dem schlagenden Herz mit ihrer jeweiligen unteren oder Bodenfläche 4 an, und weisen eine größere Dicke an ihren äußeren Rändern auf und haben eine Öffnung 22, die dazwischen positioniert ist und den gesamten Raum zwischen den Kontaktelementen 1A, 1B durchquert, so dass ein Gefäß dazwischen positioniert sein kann.
  • 4C zeigt eine integrierte Vorrichtung, welche vorteilhafterweise die Kontaktelemente 1 an der Fläche des schlagenden Herzens durch die Aktion eines Gleichgewichtes anlegen kann, das durch ein einstellbares Gewicht 24 und ein Gegengewicht 25 bereitgestellt werden kann, die an entgegengesetzten Enden eines Schaftes 26 montiert sind, der an einem Drehpunkt 27 montiert ist, welcher vorzugsweise an einer stabilen Halterung befestigt ist, wie etwa an dem Operationstisch oder einer Zugangsplattform, und die Retraktion während des chirurgischen Eingriffs bereitstellt. Durch ein Manipulieren des einstellbaren Gewichts 24 kann eine stabilisierende Kraft unterschiedlicher Größe an dem schlagenden Herz über das Schaftmittel 3 und die Kontaktelemente 1 angelegt werden. Diese Ausführungsform schafft eine kontinuierlich variable Größe der stabilisierenden Kraft, die nach unten gerichtet ist, durch das Positionieren der Gewichte 24, 25 und das Drehen des Schaftes 26 um den Punkt des Drehpunkts 27. Damit kann der Chirurg bei einer Verwendung die Kontaktelemente 1 auf der Oberfläche des schlagenden Herzens absetzten, wobei eine minimale Kraft anliegt, und durch Bewegen des einstellbaren Gewichts 24 weg von dem Drehpunkt, über das Schaftmittel 3 und die Kontaktelemente 1 auf die Fläche des schlagenden Herzens eine zusätzliche anzulegende Kraft verursachen.
  • Das Positionieren der Kontaktelemente 1 an der Oberfläche des schlagenden Herzens, um einen benötigten Grad der Stabilisierung bereitzustellen, kann durch einige Techniken erzielt werden, die gestaltet wurde, um eine mechanische Kraft an den Kontaktelementen anzulegen, die in einer passenden Art und Weise an der Oberfläche des schlagenden Herzens liegen, um die Bewegung in einer atraumatischen Art und Weise im Wesentlichen zu unterbinden. Die in 5 dargestellte Vorrichtung weist ein Paar von Kontaktelementen 1A, 1B auf, die in einer im Wesentlichen parallelen Art und Weise wie in den vorangegangen beschriebenen Ausführungsformen angeordnet sind. Jedoch weist die Vorrichtung ein zusätzliches Gegen-Kontaktelement 28 auf, das ebenfalls an der Oberfläche des schlagenden Herzens angreift, das dieses allerdings an einem Punkt tut, der etwas entfernt von dem Punkt des Angreifens der anderen Kontaktelemente 1A, 1B ist, welche vorzugsweise an der Stelle der Anastomose angeordnet sind. Zusätzlich kann das Schaftmittel 3 an einem Punkt 29 angebracht und um diesen herum drehbar zwischen den Kontaktelmenten 1A, 1B und dem Gegen-Kontaktelement 28 angeordnet sein, und vorzugsweise an einem Punkt an dem Verbindungsschaft 2, der leicht erhöht ist. Das Schaftmittel 3 ist vorzugsweise um den Kontaktpunkt 29 drehbar, zum Beispiel aufgrund eines Kugelgelenks 30, wodurch ermöglicht wird, dass die Kontaktelemente 1 sich selbst ausrichten und angreifend zu der Oberfläche des schlagenden Herzens passen. Außerdem ist in dieser Ausführungsform, wenn eine stabilisierende Kraft an der Oberfläche des schlagenden Herzens angelegt wird, die Kraft, die entlang der Länge des Schaftmittels 3 nach unten gerichtet ist, nicht über der Stelle der Anastomose zentriert. Das Gegen-Kontaktelement 28 kann ebenfalls so konfiguriert sein, dass es das Zielgefäß 31 verschließt.
  • Wie bei den anderen hierin offenbarten Ausführungsformen kann eine Ausführungsform von der Art der 5 durch den Chirurgen in Abhängigkeit von der speziellen klinischen Indikation, der bestimmten Physiologie eines gegebenen Patienten und/oder der chirurgischen Umgebung, die durch das Zugangsverfahren diktiert wird, das verwendet wird, um einen Zugang zu dem schlagenden Herzen zu erzielen, zum Beispiel eine Sternotomie, eine Thorakotomie oder ein Punkt-Einschnitt, ausgewählt werden.
  • Damit können unterschiedliche chirurgische Verfahren des Zugangs, unterschiedliche Zielgefäße und die anatomischen Unterschiede zwischen individuellen Patienten die Verwendung von alternativen Ausführungsformen der Erfindung diktieren, typischerweise im Ermessen des Chirurgen. Aus diesem Grund können Kontaktelemente, welche kontinuierlich einstellbar sind, insbesondere für einige klinische Indikationen bevorzugt sein. Zum Beispiel zeigen 6A und 6B eine Ausführungsform der Erfindung mit einer Mehrzahl von Teilchen oder Kügelchen 32, die in einer im Wesentlichen flexiblen röhrenförmigen Struktur oder Strukturen 33 angeordnet sind und welche ein Vakuum-Lumen (nicht dargestellt) darin angeordnet aufweisen können, um ein Kontaktmittel 1 bereitzustellen, dessen Form und Position einstellbar ist. Vorzugsweise weist die flexible Röhrenstruktur 33 ein verformbares Element 34 auf, wie etwa einen Draht, der entlang der Länge davon angeordnet ist, um eine strukturelle Gedächtnisfunktion und eine zusätzliche Dehnungsfestigkeit bereitzustellen. In der Ausführungsform der 6A ist das flexible Rohr 33 eine einzelne einheitliche Struktur, welche gebogen werden kann, typischerweise in einer O-Form-Konfiguration, um an der Oberfläche des Herzen anzugreifen, und kann eine Mehrzahl von Scheiben 35 aufweisen, die entlang des verformbaren Elementes 34 angeordnet sind. Ebenfalls kann, wie in 6B illustriert, das stabilisierende Mittel durch eine Mehrzahl von Kontaktelementen 1a, 1b geschaffen sein, wie sonst hierin beschrieben. Wie bei der einzelnen einheitlichen Struktur der 6A kann die Mehrzahl von flexiblen Kontaktelementen 1a, 1b mit einer Mehrzahl von Kugeln oder Teilchen 32 ausgestattet sein, die darin angeordnet sind, und kann zusätzlich die Fähigkeit haben, wahlweise aufgeblasen oder wahlweise ausgesaugt zu werden, um die Position der Kontaktelemente 1 einzustellen oder zu fixieren. Wenn über das Sauglumen eine Saugung angelegt wird, werden die Teilchen 32 durch atmosphärischen Druck zusammengepresst, was verursacht, dass die röhrenförmige Struktur 33 fest wird, wodurch die Information der Kontaktelemente 1 fixiert wird.
  • Wie bei den oben beschriebenen Ausführungsformen kann ein einstellbares Platzieren der Kontaktelemente insbesondere in einer minimal invasiven Prozedur nützlich sein. Kontaktelemente, die lösbar im Kontakt mit einem Schaft sind oder lösbar an einem Schaft angebracht sind, können durch ein separates Einführen des Kontaktelementes eingesetzt werden, und ein Schaft oder Schäfte, welche unabhängig eingeführt, manipuliert und zurückgezogen werden können, um eine stabilisierende Vorrichtung bereitzustellen, die durch Druck an Ort und Stelle gehalten wird, der an den Schäften angelegt wird, während die Anastomoseprozedur durchgeführt wird, zu welchem Zeitpunkt die Kontaktelemente und die Schäfte in einer atraumatischen Art und Weise entfernt werden. Bezugnehmend auf die 7A und 7B weist ein einheitliches Kontaktelement 1 eine Mehrzahl von ausgesparten Zugängen 36 auf, die angepasst sind, um das distale Ende 37 von einem Schaftmittel 3 aufzunehmen, wobei das distale Ende 37 so geformt ist, dass es in den ausgesparten Zugang 36 passt, und wobei das Schaftmittel 3 entfernbar an dem Kontaktelement 1 angebracht ist. Wie in 7B zu sehen, schafft diese Ausführungsform den Vorteil, dass die Schaftmittel 3 durch eine Mehrzahl von sehr kleinen Einschnitten eingeführt werden können, so dass einige Schaftmittel 3 entfernbar im Eingriff mit dem Kontaktelement 1 an einigen Punkten auf dem Umfang des Kontaktelementes 1 sein können, auf dem die ausgesparten Anschlüsse 36 in dem Kontaktelement 1 ausgebildet sind und die distalen Enden 37 der Mehrzahl von Schaftmitteln 3 aufnehmen.
  • 7C illustriert ein separat entfernbares Schaftmittel 3a, das zusammen mit irgendeiner der Ausführungsformen von Kontaktelementen 1 verwendet werden kann, die vorangegangen beschrieben wurden. In 7C ist das separate Schaftmittel 3a separat eingeführt und weist ein Paar von distalen Enden 37 auf, die in äquivalent orientierte und im Abstand befindliche Anschlüsse 36 eingreifen, die in dem Kontaktelement 1 zu finden sind, um eine zusätzliche Positionier- und Stabilisier-Fähigkeit durch Manipulieren des separaten Schaftmittels 3a bereitzustellen, wenn die distalen Enden 37 im Eingriff mit den Anschlüssen 36 sind.
  • 7D ist eine vereinfachte Verwendung von separaten Schaftmitteln 3a mit einem integralen Kontaktelement 1, das von dem distalen Bereich 38 der separaten Schaftmittel 3a gebildet wird. In dieser Ausführungsform sind die separaten Schaftmittel 3a separat in das chirurgische Gebiet durch minimal invasive Punkt-Einschnitte eingeführt und sind separat positioniert, um die distalen Bereiche 38 von jedem der separaten Schäfte 3a in Kontakt mit der Oberfläche des Herzen zu bringen. Bezugnehmend auf 7E können die separaten Schäfte 3a miteinander an den distalsten Spitzen durch ein diskretes Verbindungselement 39 mit Öffnungen 40 verbunden werden, die so konfiguriert sind, dass sie die distalsten Spitzen 37 von beiden separaten Schaftmitteln 3a aufnehmen.
  • 8 ist eine zusätzliche Ausführungsform der Kontaktelemente 1 der Erfindung, die im Allgemeinen eine ringförmige Struktur 41 aufweist, welche relativ zu dem Schaftmittel 3 drehbar ist, welches an einem Punkt auf dem Umfang des Kontaktelementes 1 angebracht ist. In dieser Ausführungsform berührt ein Bereich der Bodenfläche 4 von dem ringförmigen Bereich 41 das schlagende Herz an einer Stelle in der Nähe der Zielstelle für die Anastomose. Der ringförmige Bereich 41 des Kontaktelementes 1 kann mit einer verriegelbaren Fixierung 42 ausgestattet sein, welche mit dem distalen Ende des Schaftes 43 im Eingriff ist, an dem das Schaftmittel 3 die ringförmige Struktur 41 kontaktiert, um den Schaft an der Stelle zu verriegeln. Alternativ kann das Schaftmittel 3 frei über den Umfang des ringförmigen Bereichs 41 von dem Kontaktelement 1 gedreht werden. Vorzugsweise weist ein Bereich des ringförmigen Kontaktelementes 41 eine Passage 44 auf, die durch die Bodenfläche 4 von dem ringförmigen Kontaktelement 91 ausgebildet ist, wo das Zielgefäß 45 unterhalb des ringförmigen Kontaktelementes 41 passiert. Zusätzlich kann das ringförmige Kontaktelement 41 im Wesentlichen planare Flächen 46 aufweisen, die im Allgemeinen co-planar zu der Bodenfläche 4 des ringförmigen Kontaktelementes 41 sind und eine rechteckige Öffnung darin für einen Zugang zu dem Zielgefäß 45 aufweist. Die planaren Flächen 46 können beim Bereitstellen einer Stabilisierung an dem Gewebe in der Nähe der Anastomose assistieren, wobei sie ebenfalls beim Positionieren des Zielgefäßes 45 relativ zu dem ringförmigen Kontaktelement 41 assistieren.
  • Die Kontaktelemente der Erfindung können ebenfalls mit anderen bezogenen Vorrichtungen oder Fixierungen ausgestattet sein, die üblicherweise bei traditionellen chirurgischen Prozeduren verwendet werden. Derartigen Strukturen oder Fixierungen können mit dem Körper des Schaftmittels 3, dem Verbindungsschaft 2 oder dem Kontaktelement 1 assoziiert betätigt werden. Bezugnehmend auf die 9A bis 9E ist ein Saug-(negativ)-Druck oder ein Gebläse-(positv)-Druck nützlich, um eine klare und trockene Anastomosestelle beizubehalten. Der positive oder negative Druck kann an dem Kontaktelement durch eine Mehrzahl von Anschlüssen 47 bereitgestellt werden, die in dem Körper des Kontaktelementes ausgebildet sind. Jeder Anschluss ist in pneumatischer Kommunikation mit einem Lumen 48, das wiederum mit einer Saug- oder Positv-Druck-Quelle verbunden ist. Damit wird durch ein Anlegen von entweder einem positiven oder einem negativen Druck auf das Lumen 48 der Saug- oder positive Druck an der Stelle der Anastomose über die Anschlüsse 47 angelegt. In 9A sind die Anschlüsse 47 in der oberen Oberfläche der Kontaktelemente 1 angeordnet und haben ausgerichtete Öffnungen in Richtung der Anastomosestelle.
  • Wie in 9B dargestellt, kann die Mehrzahl von Anschlüssen 47 in einem diskreten Lumen 48 bereitgestellt werden, welches an der Längsseite des Kontaktelementes 1 befestigt ist und dort entlang verläuft. In dieser Konfiguration sind die Mehrzahl von Anschlüssen 47 vorzugsweise in einer linearen Konfiguration entlang einer Fläche des Lumens 48 angeordnet, um einen negativen Saugdruck oder einen positiven Druckfluss über der Oberfläche des Kontaktelementes 1 bereitzustellen.
  • Bezugnehmend auf 9C kann, wie oben erwähnt, die Mehrzahl von Anschlüssen 47 und das Lumen 48 in einer verteilerartigen Art und Weise bereitgestellt sein, wobei die Öffnungen der Mehrzahl von Anschlüssen 47 in dem Körper des Kontaktelementes 1 ausgebildet sind, wie es das Lumen 48 ist, welches in Kommunikation mit jedem Anschluss 47 ist. Als eine Alternative zu der Mehrzahl von Anschlüssen 47 kann ein einzelner Schlitz von dem Lumen 48 aus ausgebildet sein, so dass der Schlitz entlang der größeren Länge des Kontaktelementes 1 verläuft, wie in 9D dargestellt.
  • Bezugnehmend auf 9E kann in einer Variation der Ausführungsform aus 9B das Lumen 48 als eine verformbare Röhre bereitgestellt sein, welche separierbar von dem Kontaktelement 1 entlang von zumindest einem verformbaren Bereich 49 von dem Lumen 48 ist. In dieser Konfiguration kann/können durch Manipulieren des verformbaren Röhrenbereichs 49 von dem Lumen 48 der/die Anschluss(e) 47 wahlweise an irgendeinem Punkt in der Nähe des Kontaktelementes 1 positioniert werden.
  • Bezugnehmend auf 9F kann ein Verteiler, der ähnlich zu dem aus 9C ist, in dem Körper des Kontaktelementes 1 in einer Konfiguration bereitgestellt werden, in der die Anschlüsse 47 enger assoziiert sind mit dem Verbindungsschaft 2 oder dem Schaftmittel 3. Wie in der Ausführungsform der 9C sind die Anschlüsse 47 in Kommunikation mit einem Lumen 48, das entlang der Länge des Schaftmittels 3 verläuft und in der Mehrzahl von Anschlüssen 47 endet. Wie in 9F zu sehen, kann die Mehrzahl von Anschlüssen 47 den positiven oder negativen Druck von dem Bereich des Verbindugsschaftes 2 anlegen, der die individuellen Kontaktelemente 1 verbindet.
  • Nun bezugnehmend auf 9G, wie in 9E, kann ein Lumen 48 mit einem verformbaren Bereich 49 für ein selektives Positionieren eines positiven oder negativen Drucks bereitgestellt werden, welcher an irgendeinem Punkt in der Nähe der stabilisierenden Mittel der Erfindung durch Manipulieren der Position des verformbaren Bereichs 49 von dem Lumen 48 angelegt werden kann, um selektiv einen Anschluss 47 zu positionieren.
  • In einer zu den 9A bis 9G ähnlichen strukturellen Konfiguration wird in 9H eine Glühlampen oder Faseroptik-Lichtquelle 48a in der Nähe der Kontaktelemente 1 durch Platzieren der Lichtquelle innerhalb des Schaftmittels 3 zugeführt, um eine Öffnung oder Linse aufzuweisen und Licht an der Stelle der Stabilisation bereitzustellen.
  • Eine zusätzliche konventionelle chirurgische Vorrichtung, welche vorteilhafterweise an dem Stabilisierungsmittel der Erfindung angebracht werden kann, ist ein selektiv positionierbares chirurgisches Tuch, das beim Bereitstellen eines trockenen und sterilen Operationsfeldes assistiert und welches dem Chirurgen während der Prozedur durch visuelles Isolieren der Stelle der Anastomose assistiert. 10A zeigt ein zurückziehbares und ausstreckbares Tuch 50, das das Schaftmittel umgibt. In der zurückgezogenen Konfiguration 51, die in gestrichelten Linien in 10A dargestellt ist, ist das zurückziehbare Tuch eng an das Schaftmittel 3 angelegt, um nicht zu behindern. Das Tuch 50 kann mittels eines Scheibenelementes 52 an dem Schaftmittel 3 befestigt sein, welches nach unten gerichtet wird, um das Tuch 50 auszubreiten. Wenn das Scheibenelement 52 die maximale untere Position erreicht, ist das zurückziehbare Tuch 50 doppelt gelegt, um einen Bereich einer kreisförmigen Abdeckung zu bilden, die die chirurgische Stelle umgibt und im Allgemeinen gegenüber dem Bereich, in dem das Kontaktelement 1 an der Fläche des schlagenden Herz anliegt. Eine zusätzliche Ausführungsform, die in 10B dargestellt ist, weist ein chirurgisches Tuch 50 auf, das an einem äußeren Bereich von jedem Kontaktelement 1a, 1b befestigt ist. Während diese Konfiguration nicht zurückziehbar ist, können die chirurgischen Tücher 50, wie in 10B dargestellt, mit strukturellen Stützelementen 53 ausgestattet sein, die eine Dehnungssteifigkeit und eine Form des chirurgischen Tuches 50 bereitstellen und die eine ergänzende stabilisierende Kraft durch Kontaktieren des schlagenden Herzens auf der Umgebung von den Kontaktelementen 1a, 1b bereitstellen können. Eine zusätzliche Konfiguration für chirurgische Tücher 50, die an Kontaktelementen 1 befestigt sind, ist in 10C dargestellt, in der eine Mehrzahl von Tuch-Haltern radial von einigen Punkten auf dem Umfang der Kontaktelemente 1a, 1b herausragen und in Tuch-Befestigungsmitteln 54a an ihren distalsten Bereichen enden. Ein Bereich von dem Tuch 50 ist an jedem Tuch-Befestigungsmittel 54a angebracht, um das Tuch über der chirurgischen Stelle auseinander zu spreizen und kann eine Abdeckung bereitstellen, die sich in alle Richtungen nach außen von den Kontaktelementen 1 aus erstreckt.
  • Bezugnehmend auf 11 kann eine mechanische Fixierung, um ein Fertigstellen der Anastomose zu erleichtern, direkt an dem Kontaktelemente 1 angebracht sein. Eine separate Vorrichtung, um ein Fertigstellen der Anastomose zu erleichtern, weist im allgemeinen ein gelenkig gelagertes oder rotierbares Gefäß-Haltelement 55 auf, das ein selektive Positionieren des Quellgefäßes erlaubt, wie etwa das distale Ende einer inneren Brustarterie oder das distale Ende eines Venen- oder Arterienimplantats, in der Nähe des Zielgefäßes 56. Das Gefäß-Haltelement 55 ist an dem Kontaktelement 1 so orientiert, dass das Quellgefäß in eine direkte Ausrichtung einer Arteriotomie gebracht wird, die in dem Zielgefäß 56 ausgebildet ist, welche zwischen dem Kontaktelement 1 angeordnet ist. Um die Fertigstellung der Anastomose zu erleichtern, wird ein Gefäß-Aufnahmeelement 57 eng mit den Kontaktelementen 1 assoziiert und umgibt im allgemeinen die Arteriotomie in dem Zielgefäß 56. Das Gefäß-Halteelement 55 weist eine Anastomose-Verbindungsfixierung 58 auf, die an dem distalen Ende des Quellgefäßes angebracht ist, und ist so geformt, dass sie in Eingriff mit dem Gefäß-Aufnahmenelement 57 gebracht werden kann. Die Anastomose-Verbindungsfixierung 58 wird an dem Umfang der IMA oder des Implantates angebracht, sodass, wenn das Gefäß-Halteelement 55 in der Nähe der Arteriotomie positioniert ist, das Gefäß-Aufnahmeelement 57 und die Anastomose-Verbindungsfixierung 58 in Ausrichtung gebracht sind, sodass eine Fluidkommunikation zwischen dem Quellgefäß 59 und dem Zielgefäß 56 über die Fertigstellung der Anastomose etabliert wird. Eine Fertigstellung der Anastomose wird durch einen automatischen Naht-Befestigungsmechanismus 60 oder eine andere derartige Vorrichtung zum Befestigen der Nähte erleichtert, um die zwei Gefäße zu verbinden. Vorzugsweise ist das Gefäß-Aufnahmeelement 57 und die Anastomose-Verbindungsfixierung 58 betätigbar mit einer Mehrzahl von Nähten 61 assoziiert, welche den Umfang der Arteriotomie durchdringen, die in dem Zielgefäß 56 ausgebildet ist, und verbindet den Umfang des Zielgefäßes 56 mit dem Umfang des Quellgefäßes 59. Damit bringt während eines simultanen Aktivierens des Gefäß-Haltelementes 55 die automatische Nähvorrichtung 60 die Gefäße in enge Übereinstimmung und vollendet die Anastomoseprozedur, um eine Fluidkommunikation zwischen dem Quellgefäß 59 und dem Zielgefäß 56 zu etablieren.
  • Bezugnehmend auf 12 kann ein separates Element zum angemessenen Halten des Quellgefäßes ohne eine dezidierte Vorrichtung zum Fertigstellen der Anastomose bereitgestellt sein. Ein verformbarer Draht 62 ist betätigbar an dem Schaftmittel 3 oder dem Kontaktelement (nicht dargestellt) befestigt und weist einen Quellgefäß-Halter 63 auf, sodass das Quellgefäß 64 präpariert und geeignet an einem Punkt weg von dem Zielgefäß 56 gehalten werden kann, bis der Chirurg bereit ist, die Anastomose fertig zu stellen. Vorzugsweise besteht das Quellegefäß-Haltemittel 63 aus einer Klammer zum Greifen und Halten des Quellgefäßes 64 in einer bevorzugten Konfiguration, bevor die Anastomose fertiggestellt wird, wie etwa durch separieren oder ausspreizen des Gewebes, das an dem distalsten Bereich des Quellgefäßes 64 angeordnet ist, um die Unversehrtheit und Durchgängigkeit von dem distalen Ende des Quellgefäßes 64 beizubehalten.
  • Wie oben erwähnt, ist es insbesondere bevorzugt, dass die Instrumente der Erfindung in einer minimal invasiven Beipass-Implantatprozedur verwendet werden, wobei eine minimale Thorakotomie einen Zugang zum schlagenden Herz bereitstellt. Eine minimal invasive Thorakotomie ist eine kleine chirurgische Öffnung, die zwischen den Rippen vorgesehen ist, und die bis zu einer möglichen Ausdehnung ausgebildet ist, in der Nähe der Zielarterie des schlagenden Herzen, an der die Anastomose ausgebildet werden soll. Um einen Zugang zu dem schlagenden Herz über eine minimale Thorakotomie bereitzustellen, kann eine Kanüle zwischen den Rippen angeordnet sein, um einen Zugang zu dem schlagenden Herz bereitzustellen. Bezugnehmend auf die 13A–13E sind alternative Konfigurationen für eine Kanüle dargestellt, die zwischen benachbarten Rippen angeordnet sind. Die Ausführungsform in 13A weist einen Kanülen-Haltebeschlag 67 mit einer Mehrzahl von Löchern auf, durch welche Schrauben 66 passieren können, um Mittel zum anbringen der Anordnung an dem Brustkorb bereitzustellen, wie etwa durch Platzieren der Schrauben in benachbarte Rippen 69a, 69b. Die Kanülen-Aufnahmeanordnung 67 kann einen Schlitz 65 aufweisen, der darin ausgebildet ist, sodass eine der Schrauben 66 darin zum Aufspreizen der benachbarten Rippen 69a, 69b gleiten kann. Die Kanülen-Aufnahmeanordnung 67 schafft eine Öffnung zwischen benachbarten Rippen 69a und 69b, sodass die Kanüle 68 dort hindurch passieren kann.
  • Bezugnehmend auf 13B ist in einer alternativen Ausführungsform die Kanülen-Aufnahmebaugruppe 57 durch eine Kanüle 68 ersetzt, die von einem großen Gewindemittel 70 umgeben ist. Das distale Ende 71 der Kanüle 68 kann zwischen den Rippen eingesetzt werden und so rotiert werden, dass das Gewindemittel 70 verursacht, dass die Kanüle 68 zwischen den benachbarten Rippen 69a, 69b aufgrund des expandierenden Durchmessers von dem Gewindemittel 70 vorgeschoben wird, ohne die benachbarten Rippen 69a, 69b während eines Positionieren der Kanüle 68 dazwischen aufzuspreizen. In noch einer weiteren Ausführungsform, in 13C, ist eine Kanülenbaugruppe 75 bereitgestellt, die einen Klauenmechanismus mit entgegengesetzt liegenden Klingen 73 und einem verbindenden Element 72 aufweist. Die benachbarten Rippen 69a, 69b sind im Eingriff mit den gegenüberliegenden Klingen 73 und durch ein Drücken der Kanüle 68 nach unten rotieren die gegenüberliegenden Klingen 73 nach außen, bis ein Verriegelungselement 72 die Position der gegenüberliegenden Klingen 73 in einem verriegelten und gegenüberliegenden Verhältnis zueinander fixiert, wie in den 13D und 13E dargestellt. Damit werden durch ein Drücken der Kanüle 68 nach unten die benachbarten Rippen 69a und 69b durch gegenüberliegende Klingen 73 aufgespreizt und die Kanülen-Baugruppe 75 ist in der Position durch das Verriegelungselement 72 fixiert, sodass die Kanüle 68 positioniert ist, um einen Zugang zu dem schlagenden Herz bereitzustellen.
  • Eine Modifizierte-Größe-Durchmesser-Kanüle mit einer sich vertikal erstreckenden Höhe kann einige Funktionen in einer minimal invasiven CABG Prozedur ausführen. Zum Beispiel kann bezugnehmend auf 14 eine vergrößerte Kanüle 74 in der Form einer umgekehrten Konusstruktur mit einer vergrößerten proximalen Öffnung 76 mit einem vergrößertem Durchmesser und einer distalen Öffnung 75 mit einem reduzierten Durchmesser bereitgestellt werden, wobei die distale Öffnung 75 an der Oberfläche des schlagenden Herzen anliegt. Durch ein Anlegen einer nach unten gerichteten Kraft an der umgekehrten vergrößerten Kanüle 74 spreizt die invertierte konische Form der Kanüle 74 unter Kraft die benachbarten Rippen 69a, 69b auf und stellt eine stabilisierende Kraft bereit, wenn der distale Bereich 75 die Fläche des schlagenden Herzen berührt. Ein chirurgischer Zugang zu dem stabilisierten Herz wird durch die vergrößerte proximale Öffnung 76 bereitgestellt.
  • Die 15A und 15B zeigen eine Ausführungsform der Erfindung bei einer Verwendung mit einer konventionellen Kanüle. In 15A ist eine konventionelle Kanüle 77 durch einen Punkt-Einschnitt in die Brustkorbwand 80 eingesetzt. Das distale Ende des stabilisierenden Mittels 78 (ähnlich zu den 31A uns 31B unten) wird in einer geschlossenen Konfiguration durch die Kanüle 77 eingeführt, um das distale Ende davon in Kontakt mit der Oberfläche des schlagenden Herz 79 zu bringen. Bezugnehmend auf 15B sind die stabilisierenden Mittel der Erfindung vollständig durch die Kanüle 77 eingeführt und manipuliert, um die Kontaktelemente 1 in Kontakt mit der Oberfläche des schlagenden Herz 79 zu bringen. Durch ein Manipulieren des Handgriffs 61 der stabilisierenden Mittel werden die Kontaktelemente 1 an der Oberfläche des schlagenden Herzen auseinander gespreizt, um die stabilisierende Funktion während der chirurgischen Prozedur bereitzustellen.
  • Dort, wo eine minimal invasive Prozedur eingesetzt wird, werden die Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herz der Erfindung vorzugsweise in einer Ausführungsform bereitgestellt, in der die Kontaktelemente 1, die an der Oberfläche des schlagenden Herzen angreifen, in das chirurgische Feld eingesetzt und in einer Position oder einer Konfiguration mit einem reduzierten dimensionalen Profil von diesem zurückgezogen werden, d.h. einem reduzierten effektiven Durchmesser, wenn sie in die Thorax-Höhle eingeführt und von dieser entfernt werden. Zum Beispiel sind diese Ausführungsformen insbesondere nützlich, wenn der chirurgische Eingriff durch einen Mehrzahl von Punkt-Einschnitten durchgeführt wird.
  • In der Ausführungsform der 16A–16E sind ein Paar von rechteckigen und im wesentlichen planaren Kontaktelementen 1a, 1b in einem im allgemeinen zylindrischen Hauptschaft 82 angeordnet. In der in 16A dargestellten zurückgezogenen Konfiguration ist jedes Kontaktelement 1a, 1b in einen zusammengezogene ringförmige Konfiguration eingerollt, um den effektiven Durchmesser der Vorrichtung zu reduzieren, in dem die Kontaktelemente 1a, 1b innerhalb des Schafts 82 verbleiben, wenn die Vorrichtung durch einen Einschnitt eingeführt wird. In dieser Konfiguration ist jedes Kontaktelement 1a, 1b an einem zentralen Schaft 83 mittels eines Verbindungsschafts 2 angebracht, wobei ein Spannungsdraht 84 oder eine Feder an dem Verbindungsschaft 2 und dem zentralen Schaft 83 montiert ist, um jedes Kontaktelement 1a, 1b zu entwickeln, wenn der zentrale Schaft 83 sich aus dem im wesentlichen zylindrischen Hauptschaft 82 hinaus erstreckt, in welchem die Kontaktelemente 1a, 1b ursprünglich gehalten sind. Damit sind bei einer Verwendung die Kontaktelemente 1a, 1b in der zurückgezogenen ringförmigen Konfiguration von 16A beibehalten, bis sie im chirurgischen Feld entwickelt werden, wie in den 16B bis 16E dargestellt, durch ein Herausstrecken des zentralen Schaftes 83 nach unten, was verursacht, dass die Kontaktelemente 1a, 1b sich unterhalb des Hauptschafts 82 entwickeln. Die Kontaktelemente 1a, 1b entfalten sich von ihrer ringförmigen Konfiguration und entwickeln sich in ihre im wesentlichen planare Form, wie in 16C dargestellt. Die Kontaktelemente 1a, 1b rotieren in eine Position relativ zu dem zentralen Schaft 83 durch die Spannung im Draht oder in der Feder 84, welche vorzugsweise so angeordnet ist, dass sie über den Verbindungsschaft 2 wirkt, um zu verursachen, dass die Kontaktelemente 1a, 1b in einer im wesentlichen parallelen Position zueinander und im wesentlichen co-planar mit der Oberfläche des schlagenden Herzen fixiert sind, wie in den 16D und 16E dargestellt.
  • Damit zeigt die 16A die Kontaktelemente 1a, 1b in ihrer eingerollten oder zurückgezogenen Position. Die 16B zeigt die Kontaktelemente beim Entwicklungsprozess, wenn der zentrale Schaft 83 sich von dem Boden des Hauptschafts 82 aus erstreckt. Die 16D und 16E zeigen den Spannungsdraht 84 zum Repositionieren der Kontaktelemente 1a, 1b in die gewünschte Position zur Verwendung in einem chirurgischen Eingriff. 16C zeigt den zentralen Schaft 83 vollständig von dem Boden des Körper des Hauptsschafts 82 ausgestreckt, wobei er die Entwicklung der Kontaktelemente 1a, 1b in die gewünschte Konfiguration zum Stabilisieren des schlagenden Herz verursacht.
  • Vorzugsweise ist der Verbindungsschaft 2, der die individuellen Kontaktelemente 1a, 1b verbindet, gelenkig gelagert 85, sodass nach einer Fertigstellung der Anastomose die Kontaktelemente 1a, 1b durch Ziehen des zentralen Schaft 83 nach oben relativ zu dem Hauptschaft 82 und in den Körper der Vorrichtung hinein zurückgezogen werden können, wodurch verursacht wird, dass die Kontaktelemente 1a, 1b in einer Niedrig-Profil-Konfiguration entfernbar sind.
  • Bezugnehmend auf die 17A–17D wird eine ähnliche Strategie wie in den 16A–16E verwendet, wodurch ein Paar von Kontaktelementen 1a, 1b durch einen Hauptschaft 86 in einen hohlen Bereich des Körpers 87 von der Vorrichtung eingesetzt wird. In der in den 17A–17D dargestellten Ausführungsform kann ein Paar von nicht-flexiblen Kontaktelementen bereitgestellt werden, um das schlagende Herz in einer minimal invasiven Umgebung zu stabilisieren, durch ein Enthalten der Kontaktelemente 1a, 1b in einem Körper oder Gehäuse 87, welcher durch den minimal invasiven Einschnitt eingeführt wird. In dieser Ausführungsform sind die Kontaktelemente 1a, 1b in einem zentralen Schaft 86 mittels eines Stiftes oder Gelenkes 88 montiert, welches das Ende von den Kontaktelementen 1a, 1b an dem zentralen Schaft 86 befestigt, sodass die Kontaktelemente 1a, 1b durch rotieren um den Stift oder das Gelenk 88 entwickelt werden können, wenn der Schaft 86 nach unten aus dem Körper 87 der Vorrichtung heraus gestreckt wird. Der entgegengesetzte Bereich der Kontaktelemente 1a, 1b (am distalsten von dem Gelenk) kann in eine Führungsfixierung 89 passen, die konzentrisch mit dem zentralen Schaft 86 assoziiert ist und welche die Kontaktelemente 1a, 1b in der gewünschten Konfiguration vor der Entwicklung zurückhält. Bei einer Verwendung ist der zentrale Schaft 86 von einer Öffnung von dem distalen Ende des Körpers oder Gehäuses 87 der Vorrichtung um eine Distanz in dieses hineingeschoben, die zumindest so groß wie die Gesamtlänge der Kontaktelemente 1a, 1b ist, wobei die Kontaktelementen 1a, 1b an diesem Punkt in ihre Position entwickelt werden können und verriegelt werden können, zum Beispiel in einer Orientierung, die im wesentlichen senkrecht zum Schaft ist, wie in den 17A und 17C dargestellt. Sobald sie durch einen Verriegelungsmechanismus 90 in Position fixiert sind, wie in 17C dargestellt, kann der zentrale Schaft 86 unter Verwendung der Führungsfixierung 89 rotiert werden, welche nach unten positioniert wird, um mit den Kontaktelementen 1a, 1b im Eingriff zu sein. Damit ist die Führungsfixierung 89 im Eingriff mit den Kontaktelementen 1a, 1b, dem Stift 88 oder dem Verriegelungsmechanismus 90, und durch Anlegen einer mechanischen Kraft kann die Position der Kontaktelemente 1a, 1b eingestellt werden. Über ein Entfernen wird der zentrale Schaft 86 in den Körper 87 der Vorrichtung zurückgezogen. Alternativ kann das Gehäuse 780 außer Eingriff von dem Verriegelungsmechanismus 90 von der Führungsfixierung 89 kommen, wobei er die Position der Kontaktelemente 1a, 1b freigibt, wodurch ermöglicht wird, dass die Kontaktelemente 1a, 1b in ihre originale oder eine andere Konfiguration zurückkehren, die ermöglicht, dass die Kontaktelemente 1a, 1b in den Körper der Vorrichtung 780 gezogen werden können, um ein minimal invasives Entfernen davon zu erleichtern.
  • Die 18A – 18D sind eine analoge Ausführungsform mit Kontaktelementen 1a, 1b, die in der nicht-entwickelten Konfiguration gehalten werden, die für eine Einführung durch einen minimal invasiven Einschnitt geeignet ist. Wie in den 18A und 18B dargestellt, können die Kontaktelemente 1a, 1b in einer zusammengezogenen Position gehalten werden, sodass die Länge der Kontaktelemente 1a, 1b im wesentlichen parallel zum zentralen Schaft 92 ist. Das proximale Ende von jedem Kontaktelemente 1a, 1b ist an der Führungsfixierung 93 befestigt, während das distale Ende (unter dem Gelenk an einem zentralen Bereich 91) die Bodenfläche 4 darin ausgebildet hat und an dem distalen Ende des zentralen Schafts 92 befestigt ist. Bezugnehmende auf 18C sind die Kontaktelemente 1a, 1b durch die Abwärtsbewegung der Führungsfixierung 93 entwickelt, sodass die Kontaktelemente 1a, 1b um den zentralen Bereich 91 gefaltet werden. Wenn die Führungsfixierung 93 vollständig nach unten ausgestreckt ist, sind die Kontaktelemente 1a, 1b aus einem Paar einer zweiteiligen Struktur ausgebildet, wobei die untere Struktur die Bodenfläche 4 enthält.
  • Die 19A und 19B sind eine zusätzliche Ausführungsform mit faltbaren Kontaktelementen 1a, 1b, wobei ein zentraler Schaft 94 an einer Mehrzahl von gelenkigen Stäben 95 befestigt ist, die mit entgegengesetzten Enden der Kontaktelemente 1a, 1b über einen gelenkigen Zentralbereich 96 verbunden sind. Wenn der zentrale Schaft 94 nach unten gestreckt wird, entwickeln sich die gelenkigen Stäbe 95 nach außen. Wie in 19A dargestellt, werden die individuellen Kontaktelemente 1a, 1b an dem zentralen gelenkigen Bereich 96 gefaltet, um das Gesamt-Dimensions-Profil der Vorrichtung für eine minimal invasive Einführung oder Entfernung zu reduzieren. Wenn sie vollständig entwickelt sind (19B), sind die Kontaktelemente 1a, 1b ausstreckbar in einer im wesentlichen planaren Konfiguration, wie bei anderen Ausführungsformen, die hierin offenbart sind.
  • Die 20A bis 20E zeigen den zentralen Schaft 97 und die Kontaktelemente 1a, 1b mit alternativen Konfigurationen zum Positionieren der Kontaktelemente für ein minimal invasives Einführen und Entfernen. Bezugnehmend auf 20A sind erste Gelenke 98 in dem Verbindungsschaft 2 bereitgestellt, sodass die Kontaktelemente 1a, 1b um etwa 90 Grad aus ihrer co-planaren Konfiguration heraus rotiert werden können. Ein zweites Gelenk 99 wird zwischen dem Schaftmittel 3 und dem Verbindungsschaft 2 bereitgestellt, um das distale Ende der Kontaktelemente 1a, 1b nach unten zu kippen, wie in 20C dargestellt. Die Ausführungsformen der 20D und 20E sind modifiziert, sodass zwei verbindende Schäfte 2A, 2B die Kontaktelemente 1a, 1b leicht in separaten, dennoch parallelen vertikalen Positionen halten. Ein einzelnes Gelenk 100 mit einer vertikalen Achse der Rotation ermöglicht, dass die Kontaktelemente in enge Übereinstimmung gebracht werden, bevor sie nach unten gekippt werden.
  • Die 21A bis 21C zeigen einen entwickelbaren Stabilisierer der Erfindung mit Kontaktelementen, die aus einem einzelnen kontinuierlichen Draht 101 bestehen, der vom Inneren eines Gehäuses oder Körpers 102 aus entwickelbar ist, welcher idealerweise durch einen minimal invasiven Einschnitt eingeführt wird. Wie in 21A dargestellt, kann der einzelne kontinuierlich Draht 101 gewunden sein und in dem Gehäuse 102 enthalten sein, sodass das dimensionale Profil des Stabilisierers für ein Einführen minimiert ist. Der Draht 101, der die Kontaktelemente dieser Ausführungsform bildet, ist vorzugsweise rund und glatt und kann aus einem Material wie etwa Nitinol ausgebildet sein, das zusammenklappbar und in eine vorbestimmte Form entwickelbar ist. Wie in 21B zu sehen ist, erstreckt sich der Draht 101 auf das Einführen folgend von dem Körper 102 der Vorrichtung aus, um zumindest eine Schleife 103 zu bilden, wobei zumindest eine Seite 104 der Schleife 103 die Oberfläche des Herzen berührt. Vorzugsweise erstrecken sich zumindest zwei Schleifen 103 von dem Körper 102 der Vorrichtung aus und werden aus einem einzelnen Draht 101 gebildet. In dieser Konfiguration wird eine maximale Stabilisation erzielt, wenn wesentliche Bereiche der Seiten 104 von beiden Schleifen 103 das Schlagende Herz in der Nähe des Zielgefäßes kontaktieren. Wie in den vorangegangenen Ausführungsformen ist das Einführen und Entfernen der stabilisierenden Vorrichtung durch einen sehr kleinen Einschnitt wenig traumatisch, wenn die Profildimension oder der effektive Durchmesser der Kontaktelemente in einer zusammengezogenen Konfiguration nicht wesentlich größer als die Profildimension oder der Durchmesser des Körpers 102 von der Vorrichtung ist. Damit sind, wie in 21C gesehen werden kann, die Kontaktelemente der Ausführungsform der 21A–21C durch einen auf den Draht 101 angewendete Kraft nach oben gezogen, die Kontaktelemente, die aus Schleifen 103 bestehen, sind in eine Konfiguration gezogen, die in einer Ausrichtung mit dem Körper 102 der Vorrichtung ist, sodass ihr Entfernen durch einen Punkteinschnitt mit minimalen zusätzlichem Trauma für den Patienten erzielt werden kann.
  • Zusätzlich zu einem einzelnen kontinuierlichen Draht 101 können die Kontaktelemente aus einer spiralförmigen Drahtspule 105 gebildet sein, wie in den 22A–22C dargestellt. Wie in den vorangegangenen beschriebenen Ausführungsformen sind die Kontaktelemente 1a, 1b durch ein Herausstrecken eines röhrenförmigen zentralen Schaft 106 durch einen Körper oder ein Gehäuse 107 der Vorrichtung entwickelt, um die Kontaktelemente 1a, 1b zu entwickeln. Die Abwärtsbewegung des zentralen Schafts 106 wird durch den Kontakt zwischen einem Stopp 109 und dem distalen Ende des Körpers 107 beendet. Die Kontaktelemente 1a, 1b werden in den Körper 107 der Vorrichtung nach einem Fertigstellen der chirurgischen Prozedur durch Zurückziehen des zentralen Schaftes 106 vertikal durch den Körper 107 der Vorrichtung zurückgezogen. Eine vorbestimmte Krümmung der spiralförmigen Spule 105 kann durch Abstandselemente 108 bereitgestellt werden, die zwischen benachbarten individuellen Schleifen 105a und 105b der spiralförmigen Spule 105 platziert sind. Die zentralen Verriegelungsdrähte oder Kabel können bei einem Entwickeln unter Spannung gesetzt werden, um die Festigkeit der Struktur zu vergrößern.
  • Eine zusätzliche Konfiguration für ein minimal invasives Einsetzen und Entfernen ist in den 23A und 23B dargestellt, wobei die Kontaktelemente 1a, 1b aus einem aufblasbaren Ballon 110 gebildet werden, der vorgeformt ist, um irgendeine gewünschte Konfiguration der Kontaktelemente 1a, 1b bereitzustellen. 23A zeigt einen vorgeformten aufblasbaren Ballon 110 in einem aufgeblasenen Zustand und von dem Gehäuse 111 aus erstreckt. Das Aufblasen wird durch ein zentrales Lumen 112 hindurch erreicht, das in dem zentralen Schaft 111 angeordnet ist. 23B zeigt den aufblasbaren Ballon 110 in einem entleerten Zustand zum Einführen oder zum Entfernen.
  • Bezugnehmend auf die 24A und 24B kann ein aufblasbares Kontaktelement auch durch eine Manschette 113 bereitgestellt werden, welche so positioniert wird, dass der Umfang der Manschette 113 das schlagende Herz auf dessen Umfang berührt. Vorzugsweise wird das Zielgefäß 114 so positioniert, dass es eine ringförmige Manschette 113 halbiert, um eine maximale Stabilisation bereitzustellen. Zusätzlich können bezogen auf 24B separate Kontaktelemente 1a, 1b, wie hierin vorangegangen beschrieben, integral mit der Manschette 113 ausgebildet sein, durch Montieren der Kontaktelemente 1a, 1b in der Wand der Manschette 113, wobei sie sich in das Innere davon erstrecken.
  • Die 25A und 25B illustrieren eine Ausführungsform der Erfindung, welche ein minimales Trauma für einen Patienten während eines Einführens bzw. Entfernens von stabilisierenden Mitteln bereitgestellt, durch Enthalten eines einzelnen Stabilisierers in einem Instrument mit einem Gehäuse 115 mit einem extrem limitierten Querschnitt, sodass das Instrument durch einen extrem kleinen Einschnitt eingeführt werden kann. In dieser Ausführungsform ist das gesamte stabilisierende Mittel in dem hohlen Gehäuse 115 enthalten und besteht aus einem Paar von Kontaktelementen 1a, 1b, welche an dem distalsten Ende davon miteinander verbunden sind. Wie in der 25B gesehen werden kann, sind die Kontaktelemente 1a, 1b aus einem einheitlichen Schaft 116 ausgebildet, der einen aufgespalteten Bereich 117 an dem distalen Ende aufweist, sodass sich über eine Entwicklung von dem Gehäuse 115 der Vorrichtung der aufgespaltete Bereich 117 in zwei Kontaktelemente 1a, 1b aufspaltet, die an ihren distalsten Spitzen 118 verbunden sind und die in Kontakt mit dem schlagenden Herz entlang des aufgespalteten Bereich 117 des einheitlichen Schafts 116 gebracht werden können.
  • Zusätzlich zu den Reibmitteln oder Polsterelemente, die in den 1B–1G und 3 oben beschrieben wurden, können Nähte verwendet werden, um epikardiales Gewebe relativ zu einem Kontaktelement 1 anzubringen oder zu positionieren, um die Stabilisierungsfunktion der Erfindung zu verbessern und das epikardiale Gewebe oder das Zielgefäß der Anastomose zu positionieren. Die 26A, 26B und 26C zeigen Ausführungsformen, bei denen Mittel zum Fixieren der Position von epikardialem Gewebe aus Nähten 119 bestehen, die in Kombination mit den Kontaktelementen 1a, 1b verwendet werden, um Gewebe zu stabilisieren und zu positionieren, das die Stelle einer Anastomose und der kardialen Zielarterie umgibt. In 26A ist eine Reihe von Nähten 119 durch das epikardiale Gewebe hindurch platziert (nicht dargestellt) und um die Kontaktelementen 1a, 1b herum gelegt, um einige Punkte an der Oberfläche des schlagenden Herzen in einem fixieren Verhältnis zu den Kontaktelementen 1a, 1b effektiv zu positionieren. In 26B weisen die Kontaktelementen 1a, 1b und optional das Schaftmittel 3, das damit assoziiert ist, Passagen 120 auf, die darin ausgebildet sind und durch welche eine Nahtlinie 119 verlaufen kann. Im speziellen Beispiel von 26B verläuft eine einzelne Naht 119 durch den Körper des Schafts 3, tritt aus dem Inneren des ersten Kontaktelementes 1a durch eine Passage 120 aus, die darin ausgebildet ist, verläuft unter dem Zielgefäß 121, tritt aus einer gegenüberliegenden Seite des Zielgefäßes 121 aus und tritt in eine Passage 120 in dem gegenüberliegenden Kontaktelement 1b ein, das durch den Verbindungsschaft 2 mit dem ersten Kontaktelement 1a verbunden ist. Die Naht 119 tritt aus dem gegenüberliegenden Kontaktelement 1b aus, passiert wieder unter dem Zielgefäß 121, tritt in das Kontaktelement 1a an einer separaten Passage 120 ein und verläuft durch den Körper des ersten Kontaktelementes 1a und in das Schaftmittel 3 hinein. In dieser Konfiguration kann die Nahtlinie durch den Chirurgen von einer entfernten Position aus manipuliert werden, wie etwa von außerhalb des Einschnittes in den Brustkorb, um das Gefäß durch Aufbringen einer Spannung an der Nahtlinie 119 aus der Entfernung zu positionieren. 26C zeigt eine ähnliche Anordnung für die Nahtlinie 119 wie in 26B, jedoch sind in 26C Aussparungen 122 in dem Körper des Kontaktelementes 1 verwendet, um die Richtung der Naht 119 auszuwählen, eher als Passagen 120a, welche durch den Körper des Kontaktelementes 1 verlaufen. Ebenfalls kann in dieser oder der anderen Ausführungsform ein separater Gleitschaft 123 bereitgestellt werden, der die Nähte 119 sammelt und von diesen durchlaufen wird. Der Schritt des Anlegens von Spannung an die Nahtlinie 119 wird durch Vorschieben des Gleitschaftes 123 erleichtert, sodass er an dem Kontaktelement 1 anliegt, und durch ein Anwenden einer geringen nach unten gerichteten Kraft auf den Gleitschaft 123, während eines Anwendens einer nach oben gerichteten Kraft auf die Nahtlinie 119, um eine Spannung anzulegen. Durch Beibehalten der nach unten gerichteten Kraft auf dem Gleitschaft 123 wird das Zielgefäß 121 angehoben, während die Möglichkeit für ein Verschieben des Kontaktelementes 1 minimiert wird, weil die nach oben gerichtete Kraft, die auf der Nahtlinie 119 angewendet wird, der nach unten gerichtete Kraft entgegengesetzt ist, die auf den Gleitschaft 123 angewendet wird.
  • Bezugnehmend auf die 27A und 27B kann eine Modifikation des Kontaktelementes 1 der Erfindung durch eine Struktur bereitgestellt werden, die an dem distalen Ende des Schaftmittels 3 ausgebildet ist und welche direkt in die Arteriotomie 124 eingeführt wird, die in dem Zielgefäß ausgebildet ist. Dieser Intra-Gefäß-Stabilisierer 126 weist einen Körper auf, der so gestaltet ist, dass er zu dem Inneren des Zielgefäßes konform passt und dass er in Kommunikation (inklusive Fluidkommunikation) mit einem hohlen Bereich des Schaftmittels 3 sein kann. Der Körper 126 des Intra-Gefäß-Stabilisiermittels kann ein im wesentlichen zylindrisches Lumen sein, wie in 27B dargestellt, und sollte eine Gesamtlänge aufweisen, welche größer als die Länge des Einschnittes ist, der die Arteriotomie 125 erzeugt. Zusätzlich kann in der Ausführungsform der 27B der Intra-Gefäß-Stabilisierer 126 senkrecht zu dem Schaftmittel 3 sein und Manschetten 127 am distalen Ende des Körpers 126 aufweisen, um ein konformes Eingreifen mit dem Inneren des Zielgefäßes bereitzustellen. Wie in sowohl der 27A als auch 27B dargestellt, wird diese Ausführungsform des Stabilisierungsmittels der Erfindung vorzugsweise im Zusammenhang mit einer Mehrzahl von Nähte 128 verwendet, die den Rand des Zielgefäßes am Umfang der Arteriotomie 125 durchdringen. Durch ein Anwenden von Druck auf das Schaftmittel 3 und die Mehrzahl von Nähten 128 wird das Zielgefäß stabilisiert und seine Position kann manipuliert werden, um eine Fertigstellung der Anastomose zu erleichtern.
  • Zusätzlich zu einer Stabilisierung des schlagenden Herzen in der Nähe des Zielgefäßes der Anastomose können zusätzliche Fixierungen, Strukturen oder Elemente verwendet werden, die mit den Kontaktelementen 1 assoziiert sind, um epikardiales Gewebe zurückzuziehen oder zu fixieren, in der Nähe des Zielgefäßes und an der Stelle der Anastomose durch Verwenden eines Mittels zum Greifen von epikardialem Gewebe an der Oberfläche von dem Äußeren des Herzen. Die Mittel zum Greifen können durch einige unterschiedliche Ausführungsformen bereitgestellt werden. Zum Beispiel zeigt 28A eine funktionelle Klemme 128, die durch ein Greif-Kontaktelement 1 ausgebildet ist, das eine Falte 129 aufweist, die längs in der Mitte der Länge des Kontaktelementes 1 angeordnet ist. Wenn eine Kraft an der Stelle des Kontaktelementes 1 gegenüber der Falte 129 angelegt wird, greift die Greifaktion des Kontaktelementes 1 das epikardiale Gewebe 130 an der Herzoberfläche 131 und beinhaltet es innerhalb des gefalteten Kontaktelementes 132. In einer anderen Ausführungsform, wie in 28B dargestellt, werden eine Mehrzahl von offenen Passagen 133 in einem Kontaktelement 1 bereitgestellt, das ein verschiebbares Element 134 aufweist, das in einem Schlitz 135 angeordnet ist, der in dem Kontaktelement 1 ausgebildet ist. Wenn eine geeignete Kraft in eine nach unten gerichtete Richtung auf den Schaft 3 angewendet wird, um epikardiales Gewebe 130 durch die offenen Passagen 133 zu drängen, dann kann das verschiebbare Element 134 aktiviert werden, um das Gewebe 130 zu greifen, das in den offenen Passagen 133 enthalten ist. Durch ein Greifen eines Bereiches von epikardialem Gewebe 130 kann das Gewebe auf gespreizt werden, um leichter das Zielgefäß 136 der Anastomose freizulegen.
  • Eine ähnliche Funktion wird durch ein Paar von Kontaktelementen 1 bereitgestellt, die aus kreisförmigen Rollen 137 ausgebildet sind, die in Längsrichtung parallel zur Richtung des Zielgefäßes 136 liegen, wie in den 29A und 29B dargestellt. Die Kontaktelemente 1 können bewegliche Rollen 137, Gurte oder schwenkbare Flächen aufweisen, die unabhängig um eine Achse 138 rotiert werden können, die zu jedem Kontaktelement 1 dediziert ist, sodass das epikardiale Gewebe 130 zusammengeschoben oder auseinander gespreizt wird, in Abhängigkeit von der jeweiligen Richtung der Rotation der Rollen 137, wie an der Fläche das Herz gewünscht, um das Zielgefäß 136 freizulegen. Wie es für einen Fachmann ersichtlich sein wird, kann jedes dieser Ausführungsformen mit Kontaktelementen 1 ausgestattet sein, die unabhängig voneinander bewegbar in einer parallelen, V-förmigen oder anderen einstellbaren Konfiguration sind, wie hierin beschrieben und illustriert.
  • Bezugnehmend auf 30 können die Kontaktelemente 1 ferner aus einem federbespannten Rahmen 139 bestehen, der eine bewegbare Rahmenausdehnung 140 aufweist, die Stifte oder ein anderes assoziiertes Reibelement 4 an der Bodenfläche 4 der Kontaktelemente 1a, 1b aufweist, um in Gewebe in der Nähe der Zielarterie einzugreifen. Die Bewegung der Rahmenausdehnung 140 wird durch ein Federmittel 141 unter Spannung gesetzt, welches die Rahmenausdehnung 140 in Richtung des Kontaktelementes 101 zieht, nachdem die Rahmenausdehnung 140 manuell positioniert wurde, um in das Gewebe einzugreifen. Die Verwendung dieser Ausführungsform der Erfindung ist die gleiche, wie für die anderen Ausführungsformen, die hierin beschrieben wurden, wobei die Rahmenausdehnung 140 eine verbesserte Freilegung der Zielarterie durch Zurückziehen von epikardialem Gewebe bereitstellt. Wie bei den anderen Ausführungsformen können die Kontaktelemente 1 an einem Ende durch einen Verbindungsschaft 2 angebracht sein, welcher an einem Schaftmittel 3, wie oben beschrieben, angebracht ist. Die Verbindungsschäfte 2 können ebenfalls relativ zueinander durch einen konventionellen Gewindestab 142 mit einer Positionier-Rändelschraube 143 positioniert werden.
  • Bezugnehmend auf die 31A und 31B kann das Stabilisierungsmittel ebenfalls aus einem einzelnen Schaftmittel 3 bestehen, das mit jedem Kontaktelement 1 verbunden ist. In einer bevorzugten Ausführungsform sind die Schaftmittel 3 an einem zwischenliegenden Schwenkpunkt 144 miteinander verbunden, welches ermöglicht, dass die Kontaktelemente 1 kontinuierlich in einer parallelen Art und Weise relativ zueinander positioniert werden können. Der proximale (obere) Bereich der individuellen Schaftmittel 3 kann Griffe aufweisen, die durch eine Hand gegriffen werden können, oder können einen Ankerbereich 145 zum Anbringen eines Retraktor oder einer anderen festen Haltevorrichtung aufweisen. Wie bei den hierin beschriebenen anderen Ausführungsformen kann die Länge des Schaftmittels 3 durch eine konventionelle ineinander schiebbare Konfiguration einstellbar sein. In einer derartigen Konfiguration weist ein erster Schaft 148 ein teilweise hohles Segment 147 auf, das so angepasst ist, dass es den dazu passenden Bereich des zweiten Schaftes 148 aufnimmt. Entweder der erste 146 oder der zweite Schaft 148 kann mit den Kontaktelementen 1 verbunden sein und kann jeweils einen konventionellen Verriegelungsmechanismus 151 aufweisen, um die relative Position der Schäfte zu fixieren. Das Schaftmittel 3 kann ebenfalls einen Spannungs-Federmechanismus 150 mit einer Achse 149 aufweisen, welche zwischen einem Bereich des Schaftmittels 3 angeordnet ist, und an den Kontaktelementen 1 und dem Rest von dem Schaftmittel 3 befestigt sein. In dieser Konfiguration bleibt das Kontaktelement 1 gegen das Herz in der Nähe der Anastomosestelle gedrückt, wenn das proximale Ende des Schaftmittels 3 an einer stabilen Halterung befestigt ist. Diese Ausführungsform weist ebenfalls vorzugsweise Reibmittel auf, wie oben beschrieben, die an der Bodenfläche 4 von jedem Kontaktelemente 1 befestigt sind. Ein zusätzlicher Vorteil dieser Ausführungsform entsteht durch die Fähigkeit, die Kontaktelemente 1 voneinander weg in einer parallelen Konfiguration zu bewegen. Damit können die Kontaktelemente 1 zunächst positioniert werden, um mit der Fläche des Herzgewebes in Eingriff zu sein, gefolgt von der Anwendung einer stabilisierenden Kraft in Kombination mit einem Aufspreizen oder Verbinden des proximalen (oberen) Endes von dem Schaftmittel 3. Eine Anwendung einer stabilisierenden Kraft verursacht, dass das Gewebe auf beiden Seiten der Zielarterie auseinander gespreizt oder zusammengedrückt wird, während das Herz stabilisiert wird. Damit wird durch ein Aufspreizen oder auch ein Zusammenziehen des proximalen Bereichs des Schaftmittels 3 das epikardiale Gewebe, das im Eingriff mit den Kontaktelementen 1 ist, gedehnt oder auch zusammengedrückt, um eine Stabilisierung und eine verbesserte Freilegung und Positionierung der koronaren Zielarterie bereitzustellen.
  • Bezugnehmend auf die 32A–32C können die Kontaktelemente 1 damit assoziierte zusätzliche Strukturen aufweisen, welche zum Positionieren oder Zurückziehen von epikardialem Gewebe an der Oberfläche des Herzen dienen, insbesondere von Gewebe in der Nachbarschaft der Stelle der Anastomose. Der Chirurg wünscht häufig, das epikardiale Gewebe in der Nähe des Zielgefäßes zurückzuziehen, um dort ein Freilegen des Gefäßes zu verbessern, wo die Anastomose durchgeführt werden soll. Zusätzlich schaffen solche assoziierten Strukturen durch tatsächliches Durchdringen des Gewebes auf der äußeren Schicht des Herzen und durch Halten des Gewebes in enger Übereinstimmung mit dem Kontaktelement eine zusätzliche Stabilisation.
  • Bezugnehmend auf 32A werden epikardiale Geweberetraktoren bereitgestellt, durch eine Reihe von gekrümmten Stiften 152, welche sich im Allgemeinen von einem Kontaktelement 1a zu dem anderen 1b mittels einer Führung 153 erstrecken, die an dem Boden von jedem Kontaktelement 1 angebracht ist, und welche zu einem einzelnen Stift 152 dediziert sind. In dieser Ausführungsform sind die Mehrzahl von Stiften 152 im wesentlichen parallel zueinander und können eingeführt und positioniert werden, um neben dem Gefäß zu passieren, an dem die Anastomose durchgeführt werden soll. Auf diese Art und Weise kann der Chirurg das Gefäß mittels des Gewebes, in das die Stifte 152 und die Kontaktelemente 1a, 1b in irgendeiner Richtung eingreifen, positionieren. Diese Ausführungsform ist insbesondere nützlich, um das Gewebe vertikal zu verschieben, d. h., in einer Richtung senkrecht zu dem Schaftmittel 3.
  • Eine zusätzliche Ausführungsform wird in 32B dargestellt, bei der sich eine Mehrzahl von kurzen Stiften 154 von der Bodenfläche 4 des Kontaktelementes 1 aus nach unten erstrecken, um in das epikardiale Gewebe einzugreifen. Die kurzen Stifte 154 können sich in ein Richtung im wesentlichen senkrecht zur Fläche des Gewebes und der Bodenfläche 4 des Kontaktelementes 1 erstrecken oder können nach außen gewinkelt sein, um in das Gewebe einzugreifen. Die Vorteile dieser Ausführungsform sind mit einem Stabilisierungsmittel am nützlichsten, wobei die individuellen Kontaktelemente 1a, 1b wahlweise so positioniert werden können, dass der Abstand zwischen den individuellen Kontaktelementen variiert. Damit können die Kontaktelemente 1a, 1b in Kontakt mit der Oberfläche des schlagenden herz gebracht werden, gefolgt von einem Aufspreizen der Kontaktelemente 1a, 1b weg voneinander, um ein Zurückziehen und Aufspreizen des epikardialen Gewebes bereitzustellen. Dies wird leicht durch die Ausführungsform in 32B erzielt, wobei ein einzelnes Schaftmittel zu jedem Kontaktelement 1a, 1b dediziert ist und die individuellen Schäfte durch einen mittig liegenden Schwenkpunkt 155 verbunden sind.
  • Eine ähnlich Ausführungsform ist in 32C dargestellt, wobei jedoch in dieser Ausführungsform, während jedes Kontaktelement 1a, 1b einen dedizierten Schaft aufweist, der Schaft 156, der zu dem ersten Kontaktelement 1a dediziert ist, in einem hohlen Schaft 157 angeordnet ist, der zu dem zweiten Kontaktelement 1b dediziert ist. In dieser Konfiguration kann jeder Schaft 156, 157 individuell um den anderen gedreht werden, um ein v-förmiges Zurückziehen des epikardialen Gewebes bereitzustellen. In dieser Ausführungsform sind die epikardialen Retraktorstifte 154 vorzugsweise in der Struktur und Orientierung ähnlich zu der Ausführungsform der 32B. Die Stifte in beiden Gestaltungen können alternativ gekrümmt oder nach innen gewinkelt sein und die Kontaktelemente 1 sich zueinander bewegen, wobei sie einen Druck auf das Epikardium erzeugen, um das Gewebe zu stabilisieren und die Anastomosestelle zum besten Vorteil zu präsentieren. Diese Aktion kann ebenfalls dazu dienen, den Blutfluss in der Koronaarterie zu verschließen, was einen Blutverlust und eine Behinderung des sichtbaren Feldes minimiert.
  • Bezugnehmend auf die 33A und 33B kann das Stabilisierungsmittel zumindest eine Stabilisierungsplatte aufweisen, welche durch das Schaftmittel 3 an einem stabilen Halteelement angebracht ist und welches mit einem Hebelelement 158 zum Verbessern einer Freilegung der Zielarterie verwendet werden kann, während die Anastomose fertiggestellt wird. In dieser Ausführungsform weist das Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen eine linke und eine rechte Stabilisierungsplatte 159, 160 auf, welche so orientiert sind, dass sie eine nach unten gerichtete Kraft auf das epikardiale Gewebe an beiden Seiten der Zielarterie an der Stelle der Anastomose anlegen, wobei sie im wesentlichen planar oder gekrümmt sein können, um zu der Oberfläche des Herz zu passen. Eine oder beide der stabilisierenden Platten 159, 160 kann einen Rand 161 aufweisen, der entlang seiner Länge nach unten gebogen ist, sodass der Rand 161 das Gewebe in der Nähe der Arterie drückt, um das Freilegen der Arterie während der Fertigstellung der Anastomose zu verbessern. Vorzugsweise weist der Rand 161 der stabilisierenden Platten 159, 160 ein separates Hebelelement 158 auf, das im wesentlichen parallel zu der Arterie auf beiden Seiten davon verläuft. Der obere Bereich von jedem Hebelelement 158 berührt die Unterseite der stabilisierenden Platte 159, 160. In dieser Ausführungsform ist das Hebelelement 158 im wesentlichen zylindrisch, durchquert die stabilisierende Platte entlang ihrer Länge und ist so orientiert, dass es parallel zu dem Rand 161 der stabilisierenden Platte 159, 160 ist. Das Hebelelement 158 ist an Ort und Stelle fixiert und kann durch eine Naht am Herz befestigt sein. In einer derartigen Konfiguration berührt jede der Stabilisierungsplatten 159, 160, welche in Kontakt mit dem Hebelelement 158 entlang seiner Länge ist, das Herz, sodass der Rand 166 das Gewebe auf beiden Seiten der koronaren Zielarterie drückt, um die Bewegung des schlagenden Herzen zu beschränken. Die stabilisierenden Platten 159, 160 können aneinander angebracht sein oder können sich unabhängig bewegen, wie gewünscht.
  • Gegenüber von dem Rand 162, an einem Punkt separat von dem Hebelelement 158, sind die Stabilisierungsplatten 159, 160 mit einem Schaftmittel 3 verbunden, welches die stabilisierenden Platten 159, 160 in Position hält und welches relativ zu dem Hebelelement 158 manipuliert werden kann, um zu verursachen, dass der Rand 166 im Eingriff mit dem Herz ist. Das Schaftmittel 3 ist vorzugsweise an jeder stabilisierenden Platte 159, 160 an einer Stelle gegenüber des Randes 161 befestigt und von dem Punkt entfernt, an dem das Hebelelement 158 die stabilisierenden Platten 159, 160 berührt, um den Hebelarm zu maximieren, wenn die Stabilisierungsplatte 15, 160 an dem Punkt der Anbringung von dem Schaftmittel 3 nach oben gezogen wird. Das Schaftmittel 3 kann wie anderswo hierin beschrieben konstruiert sein und sollte eine ausreichende Länge haben, um eine Manipulation des Schaftmittels 3 durch den Chirurgen zu erleichtern. Wie angemerkt, kann das Schaftmittel auch an dem Retraktor angebracht sein, um eine Bewegung der stabilisierenden Platten 159, 160 während der Prozedur zu unterbinden.
  • In einer bevorzugten Ausführungsform ist die Länge des Schaftmittels 3 relativ zu dem Retraktor oder einer anderen stabilen Haltevorrichtung einstellbar. Zum Beispiel kann das Schaftmittel 3 ineinander zu schieben sein, wie oben beschrieben, oder kann einen hohlen Stab 163 aufweisen, der einen steifen Schaft 164 aufnimmt, welcher wiederum an dem Retraktor fixiert ist. Der steife Schaft 164 kann ebenfalls im Wesentlichen hohl sein und kann eine Naht oder eine andere Linie 165 aufweisen, die dort hindurch passiert und die ebenfalls durch die Länge des hohlen Stabs 163 passiert. In dieser Konfiguration wird das eine Ende der Naht oder der Linie 165 an der stabilisierenden Platte 159, 160 angebracht und das andere Ende erstreckt sich durch den hohlen Stab 163 oder den steifen Schaft 164 zu einer Position, wo sie durch den Chirurgen manipuliert werden kann. Die Position der stabilisierenden Platte 159, 160 kann dadurch aus der Entfernung betätigt werden. Durch ein Unter-Spannung-Ziehen der Naht oder der Linie 165 schwenkt die stabilisierende Platte 159, 160 um das Hebelelement 158 und der Rand 162 der stabilisierenden Platte 159, 160 drückt das Gewebe auf beiden Seiten der Zielarterie.
  • Bezugnehmend auf die 34A bis 34E kann ein Verriegelungsmechanismus bereitgestellt werden, um ein Gewebe auf beiden Seiten eines Zielgefäßes durch einen bewegbaren Rand 176 zu drücken, der entlang des Randes von einem Block 177 ausgebildet ist, welcher um ein Abstützelement 178 mittels eines Gelenkstiftes 179 rotiert. Das Abstützelement 178 kann an der oberen Fläche eines Kontaktelementes befestigt sein, wie hierin beschrieben, oder kann selbst das Kontaktelement aufweisen. Bei einer Verwendung wird der Block 177, wie in 34B dargestellt, um das Abstützelement 178 unter Verwendung des Gelenkstiftes 179 rotiert, bis der bewegbare Rand 176 die Oberfläche des Herz parallel zum Zielgefäß 180 kontaktiert (34C). Der bewegbare Rand 176 und der Block 177 werden an Ort und Stelle durch Drücken eines Verriegelungselementes 181 fixiert, um den Block 177 zu drängen, zu rotieren, bis ein verbindendes Element 182 den Block 177 und den Rand 176 vorstreckt, sodass dieser vollständig das Gewebe in der Nähe des Zielgefäßes 180 drücken. An diesem Punkt und wie in 34D dargestellt, fixiert das Verriegelungselement 181 das verbindende Element 182 in einer ausgestreckten Position und ist an Ort und Stelle verriegelt (34E). Die Position des Blocks 177 kann durch Betätigen des Verriegelungselementes 181 gelöst werden, um das verbindende Element 182 zu lösen.
  • Aufgrund des Faktes, dass das Herz während der CABG-Prozedur fortfährt zu schlagen, wie hierin beschrieben, können Merkmale der Erfindung, welche die Fähigkeit bereitstellen, das Zielgefäß zu manipulieren und den Blutfluss darin zu steuern, deutlich eine effiziente Fertigstellung der Anastomose erleichtern. Zum Beispiel können zusätzliche Komponenten, die mit den Kontaktelementen 1 assoziiert sind, verwendet werden, um das Zielgefäß während der Anastomoseprozedur zu verschließen. Irgendeines von einer Vielzahl von Fixierungen kann bereitgestellt werden, um in Assoziation mit den Kontaktelementen der Erfindung zu arbeiten, um das Gefäß zu verschließen, das das Ziel der Anastomose ist.
  • Bezugnehmend auf 35 weist ein Stabilisierungsmittel 166 ein Kontaktelement auf, welches im Wesentlichen planar ist und eine im Wesentlichen steife Fläche 167 mit einer zentral angeordneten Öffnung 168 aufweist, in welcher die Zielarterie der Anastomose longitudinal durch die Öffnung positioniert ist. An einem oder beiden Enden der zentral angeordneten Öffnung 168 erstreckt sich ein Verschluss 169 unter der Fläche 167 und ist im Eingriff mit der Zielarterie, um im Wesentlichen den Blutfluss durch die Arterie zu reduzieren oder zu eliminieren. Der Verschluss 169 ist ein verformbares Element mit einer glatten äußeren Oberfläche zum einstellbaren Berühren und Drücken der Zielarterie, ohne das Gewebe zu verletzen. Die planare Fläche 167 des stabilisierenden Mittels weist auch eine Aussparung 170 auf, die eine Öffnung aufweist, welche die gesamte planare Fläche 167 durchquert, sodass das Implantat durch die Aussparung 170 passieren kann, wenn die Anastomose fertiggestellt wird. Die planare Fläche 167 kann ebenfalls eine Montagefläche für federnde Geweberetraktoren 171 bereitstellen, die eine Spiralfeder 172 aufweisen, die an der planaren Fläche an dem einen Ende angebracht ist und einen Haken oder Stift 173 an dem entgegengesetzten Ende aufweist, um in das Gewebe in der Nähe der Anastomosestelle einzugreifen und dieses aufzuspreizen, um das Freilegen der Zielarterie zu verbessern. Die planare Fläche 167 wird an einem Stab 174 angebracht, welcher an einer stabilen Halterung wie etwa einem Rippenretraktor angebracht sein kann. Die planare Fläche 167 kann ebenfalls zumindest einen Zugang 175 zum Aufnehmen einer Nahtlinie aufweisen.
  • Bezugnehmend auf 36 kann das Stabilisierungsmittel einen damit betätigbar assoziierten Arterienverschluss 183 aufweisen, welcher bevorzugt an dem Kontaktelement 1 oder an dem Verbindungsschaft 2 angebracht ist. Der Arterienverschluss 183 kann ein halbfestes Element aufweisen, welches einen Stufenbereich 184 aufweist, welcher so positioniert sein kann, dass der stumpfe Bereich 184 im Eingriff mit der Zielarterie 185 ist und die Zielarterie 185 bis zu einem Punkt drückt, der einen Verschluss der Zielarterie 185 verursacht, die zwischen den Kontaktelementen 1 passiert, sodass der Blutfluss durch die Arterie im Wesentlichen reduziert oder eliminiert ist. Vorzugsweise weist der Verschluss 183 einen Schaftbereich 186 auf, welcher den Verbindungsschaft 2 derart durchquert, dass sich der stumpfe Bereich 184 des Verschlusses von oberhalb des Levels der Zielarterie 185 zu einem Punkt unterhalb des Levels des Original-Gefäßes bewegt, der ausreichend ist, um den Blutfluss durch das Gefäß zu verschließen.
  • Bezugnehmend auf die 37A ist ein konzentrisch bewegbarer Schaft 187 in dem Schaftmittel 3 angeordnet, an dem die Kontaktelemente 1 verbunden sind. In dieser Ausführungsform ist das Zielgefäß 188 direkt zwischen und parallel zu der Längs- oder größeren Länge der Kontaktelemente 1 positioniert. Wenn er so positioniert ist, kann der konzentrische Schaft 187 in dem Hauptschaftmittel 3 nach unten gedrückt werden, sodass das distale Ende 189 des konzentrischen Schafts 187 auf das Gefäß 188 stößt und das Gefäß drückt, wodurch das Gefäß 188 verschlossen wird, um im Wesentlichen den Blutfluss dort hindurch zu verhindern. Diese Ausführungsform hat den Vorteil, dass die Menge des Verschlusses kontinuierlich variabel ist, durch Variieren der Kraft, die angelegt wird, und den Abstand, durch welchen der konzentrische Schaft 187 relativ zu dem Schaftmittel 3 heruntergedrückt wird.
  • 37B ist eine ähnliche Ausführungsform der Erfindung, wobei ein Mittel zum Verschließen des Gefäßes direkt in der Nähe der Kontaktelemente 1 befestigt ist. In dem Beispiel von 37B ist ein Drückbolzen 196 an dem Verbindungsschaft 2 angeordnet, der die gegenüberliegenden Kontaktelemente 1 verbindet, und ist im Allgemeinen in einer angehobenen Position davon positioniert, sodass, wenn der Drückbolzen 190 nicht nach unten entwickelt ist, das Gefäß in seiner ursprünglichen Position verbleibt, wenn es zwischen den Kontaktelementen 1 angeordnet ist. Ein Verschluss des Gefäßes 188 wird durch Drücken des Drückbolzen 190 nach unten erzielt, bis der untere Bereich 199 an dem Gefäß 188 angreift, wenn das Gefäß 188 zwischen den Kontaktelementen 1 angeordnet ist. Diese Ausführungsform schafft die Möglichkeit, das Gefäß 188 sowohl proximal als auch distal zu der Arteriotomie 191 in dem Zielgefäß 188 an der Stelle der Anastomose zu verschließen. Bezugnehmend auf 37C ist eine ähnliche Ausführungsform durch eine Rolle 192 oder einen Klippmechanismus 193 bereitgestellt, welcher an einem oder an beiden Kontaktelementen 1 befestigt ist, zum Beispiel durch ein Gelenk 194, welches wahlweise bewegbar ist, um das Zielgefäß 188 an einem Punkt entweder proximal oder distal oder beides von der Arteriotomie zu berühren.
  • Zusätzlich zu einem Positionieren des Zielgefäßes zum Durchführen der Anastomose, wie in den 26A bis 26C oben gezeigt, können Nähte, die mit dem Stabilisierer assoziiert sind, verwendet werden, um das Gefäß zu verschließen, um zu ermöglichen, dass die Anastomose in einem blutfreiem Feld durchgeführt wird. Bezugnehmend auf die 38A und 38B kann eine Ausführungsform der Erfindung einen Flansch 195 aufweisen, der sich von dem Kontaktelement 1 aus erstreckt, um zu ermöglichen, dass elastische Gefäßschleifen oder Nähte 196 um das Zielgefäß 197 und den Flansch 195 herum gezogen werden. Um das Gefäß 197 zu verschließen, wird die Naht 196 um das Gefäß 197 herum geführt und um den Flansch 195 herum festgezogen. Um ein Verschließen des Gefäßes zu erleichtern, kann ein Gleitschaft 198 verwendet werden, der die Naht 197 umgibt, sodass die Nahtlinien 196 die Länge des Gleitschaftes 198 durchqueren und sich aus dem Boden heraus erstrecken, um das Gefäß 197 zu umgeben. In der einen Ausführungsform, wie in 38B dargestellt, weist der Schaft 3 des Stabilisierungsmittels eine bewegbare Stange 198 mit Nahtführungen 199 auf, die darin angeordnet sind oder betätigbar damit assoziiert sind, zum Einstellen einer Spannung der Nahtlinien. Die bewegbare Stange 198 kann konzentrisch innerhalb des Schaftmittels 3 angeordnet sein, sodass ein Druck nach unten an dem Schaftmittel 3 und ein Druck nach oben an dem Gleitschaft 196 eine Spannung in den Nähten 196 erzeugt, um das Gefäß 197 zu verschließen.
  • 39 zeigt Modifikationen der oberen Fläche der Kontaktelemente 1a, 1b der Erfindung, wobei die Fixierungen 201 so angepasst sind, dass sie einen Absetzplatz oder einen Anbringungspunkt für andere chirurgische Instrumente wie etwa Scheren 202, Zangen 203 oder Nahtmaterial oder Nadeln 204 bereitstellen. Vorzugsweise sind die Fixierungen 201 magnetisch, um ein Halten metallischer chirurgischer Instrumente in übereinstimmendem Kontakt mit der oberen Fläche der Kontaktelemente 1 zu erleichtern.
  • Bezugnehmend auf 40 sind die Kontaktelemente 1 der Erfindung und/oder das Schaftmittel 3, an welchem die Kontaktelemente 1 angebracht sind, mit einem oder mehreren flexiblen Gelenkpunkten 205 ausgestattet, die ein Positionieren von entweder den Kontaktelementen 1 oder dem Schaftmittel 3 um ein Achse erlauben. Vorzugsweise kann der flexible Gelenkpunkt 205 an dem Punkt vorgesehen sein, an dem der Schaft 3 im Eingriff mit den Kontaktelementen 1 ist (nicht dargestellt), an dem Punkt, an dem der Verbindungsschaft 2 im Eingriff mit dem Schaftmittel 3 ist oder an dem Punkt, an dem der Verbindungsschaft 2 an den Kontaktelementen 1 angebracht ist.
  • Damit ermöglicht in der Ausführungsform der 40 der flexible Gelenkpunkt 205, der an dem Punkt vorgesehen ist, an dem der Verbindungsschaft 2 an jedem Kontaktelement 1 angebracht ist, dass der Verbindungsschaft 2 und das Schaftmittel 3 um eine Achse gekippt werden, die senkrecht zu dem Zielgefäß ist. Der flexible Gelenkpunkt 205, der an dem Punkt vorgesehen ist, an dem das Schaftmittel 3 an dem Verbindungsschaft angebracht ist, ermöglicht, dass der Schaft 3 von Seite-zu-Seite relativ zu dem Verbindungsschaft 2 gekippt werden kann. In der Ausführungsform in 40 oder in den Ausführungsformen, die hierin beschrieben sind und die Gelenke oder flexible Verbindungspunkte aufweisen, können die Gelenke oder flexiblen Verbindungspunkte durch konventionelle verriegelbare Verbindungspunkte 206 ersetzt werden, wie in 42 dargestellt, die wahlweise mechanisch verriegelt und entriegelt sind, wie etwa mit einer Zange 207.
  • Wie gesehen werden kann, sind derartige Verschlüsse ähnlich zu den stabilisierenden Kontaktelementen 1, wie in einigen anderen Ausführungsformen hierin beschrieben wurden, und es kann erwartet werden, dass sie eine signifikante Stabilisation des schlagenden Herzen bereitstellen. Diese Verschlüsse können im Zusammenhang mit anderen Stabilisierungsmitteln oder unabhängig verwendet werden. Sie können neben, eher als über die Koronararterie platziert werden, um eine Stabilisation ohne einen Verschluss bereitzustellen, wenn erwünscht. In vergleichbarer Weise werden die meisten der Kontaktelemente 1 der anderen Ausführungsformen einige Verschlüsse des Zuflusses bereitstellen, wenn sie auf, eher als neben dem Zielgefäß platziert werden.
  • Wie unten in individuellen Ausführungsformen beschrieben werden wird, kann das Schaftmittel 3 an einem anpassbaren Arm angebracht sein oder aus einem solchen bestehen, der verwendet wird, um die Kontaktelemente gegen das Herz zu positionieren und dann das Stabilisierungsmittel an Ort und Stelle zu verriegeln, sobald eine stabilisierende Kraft angelegt wurde. Der anpassbare Arm ist flexibel und verriegelbar und kann einige Konfigurationen, inklusive eine Mehrzahl von Verbindungen, Segmenten oder universellen Gelenken in serieller Konfiguration, und ein Kabelfixierung aufweisen, die durch das Innere der Verbindungen passiert, was verursacht, dass der gesamte anpassbare Arm durch Anspannen der Kabelfixierung steif wird.
  • Der anpassbare Arm kann aus einem synthetischen Gel oder Polymer aufweisen, das in einem anpassbaren zylindrischen Gehäuse enthalten ist, und welches steif wird über einen Aussetzen von Licht oder Wärme, wie etwa das kommerziell erhältliche Dymax 183-M. Dort, wo das Schaftmittel 3 ferner den anpassbaren Arm aufweist, kann der anpassbare Arm direkt an dem Verbindungsschaft 2 oder den Kontaktelementen 1 angebracht sein.
  • Bezugnehmend auf 42 ist diese Ausführungsform der Erfindung ein Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen, wobei das Schaftmittel aus einem flexiblen, verriegelbaren Arm 208 mit einer Mehrzahl von ineinander greifenden Verbindungselementen 209 besteht, welches eine Positionierung des flexiblen Arms 208 in jede Richtung ermöglicht, bis die gewünschte Konfiguration erzielt ist, bei der der flexible Arm 208 in eine fixierte Konfiguration durch Festziehen einer Kabelfixierung verriegelt werden kann (nicht dargestellt), die an einem Kabel 210 angebracht ist, das axial durch die ineinander greifenden Verbindungsglieder 209 verläuft. Jedes ineinandergreifende Verbindungsglied weist einen Kugelbereich 211 und einen Aufnahmebereich 212 auf, sodass der Kugelbereich 211 übereinstimmend in den Aufnahmebereich 212 passt. Das proximate (oberste) Ende des flexiblen, verriegelbaren Arms 208 kann an einer stabilen Halterung oder an dem Retraktor angebracht sein. In einer bevorzugten Ausführungsform ist der flexible, verriegelbare Arm 208 eine Serie von ineinandergreifenden Verbindungsgliedern 209 mit einem Kabel 210, das durch die Mitte von jedem ineinandergreifenden Verbindungsglied 209 verläuft, sodass, wenn eine Spannung an dem Kabel 210 angelegt wird, der flexible, verriegelbare Arm 208 in einer steifen Position fixiert ist. 42 zeigt ebenfalls eine Ausführungsform der Erfindung, wobei die Kontaktelemente 1 aus einem Paar von im Wesentlichen parallelen Elementen 1a, 1b bestehen, welche so positioniert sind, dass sie eine einzelne Schnapp-Fixierung 213 aufnehmen, welche an der Oberfläche des Herzen befestigt ist. In dieser Ausführungsform ist die Schnapp-Fixierung 213 zwischen zwei parallelen Elementen 1a, 1b von dem Kontaktelement 1 positioniert, um die Position des Herzgewebes relativ zu den Kontaktelementen 1 zu fixieren. Wie in der obigen Ausführungsform sind die Kontaktelemente 1 vorzugsweise in einer im Wesentlichen parallelen Art und Weise zu der Zielarterie der Anastomose orientiert, die dazwischen verläuft. Die Schnapp-Fixierung 213 ist an dem Herz durch eine Naht fixiert, wobei die Nahtlinie 214 dann ebenfalls an dem Kontaktelement 1 über eine Einkerbung angebracht ist, die einen Ein-Weg-Verriegelungsmechanismus bildet, um die Nahtlinie 214 zu sichern, oder kann an einem kreisförmigen Stab angebracht sein, der in dem Körper des Kontaktelementes 1 angeordnet ist (nicht dargestellt). Die Nahtlinie 214 kann dann durch den Einschnitt oder an dem Stab in dem Kontaktelement 1 an dem Kontaktelement 1a, 1b selbst oder an dem Verbindungsschaft 2 festgezogen werden, um das Herz an dem Kontaktelement 1 enger zu befestigen. Ein zusätzlicher Vorteil dieser Ausführungsform ist, dass das stabilisierende Mittel tatsächlich an dem kardialen Gewebe über die Nahtlinie 214 befestigt ist, sodass, wenn sich das Herz lateral oder nach unten bewegt, die Arterie, die stabilisiert wird, immobil bleibt und die Fläche des Herzen unter Verwendung des Schaftmittels 3 angehoben werden kann.
  • 43 zeigt eine alternative Ausführungsform des flexibeln verriegelbaren Arm 208, der an einem Retraktor angebracht ist und eine Serie von ineinandergreifenden Verbindungsgliedern aufweist, die einen kugelförmigen Verbindungspunkt 215 und einen zylindrischen Vorabschnitt 216 aufweisen und die ein verspannendes Kabel haben können, das die Länge des flexiblen verriegelbaren Arms durchquert, wie in der Gestaltung in 42. Zusätzlich können diese Ausführungsformen andere verspannende Mittel aufweisen, wie etwa einen aufblasbaren internen Ballon 217, der gegen die Innenwand der Verbindungsglieder expandiert und damit die individuellen Verbindungsglieder immobil macht, wodurch er den gesamten Arm 208 in einer fixierten Position verriegelt.
  • Zusätzlich kann der flexible verriegelbare Arm 208 durch eine Mehrzahl von gekrümmten oder gebogenen röhrenförmigen Elementen 218 bereitgestellt werden, wie in 44A dargestellt, die mittels eines internen Verspannungskabels 210 oder eines andere Verspannungsmittels miteinander verbunden sind. In der Ausführungsform in 44A weisen die gekrümmten oder gebogenen röhrenförmigen Elemente 218 einander gegenüberliegende Flächen 219 mit Zähnen 220 auf, sodass, wenn sie in ein anpassbares Verhältnis zueinander gebracht sind, die gekrümmten röhrenförmigen Elemente 218 aufgrund des ineinandergreifenden Verhältnisses der Zähne 220 nicht relativ zueinander rotieren. Siehe 44B. Wie oben ist der flexible verriegelbare Arm 208 in einer Stellung durch ein Anlegen einer Spannung mittels eines zentral angeordneten Verspannungskabels 210 oder anderer Verspannungsmittel wie etwa einer federbelasteten Stange, einem Bolzen oder einem Draht fixiert. Die Verbindung zwischen benachbarten Segmenten 218 kann auch durch Buchsen 221 ermöglicht werden, die um das Kabel 210 herum angeordnet sind und die so geformt sind, dass sie in einen ausgesparten Bereich 222 von einer Kopplungsfläche 219 passen.
  • Bezugnehmend auf 45A ist ein kontinuierlich flexibler verriegelbarer Arm 208 mittels eines hohlen flexiblen Schafts 223 bereitgestellt, der ein Material 224 hat, das innerhalb angeordnet ist, welcher durch eine Vielzahl von Verfahren halb fest oder steif werden kann. Bei einer Verwendung werden die Kontaktelemente 1 in der gewünschten Orientierung relativ zu dem schlagenden Herz positioniert und das Material 224 innerhalb des flexiblen Schafts 223 wird veranlasst, steif oder halbfest zu werden. Das Material 224, das in dem flexiblen Schaft 223 angeordnet ist, kann ein epoxi-artiger Klebstoff, ein Niedrig-Temperatur-Schmelzendes-Metall mit einem elektrischen Heizdraht 225, der darin angeordnet ist, ein feines Granulatmaterial oder bekannte Chemikalien sein, die über ein Aussetzen mit Licht, Wärme oder chemischen Mitteln halbfest werden. Wenn ein feines Granulatmaterial verwendet wird, kann eine mechanische Kompressions-Fixierung 226 oder ein Vakuumsaugen vorgesehen zu sein, um das Material 224 zusammenzupressen und zu verursachen, dass der Schaft 208 fest wird.
  • Bezugnehmend auf 45B kann zusätzlich eine Mehrzahl von miteinander verbundenen Scheiben 227 in dem flexiblen Schaft 223 angeordnet sein, welche im Wesentliche parallel sind und in die Innenfläche des flexiblen Schafts 223 eingreifen. Wie bei den oben beschriebnen Ausführungsformen können die Scheiben 227 miteinander durch einen Draht 210 verbunden sein, der entlang der Länge des Schaftes verläuft. Die Mehrzahl von Scheiben 227 reduziert Schwerkräfte über den flexiblen Schaft 223 und kann separat aktivierte Abschnitte bereitstellen, die ein selektives Versteifen des flexiblen Schaftes entlang seiner Länge schaffen. Wie es für einen Fachmann ersichtlich sein würde, kann der flexible verriegelbare Schaft durch einen Hybrid aus den verschiedenen Ausführungsformen bereitgestellt werden, die hierin beschrieben sind, sodass wahlweise Bereiche des Schafts mehr oder weniger flexibel gemacht sein können, wie gewünscht.
  • Bezugnehmend auf 46A kann ein einstellbares Schaftmittel 3 auch durch eine Mehrzahl von einstellbaren Verbindungsgliedern 228 bereitgestellt werden, die mit dem Schaftmittel 3 verbunden sind oder dieses aufweisen. Vorzugsweise sind die einstellbaren Verbindungsglieder 228 an dem distalen Ende des Schaftmittels 3 positioniert und mit dem Verbindungsschaft 2 oder direkt mit den Kontaktelementen 1 verbunden. Bezugnehmend auf 46A ist eine Mehrzahl von gekrümmten oder gebogenen Verbindungselementen bereitgestellt, vorzugsweise zumindest drei dieser Verbindungselemente, wobei diese unabhängig voneinander einstellbar sind, um multiple drehbare Einstellungen bereitzustellen. Die Mehrzahl von einstellbaren Verbindungsgliedern 228 schafft einen kompakten Mechanismus zum Positionieren der Kontaktelemente 1 über einen weiten Bewegungsbereich.
  • Bezugnehmend auf 46B sind die Verbindungsglieder unabhängig relativ zu dem Schaftmittel 3 und dem Schaft 2, der das Ende der Kontaktelemente 1 verbindet, und zueinander rotierbar. Die Baugruppe, die aus einer Mehrzahl von verbundenen Verbindungsgliedern gebildet wird, kann durch Bereitstellen einer Elastomer-Flüssigkeit oder eines -Gases, durch in Fetzen gerissenen Elastomergummi, Granulat-Kunststoff oder durch ein Farbgummi-Metallkugel-Hydraulik-Medium innerhalb des Körpers der Verbindungsglieder 228 verriegelbar sein.
  • Wieder bezugnehmend auf 46A ist ein elastomerisches hydraulisches Medium 229 in den einstellbaren Verbindungsgliedern angeordnet. Der Punkt der Verbindung zwischen den einstellbaren Verbindungsgliedern kann interne oder externe Halteringe 230a, 230b und Mittel zum Zusammenpressen des elastomerischen hydraulischen Mediums 229 aufweisen, dass betätigbar mit dem Inneren der einstellbaren Verbindungsglieder 228 assoziiert ist, sodass eine Kraft auf das Medium 229 angewendet werden kann, um das Medium unter Druck zu setzen und jedes Verbindungsglied 228 gegen die Halteringe 230a, 230b zu verriegeln, um die Position von jedem einstellbaren Verbindungsglied 228 relativ zu den benachbarten Verbindungsgliedern zu fixieren, wodurch die gesamte Baugruppe des Schaftmittels 3 in Position verriegelt wird.
  • Bezugnehmend auf 46C kann ein Mittel zum Zusammenpressen des elastomerischen hydraulischen Medium durch eine Druckstange 231 bereitgestellt werden, die auf das Medium an seinem distalen Ende trifft und die durch einen Handgriff 232 aktiviert wird, der an einer Schraube 232 an dem proximalen Ende des Schaftmittels 3 angebracht ist. Der Handgriff 232 weist eine Feder 234 auf, die um einen Kolben herum angeordnet ist, um eine konstante geringe Kraft auf das Medium 229 beizubehalten. Die Kompressionsfeder 234 in dem proximalen Ende des Schafts 3 stellt eine minimale vorbelastende Kraft an der Druckstange 231 in der gleichen Richtung bereit, wie wenn der Handgriff in die Druckstange mit der Schraube 232 eingreift. Die Kraft, die durch die Feder 234 bereitgestellt wird, ermöglicht eine Repositionierung der Kontaktelemente 1 in einem nicht verriegelten Zustand. Zusätzlich ist der Handgriff 232 in ein Gehäuse 236 hinein geschraubt, welches seinerseits auf den Schaft 3 geschraubt ist. Ein Rotieren des Gehäuses 236 auf dem geschraubten Schaft 3 schafft ein Einstellen der Länge des Schaftes, welcher wiederum die Vorbelastungs-Kraft einstellen wird, sodass die oben erwähnte Feder sowie die axiale Position des Handgriffs 233 beibehalten wird.
  • Es kann ebenfalls ein flexibler Schaft bereitgestellt werden, durch die Ausführungsform in 47, der eine Mehrzahl von im Wesentlichen nicht dehnbaren Streifen 239 aufweist, die in einem flexiblen äußeren Schaft 240 enthalten sind, der ein Verriegelungsmittel hat, das eine Klemme 241 an dem proximalen Ende zum Zusammenpressen der Streifen 239 an dem proximalen Ende aufweist und damit die Position des flexiblen Schaftes fixiert. Damit werden durch Aktivierung des Verriegelungsmittels, das aus einer Klemme 241 besteht, die Streifen 239 in dem flexiblen Schaft 240 gegeneinander zusammengepresst, wobei verhindert wird, dass sich ein individueller Streifen relativ zu einem anderen verschiebt, wodurch die Position der Mehrzahl von Streifen 239 fixiert wird und die Kontaktelemente 1 an Ort und Stelle verriegelt werden.
  • Das Innere des flexiblen Schafts 240 kann mit einigen flexiblen Substanzen ausgestattet sein, welche durch chemische oder mechanische Mittel fest gemacht werden, oder abgedichtete Bereiche aufweisen, die verursachen, dass der flexible Schaft 240 fest oder halbfest wird. Zum Beispiel weist 48 einen flexiblen Schaft 240 mit einem Kabel 210 auf, das entlang seiner Länge verläuft, und eine Mehrzahl von Fluid-gefüllten Lumen 242, die darin angeordnet sind. Wenn die Lumen 242 nicht abgedichtet sind, kann das plastische Element 1 kontinuierlich positioniert und der flexible Schaft 240 in irgend eine Konfiguration versetzt werden. Wenn die gewünschte Orientierung der Kontaktelemente 1 erreicht ist, werden die Lumen 242 abgedichtet, um die Position des flexiblen Schaftes 240 zu fixieren. Zusätzlich können diese Lumen 242 unterschiedlich unter Druck gesetzt oder evakuiert sein, um die Position der Kontaktelemente 1 einzustellen.
  • Bezugnehmend auf 49 ist ein Fein-Einstellungs-Mechanismus durch eine Mehrzahl von geschraubten Positionierkabeln 248 bereitgestellt, die Gewindeanschlüsse 244 eines proximalen Bereichs 243 des Schaftmittels 3 durchqueren und auf dem Umfang eines Endelementes 245 des Schafts verlaufen. Das Endelement 245 des Schafts 3 wird an jedem der Mehrzahl von Gewindeanschlüssen 244 durch Drehen der Gewindekabel 246 positioniert. Durch Rotieren der Kabel mittels Knöpfen 247 wird der Bereich des Endelementes 245 von dem Schaft entweder nach oben oder nach unten relativ zu seiner Originalposition bewegt.
  • 50A zeigt das Innere eines Schaftmittels 3 der Erfindung mit einem federbelasteten Mechanismus 249 in dem proximalen Bereich davon, zum Dämpfen der vertikalen Bewegung des proximalen Endes von einem inneren Schaft 251. Eine Feder 252 ist in dem Inneren des proximalen Bereichs 253 von einem äußeren Schaft 254 montiert, sodass, wenn die Kontaktelemente 1 nach unten auf das schlagende Herz abgesenkt werden, das proximale Ende 250 des inneren Schaftes 251 behutsam gefedert zusammendrückt wird. Der äußere Schaft 254 kann nach unten positioniert werden, bis ein Punkt an Widerstand erreicht ist, an dem das schlagende Herz eine adäquate Stabilisation erreicht. An diesem Punkt kann der äußere Schaft 254 in Position fixiert werden, d.h. durch Anbringen an dem Retraktor oder einer anderen stabilisierenden Halterung 255, während der innere Schaft 251 sich aufwärts und abwärts in einer vertikalen Richtung bewegt. Die Osszilation des inneren Schafts 251 wird durch die Feder 252 gedämpft, die in dem proximalen Bereich 253 von einem äußeren Schafts 254 montiert ist, oder kann durch ein Tiefer-Positionieren des äußeren Schaftes 254 relativ zu der Oberfläche des schlagenden Herz bewegungslos gemacht werden.
  • Wie in 50A dargestellt, kann der Federmechanismus 249 ebenfalls an dem distalen Bereich des Schaftmittels 3 montiert sein und die Feder 252 kann außerhalb eines zentralen Schafts 256 sein. Eine zusätzliche Konfiguration mit einer gedämpften vertikalen Bewegung wird durch einen Fluid-Dämpfungsmechanismus bereitgestellt, der aus einer Kammer 257 mit einer Dichtung 260 besteht, die einen Stempel 258 zum Bewegen darin aufweist, wobei der Stempel einen Kolben 261 mit einer ringförmigen Dichtung 261a darum aufweist, wie etwa einer Gummi-O-Ring-Dichtung, die im Eingriff mit dem inneren Bereich der Kammer 257 ist, um im wesentlichen gegen ein Passieren von Fluid abzudichten. Der Kolben 261 hat eine oder mehrere Öffnungen 269, um den Fluss von Fluid dort hindurch zu begrenzen. Zusätzlich ist innerhalb des Stempels 258 ein Ein-Wege-Ventil wie etwa eine federbelastete Kugel 248A in einer Beipasspassage 258B. Wenn eine nach oben gerichtete vertikale Kraft an dem zentralen Schaft 250 anliegt, begrenzt der Fluid-Dämpungsmechanismus die Möglichkeit des zentralen Schaftes 250, sich aufwärts zu bewegen, während seine Bewegung nach unten aufgrund des Fluids, das durch die Beipasspassage 258B fließt, relativ ungehindert ist.
  • Bezugnehmend auf 51A weist das abgebildete Schaftmittel 3 einen einstellbaren zentralen Schaft 263 mit einer Fein-Einstellungs-Möglichkeit auf, die durch eine Rändelschraube 264 bereitgestellt wird, die um einen Gewindebereich 265 des zentralen Schafts 263 herum rotierbar ist, der an seinem distalsten Ende mit dem Kontaktelement 1 verbunden ist. Eine unabhängige Rotation des zentralen Schafts 263 wird durch einen Anschlag 268 verhindert. Wie in 1 kann der Schaft von dieser Ausführungsform drehbar an einem Bereich eines Retraktors oder einer stabilisierten Halterung 266 durch Passieren des Schaftes durch eine Kugel-Muffe-Verbindung 267 angebracht sein.
  • Bezugnehmend auf 51B sind die Kontaktelemente 1 an einem Teilbereich des Schaftmittels 3 angebracht, der aus einer äußeren Hülse 269 besteht, die sich so erstreckt, dass sie im Eingriff mit einem zweiten Schaft 270 mit einer Mehrzahl von Rillen 271 auf seinem Äußeren ist. Ein erster innerer Schaft 272 ist an einem Kugelgelenk 273 angebracht, das betätigbar mit den Kontaktelementen 1 verbunden ist. Der erste innere Schaft 272 ist sowohl in der äußeren Hülse 269 als auch dem zweiten Schaft 270 angeordnet und weist ein Gewinde 274 auf, um eine Einstellung durch einen Handgriff 275 zu ermöglichen (welcher entfernbar sein kann). An dem Ende des inneren Gewindeschafts 272 ermöglicht das Kugelgelenk 273, dass das Kontaktelement 1 an der Basis des Schaftmittels 3 rotiert. Der zweite Schaft 270 ist mittels der Rillen 271 im Eingriff mit der äußeren Hülse 269, um das Kugelgelenk 273 von einem Rotieren abzuhalten. Ein ringförmiger Klipp 275 weist innere Kanten 276 auf, die durch die äußere Hülse 260 passieren und das Kugelgelenk 273 in einer fixierten Position halten.
  • Bezugnehmend auf 52 kann ein Verfahren zum Bereitstellen eines kontinuierlichen und einstellbaren Positionierens von Kontaktelementen 1 der Erfindung durch einen verformbaren Schaft 277 leicht bereitgestellt werden, welcher an den Kontaktelementen 1 angebracht ist und welcher per Hand verschoben und verformt werden kann. Insbesondere kann der verformbare Schaft 277 durch eine Fixierung 278 hindurchgleiten, die an einer stabilen Halterung wie etwa einem Retraktorschenkel 279 angebracht ist, die verwendet wird, um den chirurgischen Einschnitt zu öffnen. Die vertikale Positionierung der Vorrichtung kann durch einen Handgriff 280 erreicht werden, welcher von außerhalb des Einschnittes manipuliert wird und welcher verursacht, dass diese vertikale Position 281 des verformbaren Schafts 277 durch die Fixierung 278 gleitet.
  • Bezugnehmend auf 53 ist eine Ausführungsform für das Schaftmittel 3 der Erfindung dargestellt, die eine Mehrzahl von miteinander verbundenen Elementen 282 aufweist, von denen jedes mit den benachbarten verbundenen Element 282 durch ein Gelenk 283 und eine Torsionsfeder verbunden ist, die mit jedem Gelenk (nicht dargestellt) verbunden ist, und die durch ein Kabel 284 miteinander verbunden sind, das mit jedem verbundenen Element 282 verbunden ist, vorzugsweise an einem Anordnungspunkt 285 benachbart zu den Gelenken 283. Durch Bereitstellen einer Mehrzahl von diskreten miteinander verbundenen Elementen 282 mit einer gebogenen Form und durch Bereitstellen eines verbindenden Kabels 284 wird ein gekrümmtes Schaftmittel 3 mit der Fähigkeit bereitgestellt, sich aufzurollen bzw. abzurollen, wenn eine Spannung an dem Kabel 284 angelegt wird, gelöst oder umgekehrt. Vorzugsweise ist das distalste verbundene Element 282 und das Ende von dem Kabel 284 mit einem Kontaktelement in irgendeiner der Ausführungsformen befestigt, die vorangegangen beschrieben wurden.
  • Um den Vorteil von minimal invasiven Prozeduren wahrzunehmen, die durch die Erfindung ermöglicht werden, kann die Positionierung der Kontaktelemente 1 durch Manipulation der Konfiguration des Schaftmittels 3 aus der Entfernung erzielt werden, d.h. von außerhalb des Einschnitts durch irgendeine von einer Mehrzahl von Mechanismen, die an dem Schaftmittel 3 angebracht sind und die betätigbar mit diesem assoziiert sind. Bezugnehmend auf 54A bis 54C kann eine Manipulation der Positionierung von den Kontaktelementen 1 aus der Entfernung durch ein Schaftmittel 3 mit einem Kugelgelenk 286 an dem distalen Ende davon bereitgestellt werden, welches mit den Kontaktelementen 1 oder dem Verbindungsschaft 2 verbunden ist. Ein kontinuierliches Positionieren des Kugelgelenks 286 kann durch eine Mehrzahl von Kabeln 287 bereitgestellt werden, welche an dem Kugelgelenk an entgegengesetzten Punkten 288 auf der äußeren Oberfläche des Kugelgelenkes 286 befestigt sind. Das Kugelgelenk 286 wird in einer Muffe 289 an dem distalen Ende des Schaftmittels 3 gehalten. Das Schaftmittel 3 selbst kann steif oder flexibel sein oder kann in einer vorbestimmten Position durch den Chirurgen in Abhängigkeit von dem klinischen Umfeld fixiert sein. Zusätzlich kann das Schaftmittel 3 eine Mehrzahl von Schäften aufweisen, inklusive einem inneren flexiblen Schaft 290, der in einem festen Schaft 291 enthalten ist, wobei der flexible Schaft 290 sich über den festen Bereich hinaus erstreckt, der an dem Positionierhandgriff 292 endet. Die Kontaktelemente 1 werden mittels einer Mehrzahl von Kabeln 287 positioniert, die an dem Kugelgelenk 286 angebracht sind. Die Mehrzahl von Kabeln 287 verläuft von dem Kugelgelenk 286 aus durch die Länge des Schaftmittels und endet in einem Positionierhandgriff 292 an dem proximalen Ende des Schaftmittels 3. Der Schaft 3 kann irgendeine geeignete Länge aufweisen, ist allerdings vorzugsweise lang genug, sodass sich Positionierhandgriff 292 bis zu einem Punkt, ausreichend über den Einschnitt hinaus zu erstrecken, wobei die Manipulation der Position der Kontaktelemente 1 nicht die Möglichkeit des Chirurgen stört, die Stelle des chirurgischen Eingriffs zu sehen. Damit weist jedes Kabel 287 einen distalen Bereich, der an dem Kugelgelenk 280 befestigt ist, und einen proximalen Bereich auf, der an einem Positionierhandgriff 292 befestigt ist, an dem die Kabel angebracht sind. In einer Konfiguration sind die Mehrzahl von Positionierkabeln 287 an einer Mehrzahl von jeweiligen Befestigungspunkten 293 an dem Positionierhandgriff 292 befestigt.
  • In der Ausführungsform der 54B und 54C weist der Positionierhandgriff 292 einen ausgesparten Bereich 295 in der Bodenfläche und einen Stab 294 auf, der in dem ausgesparten Bereich 295 angeordnet ist, über welchen die Kabel 287 an verschiedenen Punkten befestigt sind. Der proximalste Bereich von dem Positionierhandgriff 292 ist so angepasst, dass er von einer Hand gegriffen werden kann und dass er um den Stab 294 rotiert werden kann, um eine wahlweise Spannung auf den Kabeln 287 bereitzustellen, wodurch die Kontaktelemente 1 an dem distalen Ende des Schaftmittels 3 repositioniert werden.
  • Wie es aus der vorangegangenen Beschreibung ersichtlich wird, ist eine wichtige Funktion eines Schaftmittels, die Kontaktelemente wahlweise an der angemessenen Stelle auf dem schlagenden Herz zu platzieren, während es eine ausreichende Flexibilität und Positionier-Einstellbarkeit für unterschiedliche klinische Situationen und für unterschiedliche chirurgische Zugangstechniken bereitstellt. Ebenfalls ist der Schaft typischerweise an einer stabilen Halterung an einem proximalen Ende und typischerweise an einem Punkt außerhalb des Brustkorbs von dem Patienten montiert oder angebracht. Damit ist es vorteilhaft, ein Schaftmittel zu schaffen, dass die Fähigkeit aufweist, in einigen Konfigurationen, insbesondere relativ zu einer stabilen Halterung wie etwa einem chirurgischen Retraktor oder einer Zugangsplattform positioniert zu werden, welche verwendet wird, um einen Zugang zum schlagenden Herz zu schaffen.
  • Bezugnehmend auf die 55A und 55B können, weil der verfügbare Zugang und Arbeitsraum für den Chirurgen begrenzt sein kann, bestimmte Ausführungsformen der Erfindung im Wesentlich innerhalb der Brustkorbhöhle enthalten sein. Vorzugsweise ist ein derartiges stabilisierendes Mittel mit dem Rippenretraktor verbunden und kann an einer oder beiden Seiten der Öffnung befestigt sein, die durch ein Aufspreizen der Rippen unter Verwendung des Rippenretraktors erzeugt wurde.
  • Bezugnehmend auf 55A ist ein Rippenretraktor 296 in einer offenen Position dargestellt, wobei die Schenkel 297 in die Rippen eingreifen und diese aufspreizen. Ein Paar von stabilisierenden Stangen 298 mit einem konventionellen Klinkenmittel 299, das an dem Ende davon angebracht ist, sind unterhalb des Retraktors positioniert. Das Ratschenmittel 299 weist eine Mehrzahl von Zähnen 300 an den stabilisierenden Stangen 298 und eine Klinken-Öffnung 301 auf, die eine Passage der stabilisierenden Stangen 298 in eine Richtung erlaubt, solange sie nicht durch einen Lösemechanismus gelöst wird. Die stabilisierenden Stangen 298 sind nach unten gekrümmt, sodass, wenn die Stangen durch das Klinkenmittel 299 vorgeschoben werden, der unterste Bereich der stabilisierenden Stangen 298 an dem schlagendem Herz 301a in der Nähe der Anastomosestelle angreift.
  • Bezugnehmend auf 55B ist die Orientierung des Bereichs von dem stabilisierenden Mittel, welches an dem Herz angreift, relativ zu dem Rippenretraktor 296 ähnlich zu der Ausführungsform, die in 55A dargestellt ist. In dieser Ausführungsform ist ein Kontaktelement 1 an entgegengesetzten Enden von zumindest zwei verformbaren Halterungen 302 angebracht, welche wiederum an dem Rippenretraktor 296 angebracht sind. Die verformbaren Halterungen 302 sind vorzugsweise aus rostfreien Stahlbändern hergestellt, welche als Gewebe verwoben sind oder eine sich wiederholende gewundene Konfiguration aufweisen, die eine wesentliche Ausdehnung in die Brustkorbhöhle ermöglicht. Diese Konfiguration führt zu einer verformbaren Halterung 302 mit einer ausreichenden Spannungsfestigkeit, um eine stabilisierende Kraft an der Anastomosestelle beizubehalten, während sie dem Chirurgen ermöglicht, die verformbaren Halterungen 302 innerhalb der Brustkorbhöhle, so zu manipulieren, dass sie die gewünschte Orientierung relativ zu dem schlagenden Herz erreichen.
  • Wie oben angemerkt, kann das Schaftmittel 3 an dem oberen Ende des Schaftmittels 3 an einer fixierten Halterung angebracht sein, welche irgendeine Fläche oder Struktur sein kann, die sich nicht mit dem schlagenden Herz bewegt. Zum Beispiel kann das Schaftmittel 3 an einer Fixierung an dem Retraktorsystem angebracht werden, die verwendet wird, um die Rippen für einen Zugang zu dem Herz aufzuspreizen, oder kann an einer fixierten Struktur angebracht sein, wie etwa dem chirurgischen Tisch oder einer assoziierten Öffnung, welche nicht mit dem Patienten verbunden ist. In einer bevorzugten Ausführungsform ist das Schaftmittel 3 direkt an einer Komponente des Retraktorsystems angebracht, welches so gestaltet ist, dass es das Schaftmittel 3 aufnimmt und die Position und Orientierung des Schaftmittels 3 während der Prozedur beibehält.
  • Bezugnehmend auf die 56A und 56B ist ein einstellbarer Gleitmechanismus an dem Schaftmittel 3 vorgesehen, sodass das Schaftmittel kontinuierlich relativ zu einem Retraktor positioniert werden kann. Zum Beispiel durchquert in 56A ein gekrümmter Schaft 303 ein Kugelgelenk 304, das an dem Ende eines einstellbaren Arm 305 angeordnet ist, welcher das Schaftmittel mit dem Retraktor 306 verbindet und relativ zu dem Retraktor 306 verriegelbar ist. Der gekrümmte Schaft 303 durchquert das Kugelgelenk 304 wie vorangegangen beschrieben und wird durch ein Verschieben des Schaftes 303 relativ zu dem Kugelgelenk 304 positioniert, wobei er für die Kontaktelemente 1 die Möglichkeit schafft, an irgendeinem Punkt innerhalb eines gegebenen Bogens positioniert zu sein, der durch den flexiblen Schaft 303 definiert wird. Auch kann die Gesamtheit des gekrümmten Schaft 303 in einer senkrechten Richtung weg von der Länge des Retraktorschenkels 307 unter Verwendung des einstellbaren Arm 305 positioniert sein. 56B zeigt eine Draufsicht entlang der Linie A-A von dem einstellbaren Arm 305, welcher einen Schlitz oder eine Kerbe aufweisen kann, die in dem Körper davon ausgebildet ist und eine kontinuierliche Positionierung ermöglicht, bis der Arm in einer Position durch einen Verriegelungsmechanismus 308 fixiert wird. Eine Rändelschraube 312c verriegelt die Position der Kugel 304 von dem Element an Ort und Stelle. In 56C weist das Schaftmittel 3 ein Paar von parallelen Schäften 309 und 310 auf, welche um eine Achse 311 gleiten, die in einem Befestigungsmechanismus 312 angeordnet ist, der an dem Retraktor 313 befestigt ist. Die Position des Schaftmittels 3 relativ zu dem Retraktor 313 ist durch Verschieben des Schaftmittels 3 entlang der Achse 311 einstellbar. Ein Bewegen des Handgriffs 311A verursacht eine korrepsondierende Bewegung der Kontaktelemente 1. Eine Befestigungs-Rändelschraube 312c verriegelt die Klemmelemente 312a, 312b simultan an einem Anschluss 312d und den Schäften 309, 310.
  • Bezugnehmend auf 57 kann von dem Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen der Erfindung ein einstellbarer Arm für eine kontinuierliche Einstellung des Abstands zwischen dem Retraktor oder einer anderen stabilen Halterung und dem Schaftmittel bereitgestellt sein. An dem einen Ende von dem einstellbaren Arm durchquert das Schaftmittel 3 ein Kugelgelenk 314, welches in einer Gelenkpfanne 315 enthalten ist, die in dem Körper des einstellbaren Arms ausgebildet ist. Die Festigkeit des Kugelgelenks 314 kann durch Festziehen eines Schafts 316 eingestellt werden, der an der Gelenkpfanne 315 befestigt ist und der durch den Körper 318 des einstellbaren Arms hindurch passiert. Der Festzieh-Schaft 316, welcher wiederum mit einem Drehknopf 319 verbunden ist, der das Kugelgelenk 314 festziehen oder lösen kann, durch ein Festziehen der Gelenkpfanne 315 über den Festzieh-Schaft 316. Der Abstand zwischen dem Schaftmittel 3 und dem Kugelgelenk 314 ist ebenfalls relativ zu der stabilen Halterung 320 aufgrund eines Schlitzes oder einer Kerbe 321 einstellbar, die in dem Körper des einstellbaren Arms ausgebildet ist. Ein Verriegelungsmechanismus 322 ist innerhalb der Kerbe 321 angeordnet, sodass ein Aktivieren eines Verriegelungshandgriffs 323 die Position des einstellbaren Arms durch Festziehen des Verriegelungsmechanismus 322 in der Kerbe 321 fixiert.
  • Die 58A, 58B und 58C sind Mehrfach-Segment-Schaftmittel 3 mit alternativen Konfigurationen, um ein einstellbares Positionieren zu ermöglichen. 58A weist ein Ellbogengelenk 324 mit einem Gelenk auf, das obere und untere duale Schaftelemente 325a, 325b und 326a und 326b miteinander verbindet, sodass das obere und das untere Schaftelement kontinuierlich relativ zu einem Retraktor oder einer anderen stabilen Halterung 327 positioniert werden kann. Die Baugruppe kann an dem Retraktor angebracht sein und die unteren dualen Schenkel-Schaftelemente 325a, 325b werden an den Kontaktelementen durch Drehgelenke 328 angebracht, während die oberen dualen Schaftelemente 326a, 326b an der Halterung durch ein zweites Drehgelenk 329 angebracht werden. 58B weist zwei Schäfte auf, welche so positioniert sind, dass sie sich durch ein Ausdehnen von unterhalb eines Retraktorschenkels 330 aus in einer horizontalen Ebene und durch Rotieren um zumindest ein kreisförmiges Gelenk 331 erstrecken, das zwischen einem ersten und einem zweiten Schaft 332 und 333 angeordnet ist. An dem Ende des zweiten Schaftes 333 kann das Kontaktelement 1 mit einem dritten vertikalen Schaft 334 mit einem Kugelgelenk 335 bereitgestellt werden, das an einem proximalen Ende davon angeordnet ist und welches an dem zweiten Schaftelement 333 befestigt ist.
  • Ein besonders nützliches Merkmal des Schaftmittels der Erfindung ist die Fähigkeit, das distale Ende des Schaftes in einer kontinuierlichen oder ineinanderschiebenden Art und Weise auszustrecken, sodass die Kontaktelemente kontinuierlich nach unten relativ zu dem proximalen Ende des Schafts positioniert werden können, der wiederum an einem Retraktor oder einer anderen stabilen Halterung angebracht ist. Der Grad der Ausdehnung nach unten kann durch einige mechanische Ausführungsformen bereitgestellt werden. 58C ist ein Teleskop-Schaftelement 336 mit einem unteren Schaft 337, der konzentrisch innerhalb eines oberen Schafts 338 orientiert ist, und einem Verriegelungsmittel 339 zum Fixieren der Position des unteren Schafts 337 relativ zu dem oberen Schaft 338. Zusätzlich kann das Kontaktelement 1 mittels des Gelenkes 339 positioniert werden, dass an dem distalsten Ende des unteren Schafts 337 angeordnet ist. Der obere Schaft 338 kann ebenfalls relativ zu dem Retraktorschenkel 330 durch einen Kippmechanismus 340 positioniert werden, der den Winkel des oberen Schaftes 338 relativ zu dem Retraktorschenkel 330 einstellt.
  • Bezugnehmend auf die 59A, 59B und 59C kann das Stabilisierungsmittel der Erfindung durch eine Mehrzahl von einstellbaren Befestigungen bereitgestellt werden, die das proximale Ende eines Schaftes oder von Schäften an einem Retraktor befestigen. Zum Beispiel werden in 59A eine Mehrzahl von Teleskop-Schaftmitteln 341 an einigen Gelenkpunkten 342 oder Gelenken an einem Retrakorschenkel 343 befestigt, sodass die Kontaktelemente 1 kontinuierlich in drei Dimensionen relativ zu dem Retraktorschenkel 343 positioniert werden, der an einem Rand eines Einschnittes angreift. Wenn sie zurückgezogen sind, sind die Kontaktelemente 1 vollständig innerhalb eines Aufnahmegehäuses 343a enthalten, das in dem Retraktorschenkel 343 ausgebildet ist.
  • In der Ausführungsform von 59B wird ein verriegelbarer drehbarer Arm 344 bereitgestellt, der so verriegelt oder entriegelt werden kann, dass er vertikal durch ein erstes Gelenk 345 positioniert wird und um ein zweites Gelenk 346 schwingt oder sich dreht, wobei beide Gelenke an einem Retraktorarm oder einem Retraktorschenkel 343 montiert sind.
  • In 59C weist das Schaftmittel einen einstellbaren Knopf 347 auf, der an dem proximalen Ende eines Teleskop-Schaftmittels 348 an einem Punkt entlang des Retraktorarms 349 oder des Retraktorschenkels 343 befestigt ist.
  • Durch Lösen des Einstellknopfes 347 kann das Teleskop-Schaftmittel 348 relativ zu dem Retraktorarm 349 und dem Retraktorschenkel 343 ausgestreckt oder zurückgezogen werden, wodurch dem Kontaktelement 1 ermöglicht wird, in Position zu schwingen und in Kontakt mit dem schlagenden Herz gebracht zu werden.
  • In der Ausführungsform in 60 ist ein flexibler zentraler Schaft 350 mit einem Handgriff 351 an dem proximalsten Ende in zumindest einer Schaftführung 352 und vorzugsweise einer Reihe von Schaftführungen 352, 353 und 354 angeordnet. Der Handgriff 351 ist so angepasst, dass er durch die Hand gehalten werden kann und sowohl eine Rotation des flexiblen zentralen Schaftes 350 als auch ein Positionieren des Kontaktelementes 1 durch ein Ausstrecken oder Zurückziehen des Handgriffs 351 ermöglicht. Irgendeine der Reihe von Schaftführungen 352, 353 und 354 kann gerade sein oder so geformt sein, dass sie eine vorbestimmte Krümmung aufweist, um die Richtung des zentralen Schafts 350 zu ändern. Eine proximale Schaftführung 354 kann integral mit einem Retraktor 355 ausgebildet sein, der verwendet wird, um einen chirurgischen Einschnitt zu öffnen. Eine insbesondere bevorzugte Ausführungsform mit flachem Profil in 60 weist eine Schaftführung 354 auf, die integral mit einem Querelement 356 assoziiert ist, das die Arme von Retraktorschenkeln 357 verbindet. Das Schaftmittel 3 an dem distalen Ende des zentralen Schafts 350 kann gerade oder gekrümmt und fest oder flexibel sein, wie gewünscht. Um die Position des zentralen Schafts 350 zu fixieren, ist ein Verriegelungsmechanismus 358 vorzugsweise an einem proximalen Bereich des zentralen Schafts 350 vorgesehen, um die Position des zentralen Schafts relativ zu den Schaftführungen 352, 353 und 354 zu fixieren.
  • Bezugnehmend auf 61, wie oben angemerkt, ist eine Befestigung an einem Rippenretraktor eine bevorzugte Technik zum Fixieren der Position und Orientierung des stabilisierenden Mittels. Das stabilisierende Mittel der Erfindung kann daher vorteilhafterweise an einer Fixierung angebracht werden, die an einem Rippenretraktor 359 angebracht ist, oder kann so konfiguriert sein, dass sie direkt in dem Körper eines Bereichs von dem Rippenretraktor 395 enthalten ist. Ein chirurgischer Rippenretraktor 359 weist im Allgemeinen einen Körper 360 mit Schenkeln 361 auf, die daran angebracht sind und welche in die Rippen eingreifen und die Rippen aufspreizen, wenn der Retraktor 359 betätigt wird, um die Schenkel 361 weg voneinander zu bewegen. Der Raum, der durch die auseinanderbewegten Schenkel 361 erzeugt wird, stellt einen Zugang zu dem Herz bereit. Damit kann, sobald der Retraktor 359 in der offenen Position verriegelt ist, das stabilisierende Mittel an dem Herz angelegt werden und eine stabilisierende Kraft an der Stelle der Anastomose durch Fixieren der Position und Orientierung des Schaftmittels 3 relativ zu dem Rippenretraktor 359 beibehalten werden. Bezugnehmend wieder auf 61 kann das Schaftmittel 3 die Weite des Körpers 360 von dem Retraktor 359 durchqueren und wird an Ort und Stelle durch eine obere Platte 362 und eine untere Platte 363 mit kreisförmigen Öffnungen 364 darin gehalten, durch welche das Schaftmittel 3 passiert und welche die Position einer Kugel 365 beibehält, die zwischen der oberen Platte 362 und der unteren Platte 363 positioniert ist. Die Größe der Öffnungen 364 ist größer als der Durchmesser des Schaftmittels 3, allerdings kleiner als der größte Durchmesser der Kugel 365. Damit passiert das Schaftmittel 3 durch die Kugel 365 und kann um einen Punkt geschwenkt werden, der in etwa im Zentrum der Kugel 365 liegt.
  • Bezugnehmend auf 62 kann das stabilisierende Mittel der Erfindung durch ein Schaftmittel 3 bereitgestellt werden, das sich von einem Querarm 366 aus erstreckt, der die individuellen Arme 367 eines chirurgischen Retraktors verbindet, sodass sich das Schaftmittel 3 zwischen den Armen 367 erstreckt, die an den Retraktorschenkeln 368 angebracht sind, und kann sich unter das Niveau der Retraktorschenkel 368 erstrecken, sodass das Kontaktelement 1 und ein separater Schaft 369 unterhalb des Niveaus der Retraktorschenkel 368 positioniert ist und im Allgemeinen innerhalb der Brustkorbhöhle enthalten ist. Diese Ausführungsform bildet ein Design mit flachem Profil, wobei sich ein Bereich des Schaftmittels 3 in die Brustkorbhöhle hinein erstreckt und sich ein zweiter, im Wesentlichen horizontaler Schaft 369, von dem distalen Ende 370 davon erstreckt.
  • Bezugnehmend auf 63 kann das stabilisierende Mittel der Erfindung vorteilhafterweise mit einem Rippen-Verriegelungsmechanismus 371 bereitgestellt werden, der an beiden Seiten einer Rippe 372 befestigt ist, um eine stabile Halterung für ein Schaftmittel 3 zu bilden, das sich von dem Rippen-Verriegelungsmechnismus 371 in Brustkorbhöhle erstreckt. Der Rippen-Verriegelungsmechanismus 371 weist einen einstellbaren Stab 373 auf, der vorzugsweise in einem Schlitz 376 angeordnet, der in dem Körper des Rippen-Verriegelungsmechanismus 371 ausgebildet ist, und ist zwischen zwei benachbarten Rippen 372, 373 und einem Schenkel 374 positioniert, der an der Rippe 372 gegenüberliegenden Seite direkt benachbart zu dem Einschnitt befestigt ist. Die Position des Schenkels 374 ist relativ zu der Stange 373 durch Verschieben des Mechanismus 371 entlang des Schlitzes 376 und durch Fixieren mittels einer Verriegelung 373 an Ort und Stelle einstellbar.
  • Wie hierin angemerkt, können die Ausführungsformen des stabilisierenden Mittels der Erfindung ebenfalls verwendet werden, um das Herz zu positionieren, um den chirurgischen Beipass-Eingriff oder irgendeine andere kardiale Prozedur durchzuführen, bei der die Position des schlagenden Herzen eingestellt werden kann. Bezugnehmend auf 64 kann die Ausführungsform aus 63 als eine Herz-Positionier-Vorrichtung eingesetzt werden, die nur die Modifikation erfordert, dass das Schaftmittel 3 an einem identischen oder vergleichbaren Rippen- Verriegelungsmechanismus 371a befestigt ist, und die Kontaktelemente 1 eine Länge und Dehnungsfestigkeit aufweisen, sodass das Kontaktelement 1 wie gewünscht in einer Position an dem Umfang des schlagenden Herzen gehalten werden kann.
  • In Kombination mit einigen Gestaltungen für Kontaktelement und bezogenen Merkmalen, die vorangegangen hierin beschrieben wurden, kann die Konfiguration und Konstruktion des Elementes, welches an den Kontaktelementen und prinzipiell an dem Schaftmittel angebracht ist, teilweise das Kontaktelement aufweisen und in einigen alternativen Gestaltungen vorgesehen sein, ohne sich von dem Wesen der Erfindung zu entfernen. Wie vorangehend angezeigt, können bestimmte Variationen von chirurgischen Vorgaben spezieller Prozeduren abhängen und werden von der Natur des chirurgischen Einschnitts abhängen, der für einen Zugang zu dem schlagenden Herz verwendet wird. Zum Beispiel sind einige Ausführungsformen der Erfindung insbesondere nützlich, wenn ein minimal invasiver Einschnitt erzeugt wird und die Prozedur durch Einführen von Instrumenten durch eine Kanüle oder einen hohlen Schaft durchgeführt wird, der einen Zugang zu dem Herz bereitstellt. Die 65A bis 65D zeigen eine Ausführungsform der Erfindung, wobei ein Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen bereitgestellt wird, das integral oder eng assoziiert mit einem hohlen Schaft 386 ist, der ein chirurgischen Gebiet um die Stelle der Anastomose definiert. In 65A wird ein hohler Schaft 386 bereitgestellt, der einen unteren zylindrischen Bereich 387 aufweist, der in zwei halb zylindrische Bereiche 388 und 388b aufgespalten ist, die das chirurgische Feld für eine Anastomose eines Zielgefäßes 289 definieren.
  • Vorzugsweise weist die Bodenfläche 390 eine Öffnung 391 auf, durch welche das Gefäß 389 passiert, sodass das Gefäß in der Öffnung 391 und innerhalb des größeren Raums liegt, der durch das Aufspalten des hohlen Schafts 386 erzeugt wird, um das chirurgische Feld zu erzeugen. In dieser Ausführungsform können die Instrumente entweder durch den hohlen Schaftbereich 386 der Vorrichtung oder durch den aufgespaltenen Bereich des unteren Bereichs 387 von dem Schaft eingeführt werden, um eine Stabilisation und einen Zugang zu dem Gefäß 389 bereitzustellen. Die Öffnungsaktion des unteren Bereichs 387 von dem Schaft kann durch ein Dreh- Schaftmittel 3 geschaffen werden, welches, wenn gedreht, den unteren Bereich 387 drängt, sich in zwei halbzylindrische Bereiche 388A und 388B zu trennen.
  • Bezugnehmend auf 65B kann ein einheitlicher hohler Schaft 392 bereitgestellt werden, der das schlagende Herz über die Bodenfläche 390 berührt, um die Stabilisationsfunktion bereitzustellen, und der eine Mehrzahl von Öffnungen 393 aufweist, die an dem Körper 394 davon angeordnet sind. Vorzugsweise zumindest eine Passage 395 wird in der Bodenfläche 390 vorgesehen, sodass das Zielgefäß 389 in der Passage 395 angeordnet sein kann. Eine zweite Passage 396 kann in der Bodenfläche 390 des einheitlichen hohlen Schafts 392 bereitgestellt werden, vorzugsweise von einem entgegengesetzten Ende, sodass das Gefäß durch die Öffnungen 395, 396 passieren kann, oder, wenn eine einzelne Öffnung bereitgestellt ist (nicht dargestellt), agiert der Rand der Bodenfläche gegenüber der Öffnung 395 als ein Verschluss.
  • Größere Öffnungen 397 in dem Körper des einheitlichen Schafts 392 können vorgesehen sein, um zu ermöglichen, dass der Chirurg einen Zugang zu dem Zielgefäß 389 durch den Körper des einheitlichen Schafts 392 hindurch hat.
  • 65C ist ein hohles Schaftelement 398 mit einem Paar von Kontaktelementen 1 der vorangegangen beschriebenen Art, das darin ausgebildet ist und welches sich allerdings von dem Körper 399 des Schaftes auf grund eines Gelenkes oder Schwenkpunktes 400 an dem unteren Bereich 401 des Schaftelementes 399 nach außen faltet. Durch ein Falten der Kontaktelemente 1 nach außen, welche im wesentlichen integral mit dem Schaftelement während des Einführens des Schaftelements 398 durch einen chirurgischen Einschnitt gehalten sind, greifen die Kontaktelemente 1 an der Oberfläche des schlagenden Herz an und stellen die Stabilisierunfgsfunktion bereit. der Chirurg kann Instrumente durch den hohlen Bereich des Schaftelementes 398 einführen oder aus einer anderen Richtung, um die Anastomose zu erreichen.
  • Bezugnehmend auf 65D muss die Anwendung der stabilisierenden Kraft nicht direkt unter dem chirurgischen Feld angelegt werden, die durch das Schaftelement 398 erzeugt wird. Die Ausführungsform der 65D weist einen kreisförmigen Ring 402 auf, der in dem Bodenbereich 391 von dem Schaftelement 398 ausgebildet ist, und kann um die Achse rotiert werden, die durch eine Stange 403 oder das Schaftmittel 3 bereitgestellt wird, das durch die Wand des Schaftelementes passiert, und welches an dem kreisförmigen Ring 402 befestigt ist. Durch Rotieren der Stange 403 dreht der kreisförmige Ring 402 von unterhalb des Bodens 391 von dem Schaftelement 398 nach außen und kann positioniert werden, um die Oberfläche des schlagenden Herzen in einer kreisförmigen Art und Weise benachbart und tangential zu dem Schaftelement 398 zu berühren. Wie bei anderen Ausführungsformen, die hierin beschrieben wurden, kann die kreisförmige Ringstruktur 402, die die Stabilisierungsfunktion anlegt, zumindest eine Passage 464 aufweisen, die in der Bodenfläche ausgebildet ist, sodass das Gefäß 389 darin positioniert werden kann. Die Passage 464 kann durch die Gesamtheit des Rings 402 passieren, wobei sie eine "C" oder "V" förmige Kontaktelement (nicht dargestellt) ausbildet, welches ein einfaches Entfernen von dem Gebiet ermöglicht, nach dem Fertigstellen der Anastomose und einem Befestigen des Implantates an dem Herz. Alternativ kann die Ringstruktur 402 zum Entfernen eingeschnitten oder gebrochen sein, wenn notwendig.
  • Bezugnehmend auf 66 weist diese Ausführungsform des stabilisierenden Mittels ein längliches Überzugelement 405 auf, welches um das Herz in einer gurtartigen Art und Weise herumgelegt wird, um die Bewegung des Herzen einzuschränken. Diese Ausführungsform kann bei einer Thorakotomie verwendet werden, die einen chirurgischen Zugang schafft, ist allerdings insbesondere nützlich, wenn ein Zugang zu dem schlagenden Herz durch eine Sternotomie bereitgestellt wird. Das Überzugelement 405 wird so positioniert, dass es das Herz umgibt und so manipuliert, das jedes Ende des Überzugelementes 405 sich aus der Brustkorbhöhle heraus durch die Sternotomie erstreckt. Wenn gewünscht, wird zumindest ein Ende von jedem Überzugelement 405 an einem Retraktor 406 angebracht, um die Position des Überzugelementes 405 zu sichern. An dem Überzugelement kann eine Mehrzahl von Haltebefestigungen 407 vorgesehen sein, welche in das Äußere des Herzen eingreifen, um es an Ort und Stelle zu halten. An diesen Punkten, an denen die Haltebefestigungen 407 die Fläche das Herz berühren, können die Haltebefestigungen 407 Reibmittel 4 (nicht dargestellt) aufweisen, die an der Oberfläche angebracht sind, welche im direkten Kontakt mit dem Herz ist. Die Haltebefestigungen 407 können Fluidgefüllte Elemente 408 aufweisen oder aus diesen bestehen, welche das Herz gegen das Überzugelement 405 polstern und die Bewegung das Herz absorbieren, während es stabilisiert wird. Dort, wo das Überzugelement 405 ein oder mehrere Fluidgefüllte Elemente 408 aufweist, kann das Überzugelement 405 jedenfalls zumindest ein Lumen 409 zum Einführen von Luft oder einem biokompatiblen Fluid zu den aufblasbaren Elementen 408 hin aufweisen, welche separat oder simultan aufgeblasen werden können. In dem vorangegangenen Beispiel ist ein separates Lumen 409 für jedes aufblasbare Element 408 vorgesehen. Das Einsetzen des Überzugelementes 405 in die Brustkorbhöhle kann durchgeführt werden, während die aufblasbaren Elemente 408 entleert sind, und wird manuell oder durch eine konventionelle Führung und/oder einen Führungsdraht erzielt. Jede der Haltebefestigungen 407 kann permanent an dem Überzugelement 405 angebracht sein oder kann entlang der Länge des Überzugselements 405 gleiten. Alternativ wird das aufblasbare Element 408 alleine oder in Kombination mit anderen aufblasbaren Elementen unmittelbar in der Nähe der koronaren Zielarterie positioniert werden, um eine lokalere Stabilisation zu erzielen. Damit können die aufblasbaren Elemente der Erfindung neben dem Herz und der koronaren Zielarterie liegen oder können diese umgeben und können Öffnungen oder Durchlässe aufweisen, die in dem Körper davon platziert sind, durch welchen die chirurgische Prozedur durchgeführt wird. Eine zusätzliche stabilisierende Kraft kann angelegt werden, wenn die aufblasbaren Elemente 408 den Raum zwischen dem Herz und den einschließenden Strukturen füllen, wie etwa den perikardialen Sack oder die Rückwand der Rippen. Wenn das aufblasbare Element 408 angemessen aufgeblasen ist, kann die Zielarterien-Stelle gegen eine nahegelegene stabilisierende Struktur gedrückt werden, wie etwa ein Kontaktelement 1 oder die Rückseite des Randes von dem chirurgischen Einschnitt. Das Fluid gefüllte oder aufblasbare Polsterungs-, Stabilisierungs- oder Positionierungsmittel könnte ebenfalls durch ein festes, ein verformbares, einen dehnbaren oder entfernbaren Schaft, Handgriff, eine Montage oder ein Aufblasmittel angelegt werden.
  • Ähnlich kann bezugnehmend auf 67 ein Streifen 410 bereitgestellt werden, welcher so arrangiert ist, dass er über gegenüberliegende Retraktorschenkel 411 verläuft, unter dem Herz hindurch verläuft und an beiden Enden an einer Kurbel 412 zum wahlweisen Bewegen des Streifens 411 montiert ist. Durch Drehen der Kurbel 412 oder durch eine anderweitige Manipulation der Position des Streifens 411 kann das Herz rotiert werden, zum wahlweisen Positionieren oder um einen Zugang zu verschiedenen Regionen des Herzen bereitzustellen. Die Kugeln 412 sind vorzugsweise an dem Retraktor angebracht, der verwendet wird, um ein Aufspreizen der Rippen in einer minimal invasiven Thorakotomie beizubehalten.
  • Wie oben angemerkt, können zusätzlich zu einer Stabilisation des schlagenden Herzen die Vorrichtungen und Verfahren der Erfindung verwendet werden, wie in den 66 und 67 dargestellt, um wahlweise das Herz zu positionieren. Wie in 68 dargestellt, ist eine zusätzliche Alternative zu einem kontinuierlichen Streifen 411 in 68A, 68B und 68C dargestellt und weist ein im wesentlichen flaches, flexibles Tuch 413 auf, das unter dem Herz positioniert wird. Die eine Seite des Tuches 413 kann einen Hydrogel-Überzug 414 aufweisen oder einen Überzug eines ähnlichen Materials, das an der epikardialen Fläche haftet. Vorzugsweise ist die andere Seite des Tuches 413 glatt. In einer bevorzugten Ausführungsform werden zwei Tücher 413 an ihren jeweiligen Rändern verbunden, um einen interstitialen Raum dazwischen zu bilden (nicht dargestellt). Eine Perfusion des Interstitialraums mit Fluid macht das Hydrogel 414 weich und ermöglicht eine leichte Repositionierung oder Entfernung der Tücher 413.
  • Abhängig von der Natur der chirurgischen Prozedur kann es erwünscht sein, die Kontaktelemente 1 an Ort und Stelle durch Manipulieren ihre Position an einem Ort zu verriegeln, der entfernt von dem chirurgischen Feld ist. In der Ausführungsform in 69 sind eine Mehrzahl von Teleskop-Schäften 415 bereitgestellt, welche mit einem Kontaktelement 1 an ihren distalsten Enden im Eingriff sind. Vorzugsweise ist jeder Teleskop-Schaft 415 an einem Punkt an dem Retraktorschenkel 416 befestigt, wodurch ermöglicht wird, dass die Teleskop-Schäfte 258 zusammen einstellbar sind, um das Kontaktelement 1 an irgendeinem Punkt innerhalb des Bereiches der Bewegung der Teleskop-Schäfte 415 innerhalb des chirurgischen Feldes zu positionieren. An dem proximalsten Punkt von jedem Teleskop-Schaft 258 ist der Schaft an dem Retraktorschenkel 416 mittels eines hydraulischen Aktuators 417 befestigt, der die Orientierung von jedem Teleskop-Schaft 415 relativ zu dem Retraktorschenkel 416 fixiert. Jeder hydraulische Aktuator 417 ist an ein Verriegelungsventil 418 über sich nicht ausdehnende hydraulische Schläuche 419 angebracht. Typischerweise weist das Verriegelungsventil ein Reservoir 420 und einen handaktivierten Schalter 421 zum Verschließen des Verriegelungsventils 418 auf, um die hydraulischen Aktuatoren 417 in Position zu verriegeln. Irgendeiner Anzahl von Teleskop-Schäften 415 kann bereitgestellt werden, jedoch ist es bevorzugt, dass eine Mehrzahl von Montagepunkten an unterschiedlichen Stellen an dem Retraktorschenkel zur Verfügung stehen, sodass der Chirurg individuell, vorzugsweise zumindest drei Teleskop-Schäfte 415 an dem Retraktorschenkel 416 an einer jeweiligen Stelle anbringen kann, die am besten geeignet für die chirurgische Prozedur ist.
  • Bezugnehmend auf die Ausführungsformen in den 70A bis 70D wird ein stabilisierendes Mittel mit einem Schaftmittel 3 bereitgestellt, das eine Mehrzahl von Armen aufweist, die durch Gelenke mit wahlweise platzierten Reibflächen verbunden sind, die damit assoziiert sind, die die Gelenke und einstellbaren Arme in einem Konfigurationssatz blockieren, wenn die Kontaktelemente durch die Bewegung des schlagenden Herzen nach oben verschoben werden. Bezugnehmend auf 70B weist der Retraktorschenkel 416 einen Verriegelungsmechanismus 422 mit einem inneren Nockenschaft 422a auf, der durch einen Handgriff 422b aktiviert wird, der eine erste gekrümmte Blattfeder 422c spannt, um die Position eines ersten Schaftes 424 relativ zu dem Retraktorschenkel 416 zu fixieren. Wie in 70A dargestellt, ist der erste Schaft 424 an einem ersten Reibgelenk 425 angebracht, das eine Rotation des Gelenks senkrecht zu dem ersten Schaft 424 ermöglicht. Bezugnehmend auf 70C weist das Reibgelenk 425 ein unteres Gehäuse 426, das an dem ersten Schaft 424 befestigt ist, und ein oberes Gehäuse 427 auf, das an einem zweiten Schaft 428 befestigt ist, welcher ein diskreter zylindrischer Schaft wie der erste sein kann oder der eine Ausdehnung von dem Gehäuse des Reibgelenkes 425 sein kann. Ein Kugel-Schwenkpunkt 429 ist zwischen dem oberen 427 und dem unteren Gehäuse 426 positioniert, um zu ermöglichen, dass die individuellen Gehäuse umeinander rotieren. Entweder das obere 427 oder das untere 426 Gehäuse weist eine darin angeordnete Reibfläche 430 auf und das gegenüberliegende Gehäuse weist ein Reibungs-Eingriffmittel wie etwa Zähne 431 auf. Wenn beide Gehäuse durch Kippen um den Kugelschwenkpunkt 429 angeordnet sind, berührt die Reibfläche 430 das Reibungs-Eingriffmittel 431 und blockiert die Position des reibgelenkes 425. Der zweite Schaft kann mit einem zweiten Reibgelenk 432 verbunden sein, das eine zu dem ersten vergleichbare Konstruktion aufweist.
  • Bezugnehmend auf die 70A und 70D weist ein rotierbares Schaftmittel 433 einen zentralen Stab 434 auf, der in einem Gehäuse 438 angeordnet ist, das einen Klinkenmechanismus aufweist, der aus Zungen 435 gebildet wird, die in Zähne um den zentralen Stab 434 herum eingreifen, um die Drehposition des rotierbaren Schaftmittels 433 zu fixieren. Das rotierbare Schaftmittel 433 ist mit den Kontaktelementen 1 zum Beispiel über ein Gelenk 436 mit einem Schaft 439 verbunden, der durch Zähne (nicht dargestellt) widerstandsfähig gegenüber einer Rotation ist, die im Eingriff mit gegossenen Zungen 437 sind.
  • In der Ausführungsform der 71A bis 71D ist ein Retraktorschenkel 440 so angepasst, dass er einen Clip aufnehmen kann, in welchen eine flexible Schiene mit zusammenziehbaren Schaftmitteln an dem distalen Ende davon und mit Mitteln zum Ausstrecken des zusammenziehbaren Schaftes eingesetzt wird. Bezugnehmend zunächst auf 71C weist die Baugruppe einen C-förmigen Clip 441 zum Anbringen des stabilisierenden Mittels an dem Retraktorschenkel 440 auf. Der Clip weist zumindest eine Kerbe 442 auf, die so angepasst ist, dass sie in eine Führung 443 passt, die in dem Retraktorschenkel 440 ausgebildet ist. Der Körper des Clip 441 weist ebenfalls einen Schlitz 444 um die Außenseite des gekrümmten Bereichs herum auf, wie in den 71A und 71B und in gestrichelten Linien in 71C dargestellt, zum Einführen eines flexiblen Schlittens 445.
  • 71D zeigt den flexiblen Schlitten 475, der in den Schlitz 444 passt, der in dem Clip 441 ausgebildet ist, sodass der flexible Schlitten durch den Schlitz 444 in den Clip 441 eintritt und sich krümmt, um zu der Form des Clips 441 zu passen. Ein Block 440 ist an dem distalen Ende des flexible Schlittens 445 montiert.
  • Ein sich ausstreckendes Schaftmittel 447 ist an dem Block 446 angebracht und weist einen nicht ausdehnbaren hydraulischen Schlauch 448 auf, der daran befestigt ist und der in Fluidverbindung mit einer Spritze 449 oder einer anderen derartigen fluid-enthaltenden Vorrichtung ist, um einen hydraulischen Druck durch den Schlauch 448 anzulegen und das Schaftmittel 447 auszudehnen. Vorzugsweise hat die Spritze ein Ein-Wege-Ventil 450 mit einem Freigabeventil 451, sodass ein hydraulischer Fluiddruck angelegt wird, um progressiv das ausdehnbare Schaftmittel 447 vorzuschieben, während das Einwege- Ventil 450 verhindert, dass das ausdehnbare Schaftmittel 447 sich zusammenzieht. Nach einer Fertigstellung der Prozedur wird der hydraulische Druck durch Aktivieren des Freigabeventils 451 gelöst.
  • Bezugnehmend auf die 71A würde der Chirurg zunächst den Clip 441 auf dem Retraktorschenkel 440 durch Einsetzen des flexiblen Schlitten 445 in den Schlitz 444 einsetzen. Der flexible Schlitten 445 wird dadurch von der Oberseite des Clips 441 hindurch zu dem Boden vorgeschoben, bis das ausdehnbare Schaftmittel 447 in Position ist, um ausgedehnt zu werden und um das Kontaktelement 1 in ein anpassbaren Eingriff mit dem Herz zu bringen. Mit einer Hand, d.h. über die Spritze 449, wird Fluid in den ausdehnbaren Schaft eingespritzt, um zu verursachen, dass das Kontaktelement 1 an dem Herz angreift. Merke, dass ebenfalls die Führung 443 in dem Retraktorschenkel 440 sich über die Länge des Schenkels 455 erstrecken kann, was ein wahlweise Positionieren des Clips 441 entlang des Schenkels 440 ermöglicht.
  • Bezugnehmend auf 72 ist das Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen der Erfindung bei einer Verwendung zusammen mit einem Rippenretraktor 452 und zusätzlichen Vorrichtungen 453, 454 dargestellt, welche während der CABG Prozedur am schlagenden Herz verwendet werden. Bei einer Verwendung separieren die Schenkel 455 des Retraktors die Rippen, wodurch ein Zugangsraum für das Einführen von chirurgischen Instrumenten bereitgestellt wird, inklusive dem stabilisierendem Mittel der Erfindung. Das stabilisierende Mittel wird damit in Kontakt mit dem Herz gebracht, sodass das Kontaktelement 1 in der Nähe der Zielarterie 456 ist. Eine stabilisierende Kraft wird in einer Höhe angewendet, die ausreichend ist, um die Bewegung des schlagenden Herzen zu minimieren, inklusive einem Fixieren des stabilisierenden Mittels an Ort und Stelle, vorzugsweise durch Anbringen an dem Rippenretraktor 452.
  • Bezugnehmend auf die 73 weist das stabilisierende Mittel ein Paar von rechteckigen, im Wesentlichen planaren Kontaktelementen 1 auf, welche in der Nähe einer Zielarterie 456 platziert sind. Das Schaftmittel 3 ist so angepasst, dass es geeignet an dem Rippenretraktor 452 angebracht werden kann. Wie in 73 dargestellt, kann der Chirurg leicht die Orientierung und Positionierung des Verbindungsschafts 2 und der Kontaktelemente 1 relativ zu dem Schaftmittel 3 einstellen, während das stabilisierende Mittel in kontinuierlichem Kontakt mit dem Herz durch Manipulieren der Rändelschraube 457 an dem proximalen Ende des Instrumentes ist. 74 zeigt einen späteren Zustand der Prozedur an einem Punkt, an dem die Anastomose durch Nähen an der Zielarterie 456 fertiggestellt wurde. Das stabilisierende Mittel behält damit seine stabilisierende Kraft an der Anastomose Stelle für die Dauer der Prozedur bei.
  • Wie oben in einigen Ausführungsformen der Erfindung beschrieben, kann das stabilisierende Mittel vorteilhafterweise in eine bezogene chirurgische Vorrichtung wie etwa einen Retraktor integriert werden, der verwendet wird, um die Rippen bei einer Präparation für den chirurgischen kardialen Eingriff aufzuspreizen. 75 ist eine Ausführungsform der Erfindung mit einem Paar von Schaftmitteln 3, die in die Arme eines Retraktors 459 integriert sind, der geeignet für ein Aufspreizen der Rippen bei einem minimal invasiven kardialen chirurgischen Eingriff ist. Die stabilisierenden Mittel weisen einen Schaft mit einstellbaren Verbindungsgliedern 459 auf, wie vorangehend beschrieben, die eine Positionierung der Kontaktelemente 1 bereitstellen. Die Schaftmittel 3 durchqueren auch Kugelgelenke 460, die direkt an dem Arm 458 des Retraktorschenkels befestigt sind, und enden in einstellbaren Handgriffen 460 zum Verriegeln der Position des Schaftmittels 3 und des Kontaktelementes 1 an Ort und Stelle.
  • Wie vorrangegangen erwähnt, ist es ein Ziel der Erfindung, eine Vorrichtung oder eine Zusammenstellung von Vorrichtungen zu schaffen, um eine Fertigstellung einer minimal invasiven CABG Prozedur am schlagenden Herzen zu erleichtern. Damit wird jede der Vorrichtung, die hierin offenbart ist, vorzugsweise in einem integrierten Satz bereitgestellt, der einige individuelle Instrumente aufweist, die darin gepackt sind, um den Chirurgen mit jedem Instrument zu versorgen, das notwendig ist, um die Anastomose am schlagenden Herzen fertigzustellen. Da es beabsichtigt ist, dass die Mittel zum Stabilisieren des schlagenden Herzen, wie hierin beschrieben, direkt in die thorakale Höhle eingeführt werden und in direkten physischen Kontakt mit dem schlagenden Herz gebracht werden, ist es notwendig, dass jede von den Vorrichtungen, die hierin offenbart ist, der Sterilisationstechnik ausgesetzt wird, die für andere chirurgische Instrumente geeignet ist. Es ist insbesondere bevorzugt, dass ein wesentlicher Teil der Vorrichtungen, die hierin beschrieben sind, aus einem biokompatiblen und sterilisierbaren Kunststoff gebildet ist und in einem Steril-Container enthalten ist, der vollständig die Instrumente beinhaltet, wodurch der Container eine Barriere gegen Mikroorganismen bereitstellt und wobei das stabilisierende Mittel der Erfindung und der Container, in welchem die Instrumente verpackt sind, sterilisiert werden. Eine Sterilisation des Containers und der Instrumente, die darin enthalten sind, kann durch konventionelle Verfahren wie etwa ETO Gas, Hochtemperatur und Druck oder Gammastrahlung bereitgestellt werden. Vorzugsweise ist der Container eine abdichtbare flexible Tasche, die entweder vor oder nachdem die Instrumente der Erfindung darin abgedichtet wurden sterilisiert werden kann.
  • Die speziellen Beispiele, die hierin fortgesetzt wurden, sind nur beschreibend und sollten nicht als Beschränkung der Anmeldungen interpretiert werden, auf welche ein Fachmann in der Lage wäre, diese Erfindung anzuwenden. Modifikationen und andere Verwendungen sind für einen Fachmann zugänglich, welche von dem Umfang der folgenden Ansprüche umschlossen werden.

Claims (81)

  1. Vorrichtung zum Stabilisieren eines schlagenden Herzens während eines kardiovaskulären chirurgischen Eingriffs am schlagenden Herzen, aufweisend: eine erste und eine zweite Kontaktfläche (1, 1a, 1b), die angepasst sind, um eine Fläche des schlagenden Herzens auf zwei sich gegenüberliegenden Seiten einer Zielarterie zu berühren, und die in einer Konfiguration miteinander verbunden sind, um einen Kontakt mit der Zielarterie zu verhindern, und einen Schaft (3), der an seinem distalen Ende mit jeder von der ersten und der zweiten Kontaktfläche verbunden ist und sich von diesen weg erstreckt.
  2. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die erste und die zweite Kontaktfläche als ein Bereich eines ersten und eines zweiten Kontaktelementes (1, 1a, 1b) vorgesehen sind, die mit dem Schaft verbunden sind.
  3. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft an einer stabilen Halterung befestigt ist.
  4. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente (1a, 1b) an ihren äußeren Rändern eine größere Gesamtdicke aufweisen.
  5. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die Kontaktflächen Reib-Oberflächen sind.
  6. Vorrichtung nach Anspruch 5, wobei die Kontaktflächen (16) lösbar an dem Kontaktelement (1) befestigt sind.
  7. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die Kontaktflächen (1) mit einem Polsterelement (20) ausgestattet sind, das Luft oder ein Fluid in sich enthält.
  8. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die erste und die zweite Kontaktfläche im wesentlichen planar sind.
  9. Vorrichtung nach Anspruch 8, wobei die im wesentlichen planaren Kontaktelemente in einer parallelen Orientierung zueinander befestigt sind.
  10. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente einen hohlen Bereich (33) aufweisen, der ein konformes Material (32) darin enthält.
  11. Vorrichtung nach Anspruch 10, wobei das konforme Material granular, ein Polymer oder ein Gel ist.
  12. Vorrichtung nach Anspruch 2, die ferner ein Mittel zum Einführen eines positiven oder negativen Luftdrucks (3, 47, 48, 49) in die Kontaktelemente aufweist.
  13. Vorrichtung nach Anspruch 12, wobei das Mittel zum Einführen eines positiven oder negativen Drucks in die Kontaktelemente einen Schlauch mit einer Mehrzahl von daran angeordneten Anschlüssen aufweist.
  14. Vorrichtung nach Anspruch 12, wobei das Kontaktelement ferner einen Verteiler aufweist, der in dem Körper des Kontaktelementes angeordnet ist und eine Mehrzahl von Anschlüssen in pneumatischer Verbindung mit dem Verteiler aufweist.
  15. Vorrichtung nach Anspruch 12, wobei das Kontaktelement einen Schlitz in pneumatischer Verbindung mit einer positiven oder negativen Luftdruckquelle aufweist.
  16. Vorrichtung nach Anspruch 12, wobei der Schlauch einen dehnbaren Bereich aufweist, der von dem Kontaktelement und zumindest einem Anschluss separierbar ist, der in dem dehnbaren Bereich angeordnet ist.
  17. Vorrichtung nach Anspruch 12, wobei zumindest ein Anschluss einen positiven Druck in die Nähe der Kontaktelemente überträgt und ein zweiter Anschluss einen negativen Druck in die Nähe der Kontaktelemente überträgt.
  18. Vorrichtung nach Anspruch 12, wobei der positive oder negative Druck durch einen einzelnen Schlauch (3, 48) übertragen wird, der ein distales Ende mit einer Öffnung in der Nähe der Kontaktelemente und ein proximales Ende aufweist, das mit dem Schaft betätigbar assoziiert ist.
  19. Vorrichtung nach Anspruch 2, die ferner eine Lichtquelle (48a) in der Nähe der Kontaktelemente aufweist.
  20. Vorrichtung nach Anspruch 2, die ferner einen Mechanismus (55) zum Anbringen eines Ursprungsgefäßes an einer Zielarterie aufweist, die an den Kontaktelementen angebracht ist.
  21. Vorrichtung nach Anspruch 2, ferner einen Ursprungsgefäß-Halter aufweisend, der mit dem Schaft oder den Kontaktelementen betätigbar assoziiert ist.
  22. Vorrichtung nach Anspruch 21, wobei das Gefäß-Rückhaltemittel zumindest eine Klammer zum Greifen des distalen Endes von einem Ursprungsgefäß aufweist.
  23. Vorrichtung nach Anspruch 1, die ferner eine Kanüle aufweist.
  24. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente aus einem dehnbaren Material ausgebildet sind.
  25. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente durch Rotation um ein Gelenk (85, 88) zurückziehbar sind, das die Kontaktelemente mit dem Schaft verbindet.
  26. Vorrichtung nach Anspruch 24, wobei die Kontaktelemente aus einem Material mit einem Formgedächtnis ausgebildet sind.
  27. Vorrichtung nach Anspruch 25, wobei ein Paar von Kontaktelementen in einer zurückgezogenen Position im Innern des hohlen Bereichs von einem Schaftmittel ist.
  28. Vorrichtung nach Anspruch 27, wobei die Kontaktelemente mit einem zentralen Schaftmittel durch ein Gelenk (85) verbunden sind und wobei der zentrale Schaft in Relation zu dem hohlen Bereich des Schaftmittels bewegbar ist.
  29. Vorrichtung nach Anspruch 25, wobei ein distaler Bereich von jedem der zwei Kontaktelemente an einem distalen Ende des Schaftmittels (3) befestigt ist und ein proximaler Bereich von jedem Kontaktelement an einem distalen Ende eines Führungsmittels (39) befestigt ist.
  30. Vorrichtung nach Anspruch 25, wobei die Kontaktelemente an einer Mehrzahl von Streben befestigt sind, von denen zumindest zwei das Kontaktelement gegenüber dem Gelenk an dem Schaftmittel fixieren.
  31. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente aus einem einzelnen durchgängigen Draht gebildet sind.
  32. Vorrichtung nach Anspruch 31, wobei der einzelne Draht zumindest eine Schleife bildet.
  33. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente aus einer spiralförmigen Spule (105) gebildet sind.
  34. Vorrichtung nach Anspruch 33, wobei die spiralförmige Spule in den Körper des Schaftes zurückziehbar ist.
  35. Vorrichtung nach Anspruch 33, wobei die spiralförmige Spule ferner ein Abstandselement (108) aufweist, das zwischen benachbarten Windungen (105a, 105b) der spiralförmigen Spule (105) angeordnet ist.
  36. Vorrichtung nach Anspruch 1, die ferner ein Kugelgelenk (5, 215, 286) aufweist, das den Schaft (3, 208), die erste und die zweite Kontaktfläche miteinander verbindet, wobei das Kugelgelenk der ersten und der zweiten Kontaktfläche ermöglicht, über drei Freiheitsgerade relativ zum Schaft positioniert zu werden.
  37. Vorrichtung nach Anspruch 36, die ferner Verriegelungsmittel (6, 210) aufweist, die angepasst sind, um das Kugelgelenk zu verriegeln, wodurch eine Position der Kontaktflächen relativ zum Schaft (3, 208) verriegelt wird.
  38. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente (1) Mittel zum Positionieren epikardialen Gewebes (128, 129, 132, 133, 134, 135, 137, 140, 4, 141) aufweisen.
  39. Vorrichtung nach Anspruch 38, wobei das Mittel zum Positionieren epikardialen Gewebes aus Nähten besteht, die an dem epikardialen Gewebe angebracht sind und in die Kontaktelemente eingreifen.
  40. Vorrichtung nach Anspruch 39, wobei die Nähte durch Öffnungen in den Kontaktelementen passieren.
  41. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente jeweils eine Längsachse aufweisen, wobei jedes der Kontaktelemente um die Längsachse des entsprechenden Kontaktelementes rotierbar ist, unabhängig von dem anderen der Kontaktelemente.
  42. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Kontaktelemente ferner einen Rahmen (139), einen Federmechanismus (141) und eine Rahmenerweiterung (140) aufweisen, die mit dem Rahmen (139) und dem Federmechanismus (141) betätigbar verbunden ist.
  43. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die erste und die zweite Kontaktfläche einen Bereich eines einzelnen Kontaktelementes aufweisen.
  44. Vorrichtung nach Anspruch 43, wobei der Schaft und ein zweiter Schaft über ein Drehgelenk an einem zwischenliegenden Punkt miteinander verbunden sind.
  45. Vorrichtung nach Anspruch 1, die ferner Fixierungen aufweist, die angepasst sind, um chirurgische Instrumente aufzunehmen.
  46. Vorrichtung nach Anspruch 45, wobei die Fixierungen magnetisch sind.
  47. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei der Schaft zumindest eine flexible Verbindung (5, 13, 30, 35, 85, 88, 95, 98, 99, 144, 155, 209) aufweist.
  48. Vorrichtung nach Anspruch 47, wobei die flexible Verbindung zwischen dem Schaft und einem Verbindungsschaft an einem Paar von den Kontaktelementen befestigt ist.
  49. Vorrichtung nach Anspruch 47, wobei die flexible Verbindung zwischen dem Verbindungsschaft und den Kontaktelementen ist.
  50. Vorrichtung nach Anspruch 47, die ferner einen Verriegelungsmechanismus an jedem flexiblen Verbindungspunkt aufweist.
  51. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft ein flexibler, verriegelbarer Arm mit einer Mehrzahl von verbindenden Bindegliedern ist.
  52. Vorrichtung nach Anspruch 51, wobei die verbindenden Bindeglieder einen Kugelbereich und einen Aufnahmebereich aufweisen, wobei der Kugelbereich konform in den Aufnahmebereich passt und wobei ein Kabel innerhalb der verbindenden Bindeglieder passiert.
  53. Vorrichtung nach Anspruch 51, wobei der flexible, verriegelbare Arm aus kugelförmigen Verbindungen und zylindrischen Röhren besteht, mit einem Zugkabel, das innerhalb der verbindenden Bindeglieder passiert.
  54. Vorrichtung nach Anspruch 51, wobei der flexible verriegelbare Arm eine Mehrzahl von gekrümmten Segmenten aufweist, die durch ein Zugkabel verbunden sind, wobei jedes von den gekrümmten Segmenten eine zwischenliegende Fläche mit Zähnen aufweist, die angepasst sind, um in die zwischenliegende Fläche von einem benachbarten gekrümmten Segment einzugreifen, um eine Rotation dazwischen zu verhindern.
  55. Vorrichtung nach Anspruch 54, die ferner Lagerschalen aufweist, die von dem Zugkabel durchquert werden und so geformt sind, das sie in einen Aussparungsbereich von jedem von zwei der zwischenliegenden Flächen passen.
  56. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft einen flexiblen Schaft mit Mitteln zum Fixieren der Position des flexiblen Schafts aufweist.
  57. Vorrichtung nach Anspruch 55, wobei die Mittel zum Fixieren eine Mehrzahl von miteinander verbundenen Scheiben (227) aufweisen, die in einem im wesentlichen parallelen Verhältnis zueinander positioniert sind, wobei äußere Bereiche der Scheiben in innere Flächen des flexiblen Schaftes (223) eingreifen und wobei die Scheiben durch ein internes Zugkabel (210) miteinander verbunden sind.
  58. Vorrichtung nach Anspruch 2, die ferner einen Feineinstellungsmechanismus mit einer Mehrzahl von Gewindekabeln (248) aufweist, die an einem proximalen Bereich des Schaftes Anschlüsse (244) durchqueren.
  59. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft an einer stabilen Halterung bestehend aus einer Zugangsplattform fixiert ist.
  60. Vorrichtung nach Anspruch 59, wobei der Schaft ein Kugelgelenk durchquert, das an der Zugangsplattform fixiert ist.
  61. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft aus einem einstellbaren zentralen Schaft mit einem Gewindebereich besteht, wobei eine Rotation einer Daumenschraube einen proximalen Bereich des Schaftes in den Gewindebereich des zentralen Schaftes eingreifen lässt.
  62. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft eine äußere Hülse aufweist, die in einen zweiten Schaft mit einer Mehrzahl von Streifen an seinem Äußeren eingreift, wobei die äußere Hülse und der zweite Schaft einen ersten internen Schaft mit einem Kugelgelenk an dem distalsten Ende davon zum Positionieren des Kontaktelementes umgeben, wobei der erste interne Schaft ein Gewinde aufweist, um eine Einstellung durch einen Handgriff zu ermöglichen.
  63. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft einen dehnbaren Schaft aufweist, der durch eine Fixierung zum Anbringen des dehnbaren Schaftes an einem Retraktor passiert.
  64. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei die Position der Kontaktelemente durch eine Mehrzahl von Positionierkabeln einstellbar ist, die an einem Kugelgelenk an dem distalen Ende des Schaftmittels und an einem Positioniergriff an dem proximalen Ende des Schaftes fixiert sind.
  65. Vorrichtung nach Anspruch 2, die ferner einen einstellbaren Arm zum Fixieren des Schaftes an einer stabilen Halterung aufweist.
  66. Vorrichtung nach Anspruch 65, wobei der einstellbare Arm einen einstellbaren Gleitmechanismus aufweist, der es dem Schaft ermöglicht, sich relativ zur stabilen Halterung zu bewegen, wobei der Schaft an einer stabilen Halterung durch den einstellbaren Arm fixiert ist und wobei der einstellbare Arm einen Verriegelungsmechanismus aufweist.
  67. Vorrichtung nach Anspruch 65, wobei der einstellbare Arm ein Kugelgelenk, das von dem Schaft durchdrungen wird, einen Festzieh-Schaft zum Fixieren der Position des Kugelgelenkes und einen Verriegelungsmechanismus zum Fixieren der Position des Schaftes relativ zu der stabilen Halterung aufweist.
  68. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft aus einer Vielzahl von individuellen Schaftelementen besteht, die durch horizontale Rotations-Verbindungspunkte miteinander verbunden sind, wobei ein proximaler Bereich des Schaftes an einer Retraktor-Lamelle befestigt ist und ein distaler Bereich an einem vertikalen Schaft befestigt ist.
  69. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft an einem Retraktor zum einstellbaren Positionieren des Schaftes relativ zu einer Retraktor-Lamelle befestigt ist.
  70. Vorrichtung nach Anspruch 69, wobei der Schaft einen Einstellknopf, der an einem proximalen Ende befestigt ist und ein Teleskop-Schaftelement aufweist, das sich von der Retraktor-Lamelle aus erstreckt und ein Kontaktelement aufweist, das mit dem distalen Ende davon befestigt ist.
  71. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei der Schaft ein gekrümmtes rohrenförmiges Elemente (3, 208, 240) aufweist.
  72. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft an einem Rippen-Verriegelungsmechanismus fixiert ist, wobei der Rippen-Verriegelungsmechanismus eine stabile Halterung für den Schaft bereitstellt und wobei der Rippen-Verriegelungsmechanismus aus einstellbaren Pfosten besteht, die in gegenüberliegende Seiten einer Rippe in der Nähe eines chirurgischen Einschnittes eingreifen.
  73. Vorrichtung nach Anspruch 72, wobei der Rippen-Verriegelungsmechanismus aus einem Pfosten besteht, der gleitend in einen Schlitz eingreift, der in dem Rippen-Verriegelungsmechanismus ausgebildet ist und der durch eine Verriegelungsklinke positioniert ist.
  74. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die Kontaktflächen in einem kreisförmigen Ring (402) enthalten sind, der mit dem Schaft verbunden ist.
  75. Vorrichtung nach Anspruch 74, wobei der kreisförmige Ring zumindest eine Passage aufweist, die in dem kreisförmigen Ring zum Positionieren einer Ziel-Koronararterie darin ausgebildet ist.
  76. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft aus einem flexiblen Gleitteil besteht, das einen zusammenziehbaren Schaft an dem distalen Ende davon aufweist, wobei der zusammenziehbare Schaft an einem Kontaktelement angebracht ist und wobei das flexible Gleitteil geformt ist, um in einen Klipp eingesetzt zu sein, der an einer Retraktor-Lamelle angebracht ist.
  77. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei das erste und das zweite Kontaktelement als Bereiche eines einheitlichen-U-förmigen Stabilisierelementes (1) vorgesehen sind.
  78. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die erste und die zweite Kontaktfläche durch zumindest einen Verbindungsschaft (2, 2a, 2b) miteinander verbunden sind.
  79. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei das erste und das zweite Kontaktelement durch zumindest einen Verbindungsschaft (2, 2a, 2b) verbunden sind und wobei der Schaft mit dem zumindest einen Verbindungsschaft verbunden ist.
  80. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei der Schaft direkt mit dem ersten und dem zweiten Kontaktelement verbunden ist.
  81. Vorrichtung nach Anspruch 2, wobei das erste und das zweite Kontaktelement als Bereiche eines einheitlichen-U-förmigen Stabilisierelementes (1) vorgesehen sind.
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