DE69734317T2 - Anti-tnf antikörper / tnf rezeptor und methotrexat zur behandlung von autoimmunkrankheiten - Google Patents

Anti-tnf antikörper / tnf rezeptor und methotrexat zur behandlung von autoimmunkrankheiten Download PDF

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Description

  • Hintergrund der Erfindung
  • Monocyten und Makrophagen sekretieren Cytokine, die als Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) und Tumornekrosefaktor beta (TNFβ) bekannt sind, als Antwort auf Endotoxin oder andere Reize. TNFα ist ein lösliches Homotrimer aus 17 kD großen Protein-Untereinheiten (Smith et al., J. Biol. Chem. 262:6951-6954 (1987)). Eine membrangebundene 26 kD große Vorläuferform von TNF kommt ebenfalls vor (Kriegler et al., Cell 53:45-53 (1988)). Für TNF-Überblicke vgl. Beutler et al., Nature 320:584 (1986); Old, Science 230:630 (1986); und Le et al., Lab. Invest. 56:234 (1987).
  • Andere Zellen als Monocyten und Makrophagen produzieren ebenfalls TNFα. Zum Beispiel produzieren menschliche, nicht monocytäre Tumor-Zelllinien Tumornekrosefaktor (TNF) (Rubin et al., J. Exp. Med. 164:1350 (1986); Spriggs et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 84:6563 (1987)). CD4+ und CD8+ T-Lymphocyten aus dem peripheren Blut und einige T- und B-Zuchtzelllinien produzieren ebenfalls TNFα (Cuturi et al., J. Exp. Med. 165:1581 (1987); Sung et al., J. Exp. Med. 168:1539 (1988); Turner et al., Eur. J. Immunol. 17:1807-1814 (1987).
  • TNF verursacht entzündliche Reaktionen, die zu Gewebeverletzung wie etwa Degeneration von Knorpel und Knochen, Induktion von Adhäsionsmolekülen, Induktion einer koagulationsfördernden Aktivität auf Endothelzellen der Gefäße (Pober et al., J. Immunol. 136:1680 (1986)), Steigerung der Adhärenz von Neutrophilen und Lymphocyten (Pober et al., J. Immunol. 138:3319 (1987)) und Stimulation der Freisetzung von Plättchen aktivierendem Faktor aus Makrophagen, Neutrophilen und Endothelzellen der Gefäße (Camussi et al., J. Exp. Med. 166:1390 (1987)), führen.
  • Neue Erkenntnisse bringen TNF mit Infektionen (Cerami et al., Immunol. Today 9:28 (1988)), Immunkrankheiten, neoplastischen Krankheiten (Oliff et al., Cell 50:555 (1987)), Autoimmunkrankheiten und Transplant-Wirt-Krankheiten (Piguet et al., J. Exp. Med. 166:1280 (1987)) in Verbindung. Die Verbindung von TNF mit Krebs- und Infektionskrankheiten ist oft mit dem katabolischen Zustand des Wirtes verbunden. Krebspatienten leiden unter Gewichtsverlust, gewöhnlich verbunden mit Anorexie.
  • Die erhebliche Auszehrung, die mit Krebs- und anderen Erkrankungen einher geht, ist als „Kachexie" (Kern et al., J. Parent. Enter. Nutr. 12:286-298 (1988)) bekannt. Kachexie umschließt fortschreitenden Gewichtsverlust, Anorexie und beständigen Verlust der Körpermasse als Antwort auf ein malignes Wachstum. Die fundamentale physiologische Störung kann mit einem Rückgang der Nahrungsaufnahme relativ zum Energieaufwand verbunden sein. Der kachektische Zustand verursacht Schwäche und Sterblichkeit bei den meisten Krebserkrankungen. TNF kann Kachexie bei Krebserkrankung, infektiöser Krankheit und anderen katabolischen Zuständen vermitteln.
  • TNF spielt auch eine zentrale Rolle bei Gram-negativer Sepsis und endotoxischem Schock (Michie et al., er. J. Surg. 76: 670-671 (1989); Debets et al., Second Vienna Shock Forum, S. 463-466 (1989); Simpson et al., Crit. Care Clin. 5:27-47 (1989)), einschließlich Fieber, Unwohlsein, Anorexie und Kachexie.
  • Endotoxin aktiviert Produktion und Sekretion von TNF und anderen Cytokinen bei Monocyten/Makrophagen stark (Kornbluth et al., J. Immunol. 137:2585-2591 (1986). TNF und andere von Monocyten stammende Cytokine vermitteln die Stoffwechsel- und neurohormonalen Antworten auf Endotoxin (Michie et al., New Engl. J. Med. 318:1481-1486 (1988)). Verabreichung von Endotoxin an menschliche Freiwillige erzeugt akute Erkrankung mit Grippe-ähnlichen Symptomen einschließlich Fieber, Tachykardie, erhöhter Stoffwechselrate und Freisetzung von Stresshormonen (Revhaug et al., Arch. Surg. 123:162-170 (1988)). Zirkulierender TNF erhöht bei Patienten das Leiden durch durch Gram-negative Bakterien verursachte Sepsis (Waage et al., Lancet 1:355-357 (1987); Hammerle et al., Second Vienna Shock Forum S. 715-718 (1989); Debets et al., Crit. Care Med. 17:489-497 (1989); Calandra et al., J. Infect. Dis. 161:982-987 (1990)).
  • Auf diese Weise wurde für TNFα bei entzündlichen Erkrankungen, Autoimmun-Krankheiten, viralen, bakteriellen und parasitischen Infektionen, Bösartigkeiten und/oder neurogenerativen Erkrankungen eine Beteiligung angenommen und es ist ein sinnvolles Ziel für spezifische biologische Therapie bei Erkrankungen wie etwa rheumatoider Arthritis und Morbus Crohn. Lindernde Wirkungen sind bei offenen Versuchen mit einem chimären monoclonalen Antikörper gegen TNFα (cA2) durch Suppression der Entzündung berichtet worden (Elliott et al., Arthritis Rheum. 36:1681-1690 (1993); Elliott et al., Lancet 344:1125-1127 (1994)). Vgl. auch: Van Dullemen et al., Gastroenterology 109:129-135 (1995). Lindernde Wirkungen sind ebenfalls in einem randomisierten, doppelt blinden, Placebo-kontrollierten Versuch mit cA2 bei Suppression von Entzündung berichtet worden (Elliott et all., Lancet 344:1105-1110 (1994).
  • C. Bolgna et al., „Association des traitements de fond Jans Ia polyarthrite rhumatoide." La Presse Medicale, Bd. 25, Nr. 19, 1 Juni 1996 (1996-06-01) Seiten 876-878, XP002048553 Paris, Frankreich, schlägt vor, die Kombinationen, die Methotrexat (MTX) mit zielgerichteten Arzneistoffen wie etwa anti-CD4- und anti-TNFα-Antikörpern oder dem löslichen TNFα-Rezeptor umschließen, zu untersuchen.
  • WO 96/33204 A (Kennedy Institute for Rheumatology et al.,) 24. Oktober 1996 (1996-10-24) und WO 94/08619 A (The Kennedy Institute of Rheumatology) 28. April 1994 (1994-04-28) befassen sich mit der Behandlung von Autoimmun- und entzündlichen Krankheiten unter Verwendung eines CD4+-T-Zell-hemmenden Agens wie etwa anti-CD4-Antikörper, verbunden mit einem TNF-Antagonisten wie etwa anti-TNF-Antikörper oder TNF-Rezeptor.
  • In „Tumor necrosis factor alpha (TNF) blockade enhances methotrexate (MTX) response in patients with rheumatoid arthritis (RA)", Sander Oliver; Herborn Gertraud; Rau Rolf. Arthritis & Rheumatism 1995, ISSN 0004-3591, Bd. 38, NR. 9, ERG. PG S266 und „Suppression of tumor necrosis factor (TNF) and TNF mediated effector mechanisms by methotrexate (MTX) in patients with rheumatoid arthritis", Fenner Helmut; Zueger Stefan; Taylor David; Sander Oliver; Herborn Gertraud. Arthritis & Rheumatism 1995, ISSN 0004-3591, Bd. – 38, NR – 9 ERG. PG S266, werden MTX und ein TNF-Antagonist in der selben klinischen Studie verwendet.
  • Der Annual Scientifc Report 1995 des Mathilda and Terence Kennedy Institute of Rheumatology, verfügbar gemacht im Februar-März 1996, besagt, dass klinische Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit von wiederholter Dosierung mit dem anti-TNF-Antikörper cA2 in Kombination mit oder im Vergleich zu dem herkömmlichen anti-rheumatioiden Arzneistoff MTX betreffen, im Gange sind.
  • Zusammenfassung der Erfindung
  • Die vorliegende Erfindung basiert auf der Entdeckung, dass Behandlung von Patienten, die an einer TNF-vermittelten Erkrankung leiden, mit einem Antagonisten des Tumornekrosefaktors wie etwa einem anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie eine schnelle und nachhaltige Reduktion der klinischen Anzeichen und Symptome der Krankheit zur Folge hat. Die vorliegende Erfindung basiert auch auf der unerwarteten und dramatischen Entdeckung, dass ein multiples Dosierungsschema für einen Tumornekrosefaktor-Antagonisten wie etwa einen anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper, eine sehr vorteilhafte oder synergistische klinische Antwort über einen signifikant längeren Zeitraum hervorruft, im Vergleich zu jener, die mit einem einzelnen oder einem multiplen Dosierungsschema des allein verabreichten Antagonisten erreicht wird, oder jener, die mit Verabreichung von Methotrexat allein erreicht wird, wenn er einem Patienten, der an einer TNF-vermittelten Erkrankung leidet, unterstützend mit Methotrexat verabreicht wird. Als ein Ergebnis der Erfindung des Anmelders wird hierin ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung einer TNF-vermittelten Erkrankung eines Patienten geliefert, umfassend die gemeinsame Verabreichung von einem anti-TNF-Antikörper oder einem Fragment davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten. In einer speziellen Ausführungsform wird Methotrexat in der Form einer Reihe niedriger Dosen, unterbrochen durch Intervalle von Tagen oder Wochen, verabreicht.
  • Ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung eines Rückfalls einer TNF-vermittelten Krankheit eines Patienten wird ebenfalls geliefert, welches die gemeinsame Verabreichung eines anti-TNF-Antikörpers oder eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. TNF-vermittelte Krankheiten umschließen rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn und akute und chronische Immunerkrankungen, die mit einer allogenen Transplantation (z.B. Transplantation von Nieren, Herz, Knochenmark, Leber, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm, Haut oder Lunge) in Verbindung stehen.
  • Daher betrifft die Erfindung in einer Ausführungsform ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von rheumatoider Arthritis eines Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung eines anti-TNF-Antikörpers oder eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. In einer zweiten Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von Morbus Crohn bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung eines anti-TNF-Antikörpers oder eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. In einer dritten Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von anderen Autoimmunerkrankungen und/oder akuter oder chronischer Immunerkrankung, die mit einer Transplantation in Verbindung steht bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung eines anti-TNF-Antikörpers oder eines Fragmentes davon zusammen mit Methotrexat in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst.
  • Eine weitere Ausführungsform der Erfindung betrifft Zusammensetzungen, die einen anti-TNF-Antikörper oder ein Fragment davon und Methotrexat umfassen.
  • Zusätzlich zu anti-TNF-Antikörpern umschließen TNF-Antagonisten einen löslichen menschlichen p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptor oder ein funktionales Fragment davon, der oder das spezifisch an TNF bindet. Die Erfindung ist durch die Ansprüche definiert.
  • Kurze Beschreibung der Abbildungen
  • 1A-1C stellen eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die Zeit für die Anzahl geschwollener Gelenke bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis = – Methotrexat (MTX–); schwarzer Kreis = + Methotrexat (MTX+); Quadrat = Placebo.
  • 2A-2C stellen eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die Zeit für die Anzahl empfindlicher Gelenke bei RA-Patienten zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis = – Methotrexat; schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
  • 3A-3C stellen eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die Zeit für die Allgemeine Bewertung Der Erkrankung Durch Den Arzt für RA-Patienten zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis = – Methotrexat; schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
  • 4A-4C stellen eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die Zeit für die Allgemeine Bewertung Der Erkrankung Durch Den Patienten für RA-Patienten zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis = – Methotrexat; schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
  • 5A-5C stellen eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die Zeit für die Konzentration an C-reaktivem Protein (CPR) bei RA-Patienten zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis = – Methotrexat; schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
  • 6A-6C stellen eine Serie von drei Kurven dar, die die Ergebnisse über die Zeit des Fragebogens zur Bewertung der Gesundheit (HAQ) bei RA-Patienten zeigen, die cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Ergebnisse für die Placebo-Gruppe (nur Methotrexat) werden zusammen mit der Gruppe mit 1 mg/kg dargestellt. Die Anzahl der Patienten mit Daten von jedem Untersuchungsbesuch ist am Fuß jeder Kurve angegeben. Weißer Kreis = – Methotrexat; schwarzer Kreis = + Methotrexat; Quadrat = Placebo.
  • 7A-7F stellen eine Serie von sechs Kurven dar, die die Serumkonzentration von cA2 über die Zeit aufgetragen von jedem RA-Patienten zeigen, der cA2-Behandlung (1 mg/kg, 3 mg/kg oder 10 mg/kg) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatte. Die dargestellten Daten sind die Serumkonzentrationen von cA2, die direkt vor der Verabreichung von cA2 in den Wochen 2, 6, 10 und 14 und dann in den Wochen 18 und 26 erhalten wurden. Die Maßstäbe für die Serumkonzentration von cA2 sind bei höheren cA2-Dosen gestaucht.
  • 8A und 8B stellen eine Serie von zwei Kurven dar, die die mittlere Serumkonzentration von cA2 über die Zeit bei RA-Patienten zeigen, die 3 mg/kg cA2 (Bild oben). oder 10 mg/kg (Bild unten) mit oder ohne Methotrexat erhalten hatten. Quadrat = + Methotrexat; Kreis oder Dreieck = – Methotrexat.
  • Genaue Beschreibung der Erfindung
  • Die vorliegende Erfindung betrifft die Entdeckung, dass Tumornekrosefaktor-Antagonisten als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie mit guter bis ausgezeichneter Linderung der Anzeichen und Symptome der Erkrankung an Patienten verabreicht werden können, die an einer TNF-vermittelten Krankheit leiden. Die vorliegende Erfindung betrifft auch die Entdeckung, dass Tumornekrosefaktor-Antagonisten in Mehrfachdosierungen und als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie mit signifikanter Verbesserung der Dauer der klinischen Reaktion an Patienten verabreicht werden können, die an einer TNF-vermittelten Krankheit leiden.
  • Als ein Ergebnis der Erfindung des Anmelders wird hierin ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung einer TNF-vermittelten Erkrankung eines Patienten geliefert, das die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat und einem Tumornekrosefaktor-Antagonisten in therapeutisch wirksamen Dosen an den Patienten umfasst. Der TNF-Antagonist und Methotrexat können gleichzeitig oder nacheinander verabreicht werden. Der TNF-Antagonist und Methotrexat können jeweils in einzelnen oder mehreren Dosen verabreicht werden. Mehrere TNF-Antagonisten können mit Methotrexat gemeinsam verabreicht werden. Andere therapeutische Behandlungspläne und Agenzien können in Kombination mit der gemeinsamen therapeutischen Verabreichung von TNF-Antagonisten und Methotrexat oder anderen Arzneistoffen, die das Immunsystem unterdrücken, verwendet werden.
  • Hierin wird ebenfalls ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung eines Wiederauftretens einer TNF-vermittelten Erkrankung bei einem Patienten geliefert, welches die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat und einem TNF-Antagonisten in therapeutisch wirksamen Mengen an einen Patienten umfasst.
  • Der hierin verwendete Ausdruck „TNF-vermittelte Erkrankung" betrifft eine mit TNF in Zusammenhang stehende Pathologie oder Erkrankung. Mit TNF in Zusammenhang stehende Pathologien oder Erkrankungen umschließen die nachstehenden, sind aber nicht hierauf begrenzt:
    • (A) Akute und chronische Immun- und Autoimmun-Pathologien, wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, rheumatoide Arthritis (RA), juvenile chronische Arthritis (JCA), Thyroiditis, Transplantat-Wirt-Erkrankung (GVHD), Skleroderma, Diabetes mellitus, Basedow-Krankheit, Allergie, akute oder chronische Immunerkrankung im Zusammenhang mit einer allogenen Transplantation, wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, Nierentransplantation, Herztransplantation, Knochenmarkstransplantation, Lebertransplantation, Bauchspeicheldrüsentransplantation, Dünndarmtransplantation, Lungentransplantation und Hauttransplantation;
    • (B) Infektionen einschließlich, aber nicht darauf begrenzt, Sepsis-Syondrom, Kachexie, Kreislaufkollaps und Schock auf Grund von akuter oder chronischer bakterieller Infektion, akuter oder chronischer parasitischer und/oder infektiöser Erkrankungen, bakterieller, viraler oder fungaler Erkrankungen wie etwa ein menschlicher Immunschwächevirus (HIV), erworbenem Immunschwäche-Syndrom (AIDS) (einschließlich der Symptome der Kachexie, Autoimmunerkrankungen, AIDS-Demenzkomplex und Infektionen);
    • (C) Entzündliche Erkrankungen wie etwa chronische entzündliche Pathologien, einschließlich chronischer entzündlicher Pathologien wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, Sarkoidose, chronische entzündliche Darmerkrankung, ulcerative Colitis, und Morbus Crohn-Pathologie oder -Erkrankung; entzündliche Gefäßerkrankungen, wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, disseminierte intravaskuläre Koagulation, Atherosklerose, Kawasaki-Pathologie und Vaskulitis-Syndrome wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, Polyarteritis nodosa, VUegner-Granulomatose, Henoch-Schönlein-Purpura, Riesenzellarthritis und mikroskopische Vaskulitis der Nieren; chronisch aktive Hepatitis; Sjögren-Syndrom; Spondyloarthropathien wie etwa ankylose Spondylitis, psoriatische Arthritis und Spondylitis, enteropathische Arthritis und Spondylitis, reaktive Arthritis und Arthritis im Zusammenhang mit entzündlicher Darmerkrankung und Uveitis;
    • (D) neurodegenerative Erkrankungen, einschließlich, aber nicht darauf begrenzt, demyelinierende Erkrankungen wie etwa Multiple Sklerose und akute transverse Myelitis; Myasthenia gravis; extrapyramidale und cerebellare Erkrankungen, wie etwa Läsionen des kortikospinalen Systems; Erkrankungen der Basalganglien oder cerebellare Erkrankungen; hyperkinetische Bewegungs-Erkrankungen, wie etwa Chorea-Huntington und senile Chorea; durch Wirkstoff verursachte Bewegungs-Erkrankungen, wie etwa jene, die durch Arzneistoffe, die Dopamin-Rezeptoren des zentralen Nervensystems (ZNS) blockieren, verursacht werden; hypokinetische Bewegungs-Erkrankungen wie etwa Parkinson-Krankheit, progressive supranucleoläre Lähmung, cerebellare und spinocerebellare Erkrankung, wie etwa astrukturelle Läsionen des Hirns; spinocerebellare Degenerationen (spinale Ataxie, Friedreich-Ataxie, cerebellar-korticale Degenerationen, Degenerationen multipler Systeme (Mencel, Dejerine-Thomas, Shi-Drager und MachadoJoseph)); und systemische Erkrankungen (Refsum-Krankheit, Abetalipoproteinämie, Ataxie, Telangiektasie und mitochondriale Multisystem-Erkrankung); Erkrankungen der motorischen Einheit wie etwa neurogene muskuläre Atrophien (Zelldegeneration des Vorderhorns wie etwa amyotrophe Lateralskleroses, infantile Atrophie der Spinalmuskulatur und juvenile Atrophie der Spinalmuskulatur); Alzheimer-Erkrankung; Down-Syndrom im mittleren Alter; diffuse Lewy-Körper-Krankheit; senile Demenz vom Lewy-Körper-Typ; Wernicke-Korsakoff-Syndrom; chronischer Alkoholismus; primäre biliäre Zirrhose; cryptogene fibrierende Alveolitis und andere fibrotische Lungenkrankheiten; hämolytische Anämie; Creutzfeldt-Jakob-Krankheit; subakute sclerotisierende Panencephalitis, Hallerrorden-Spatz-Krankheit; und Dementia pugilistica oder jede Untergruppe hiervon;
    • (E) maligne- Pathologien, die TNF-sekretierende Tumore einbeziehen, oder andere Malignitäten, die TNF einbeziehen, wie etwa, aber nicht darauf begrenzt, Leukämien (akutes, chronisch myelocytäres, chronisch lymphocytäres und/oder myelodyspastisches Syndrom); Lymphome (Hodgkin- und nicht-Hodgkin-Lymphome wie etwa maligne Lymphome (Burkitt-Lymphom oder Mycosis fungoides));
    • (F) kachektische Syndrome und andere Pathologien und Krankheiten, die TNF im Überschuss einbeziehen, wie etwa, aber nicht hierauf begrenzt, Kachexie bei Krebserkrankung, parasitischer Erkrankung und Herzversagen; und
    • (G) durch Alkohol verursachte Hepatitis und andere Formen chronischer Hepatitis.
  • Vgl. z.B. Berkow et al., Hrsg., The Merck Manual, 16. Auflage, Kapitel 11, S. 1380-1529, Merck und Co., Rahway, New Jersey, 1992, welches hierin durch Referenz eingeschlossen ist.
  • Die Ausdrücke „Wiederauftreten", „Aufflackern" oder „Rückfall" dienen der Eingrenzung des Wiedererscheinens von einem oder mehrerer Symptome des Krankheitsstatus. Zum Beispiel kann ein Wiederauftreten im Fall der rheumatoiden Arthritis die Beobachtung eines oder mehrerer geschwollener Gelenke, morgendlicher Steifheit oder Empfindlichkeit des Gelenks umschließen.
  • In einer Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von rheumatoider Arthritis bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat und einem TNF-Antagonisten in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst.
  • In einer zweiten Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von Morbus Crohn bei einem Patienten, welches die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat und eines TNF-Antagonisten in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst.
  • In einer dritten Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Behandlung und/oder Verhinderung von einer akuten oder chronischen Immunkrankheit, die mit einer allogenen Transplantation bei einem Patienten in Zusammenhang steht, welches die gemeinsame Verabreichung von Methotrexat und einem TNF-Antagonisten in therapeutisch wirksamen Mengen an den Patienten umfasst. Der hierin verwendete Ausdruck „Transplantation" umschließt Organ-, Gewebe- oder Zelltransplantation wie etwa Nierentransplantation, Herztransplantation; Knochenmarkstransplantation, Lebertransplantation, Bauchspeicheldrüsen transplantation, Dünndarmtransplantation, Hauttransplantation und Lungentransplantation.
  • Die Vorteile der Kombinationstherapie mit Methotrexat und TNF-Antagonisten umschließen im Vergleich mit jenen, die durch Behandlung mit jeder therapeutischen Einheit allein erreicht werden, hohe klinische Reaktionsraten für signifikant längere Zeiträume. Zusätzlich reduziert Methotrexat signifikant die Immunogenität von anti-TNF-Antikörpern und erlaubt auf diese Weise die Verabreichung von Mehrfachdosen von anti-TNF-Antikörpern mit erhöhter Sicherheit. Die hierin beschriebenen Ergebnisse legen nahe, dass Methotrexat verwendet werden kann, um die Immunogenität von anderen Antikörpern oder Proteinen zu verringern. Basierend auf den hierin beschriebenen Ergebnissen kann Methotrexat in anderen Formen der Antikörpertherapie verwendet werden, wie etwa der anti-IL-2-Antikörpertherapie. Dieses Verfahren ist besonders in anderen Therapien als der anti-CD4-Antikörpertherapie wirksam.
  • In einer weiteren Ausführungsform betrifft die Erfindung Zusammensetzungen, die Methotrexat und einen TNF-Antagonisten enthalten. Die Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung sind vorteilhaft für die Behandlung eines Patienten, der eine Pathologie oder einen Zustand aufweist, der mit abnormalen Spiegeln einer mit einem TNF-Antagonisten reaktiven Substanz in Zusammenhang steht, besonders wenn TNF in überhöhten oder geringeren Spiegeln als wie bei einem normal gesunden Individuum vorkommt, wobei solche überhöhten oder verminderten Spiegel in einer systemischen, örtlich begrenzten oder einer bestimmten Gewebeart oder Stelle im Körper vorkommen. Solche Gewebearten können Blut, Lymphe, zentrales Nervensystem (ZNS), Leber, Niere, Milz, Herzmuskel oder Blutgefäße, weiße oder graue Substanz von Gehirn oder Rückenmark, Knorpel, Ligamente, Sehnen, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Eierstock, Hoden, Prostata einschließen, sind aber nicht darauf begrenzt. Erhöhte oder verminderte TNF-Konzentrationen im Vergleich zu normalen Spiegeln können auch in spezifischen Regionen oder Zellen im Körper festgestellt werden, wie etwa in Gelenken, Nerv-Blutgefäß-Verbindungen, Knochen, bestimmten Sehnen oder Ligamenten oder an Orten einer Infektion wie etwa bakterieller oder viraler Infektionen.
  • Tumornekrosefaktor-Antagonisten
  • Ein hierin beschriebener „Tumornekrosefaktor-Antagonist" vermindert, blockiert, hemmt, verhindert oder tritt in Wechselwirkung mit TNF-Aktivität in vivo. Zum Beispiel kann ein geeigneter TNF-Antagonist TNF binden und umschließt anti-TNF-Antikörper und Rezeptormoleküle, die TNF spezifisch binden. Ein geeigneter TNF-Antagonist kann auch TNF-Synthese und/oder TNF-Freisetzung verhindern oder hemmen und umschließt Verbindungen wie etwa Thalidomid, Tenidap und Phosphodiesterase-Hemmer wie etwa Pentoxifyllin und Rolipram, ist aber nicht darauf begrenzt. Ein geeigneter TNF-Antagonist, der TNF-Synthese und/oder TNF-Freisetzung verhindern oder hemmen kann, umschließt auch Verstärker des A2b-Adenosin-Rezeptors und Agonisten des A2b-Adenosin-Rezeptors (z.B. 5'-(N-Cyclopropyl)-carboxamidoadenosin, 5'-N-Ethylcarboxamidoadenosin, Cyclohexyladenosin und R-N6-Phenyl-2-propyladenosin). Vgl. zum Beispiel Jacobson (GB 2 289 218 A). Ein geeigneter TNF-Antagonist kann auch Signalgebung eines TNF-Rezeptors verhindern oder hemmen.
  • Anti-TNF-Antikörper
  • Ein hierin beschriebener „anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper" vermindert, blockiert, hemmt, verhindert oder tritt in Wechselwirkung mit TNF-Aktivität in vivo. Anti-TNF-Antikörper, die für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind, umschließen monoclonale, chimäre, humanisierte, mit neuer Oberfläche versehene und rekombinante Antikörper und Fragmente davon, die durch eine hohe Affinitätsbindung an TNF und geringe Toxizität gekennzeichnet sind (einschließlich der Antwort von menschlichem anti-murinen Antikörper (HAMA) und/oder menschlichem anti-chimären Antikörper-Antikörper (HACA)). Nützlich für die vorliegende Erfindung ist insbesondere ein Antikörper, bei dem die individuellen Bestandteile wie etwa die variable Region, konstante Region und die Gerüstregion einzeln und/oder zusammen geringe Immunogenität besitzen. Die Antikörper, die für die Erfindung verwendet werden können, sind durch ihre Fähigkeit gekennzeichnet, dass Patienten über ausgedehnte Zeiträume mit guter bis ausgezeichneter Linderung von Symptomen und geringer Toxizität behandelt werden können. Geringe Immunogenität und/oder hohe Affinität wie auch andere nicht definierte Eigenschaften können zu den erreichten therapeutischen Ergebnissen beitragen.
  • Ein Beispiel für einen monoclonalen Antikörper mit hoher Affinität, der für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich ist, ist muriner monoclonaler Antikörper (mAb) A2 sowie Antikörper, die in vivo kompetitiv die Bindung des murinen anti-TNFa-mAb A2 an menschlichen TNFα hemmen, oder ein Antikörper, der im Wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Monoclonaler muriner Antikörper A2 und chimäre Derivate davon, wie etwa cA2 werden in US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 093 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192,102 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 861 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/324, 799 (eingereicht am 18. Oktober 1994) und Le, J. et al., Internationale Veröffentlichung Nr. WO 92/16553 (veröffentlicht am 1. Oktober 1992) beschrieben. Ein zweites Beispiel für einen monoclonalen Antikörper mit hoher Affinität, der für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich ist, ist muriner mAb 195 sowie Antikörper, die in vivo kompetitiv die Bindung des murinen anti-TNFα-195 an menschlichen TNFα hemmen, oder ein Antikörper, der im wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Andere monoclonale Antikörper mit hoher Affinität, die für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind, umschließen murinen mAb 114 und murinen mAb 199 sowie Antikörper, die in vivo kompetitiv die Bindung des murinen mAb 114 oder mAb 199 hemmen an menschlichen TNFα hemmen, oder ein Antikörper, der im Wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften von mAb 114 oder mAb 199 aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Murine monoclonale Antikörper 114, 195 und 199 und das Verfahren zu ihrer Herstellung wird von Möller, A. et al., (Cytokine 2 (3):162-169 (1990)) beschrieben. Bevorzugte Verfahren zur Bestimmung der mAb-Spezifität und Affinität durch kompetitive Hemmung können bei Harlow et al., Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, New York (1988); Colligan et al., Hrsg., Current Protocols in Immunology, Greene Publishing Assoc. und Wiley Interscience, New York (1992, 1993); Kozbor et al., Immunol. Today 4:72-79 (1983); Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987, 1992, 1993); und Muller, Meth. Enzymol. 92:589-601 (1983) nachgeschlagen werden.
  • Zusätzliche Beispiele für monoclonale anti-TNF-Antikörper, die in der vorliegenden Erfindung verwendet werden können, sind auf dem Fachgebiet beschrieben (vgl. z.B. US-Patentanmeldung Nr. 07/943, 852 (eingereicht am 11. September 1992); Rathjen et al., Internationale Veröffentlichung Nr. WO 91/02078 (veröffentlicht am 21. Februar, 1991); Rubin et al., EPO-Patentveröffentlichung 0218868 (veröffentlicht am 22. April 1987); Yone et al., EPO-Patentveröffentlichung Nr. 0288088 (26. Oktober 1988); Liang, et al., Biochem. Biophys. Res. Comm. 137:847-854 (1986); Meager, et al., Hybridoma 6:305-311 (1987); Fendly et al., Hybridoma 6:359-369 (1987); Bringman, et al., Hybridoma 6:489-507 (1987); Hirai, et al., J: Immunol. Meth. 96:57-62 (1987); Moller, et al., Cytokine 2:162-169 (1990), wobei diese Referenzen hierin vollständig durch Bezugnahme eingeschlossen sind).
  • Chimäre Antikörper sind Immunglobulin-Moleküle, die durch zwei oder mehr Segmente oder Abschnitte gekennzeichnet sind, die von unterschiedlichen Tierarten stammen. Allgemein stammt die variable Region des chimären Antikörpers von einem nicht menschlichen Säugetier-Antikörper wie etwa einem murinen mAb und die konstante Immunglobulin-Region stammt von einem menschlichen Immunglobulin-Molekül. Bevorzugt wird eine variable Region mit geringer Immunogenität ausgewählt und mit einer konstanten menschlichen Region kombiniert, die ebenfalls geringe Immmunogenität aufweist, so dass die Kombination ebenfalls geringe Immunogenität aufweist. „Geringe" Immunogenität ist hierin definiert als das als Hervorrufen von signifikanten HACA- oder HAMA-Antworten bei weniger als etwa 75% oder bevorzugt weniger als etwa 50% der behandelten Patienten und/oder Hervorrufen niedriger Titer bei den behandelten Patienten (geringer als etwa 300, bevorzugt geringer als etwa 100, gemessen durch einen doppelten Antigen-Enzym-Immuntest) (Elliott et al., Lancet 344:1125-1127 (1994).
  • Der hierin verwendete Ausdruck „chimärer Antikörper" umschließt monovalente, divalente oder polyvalente Immunglobuline. Ein monovalenter chimärer Antikörper ist ein Dimer (HL), das durch eine chimäre H-Kette gebildet wird, die durch Disulfid-Brücken mit einer chimären L-Kette verbunden ist. Ein divalenter chimärer Antikörper ist ein Tetramer (H2L2), das durch zwei HL-Dimere gebildet wird, die durch mindestens eine Disulfid-Brücke verbunden sind. Ein polyvalenter chimärer Antikörper kann auch hergestellt werden, indem zum Beispiel eine CH-Region verwendet wird, die aggregiert (z.B. von einer IgMH-Kette oder μ-Kette).
  • Antikörper umfassen individuelle schwere (H) und/oder leichte (L) Immunglobulin-Ketten. Eine chimäre H-Kette umfasst, eine Antigen-Bindungsregion, die von der H-Kette eines für TNF spezifischen nicht menschlichen Antikörpers stammt, welche mindestens mit einem Abschnitt der C-Region einer menschlichen H-Kette (CH) wie etwa CH1 oder CH2 verbunden ist. Eine chimäre L-Kette umfasst eine Antigen-Bindungsregion, die von der L-Kette eines für TNF spezifischen nicht menschlichen Antikörpers stammt, welche mindestens mit einem Abschnitt der C-Region einer menschlichen L-Kette (CL) verbunden ist.
  • Chimäre Antikörper und Verfahren zu ihrer Herstellung sind auf dem Fachgebiet beschrieben worden (Morrison et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 81:6851-6855 (1984); Boulianne et al., Nature 312:643-646 (1984); Neuberger et al., Nature 314:268-270 (1985); Taniguchi et al., Europäische Patentanmeldung Nr. 171496 (veröffentlicht am 19. Februar 1985); Morrison et al., Europäische Patentanmeldung Nr. 173494 (veröffentlicht am 5. März 1986); Neuberger et al., PCT-Anmeldung Nr. WO 86/01533, (veröffentlicht am 13. März 1986); Kudo et al., Europäische Patentanmeldung Nr. 184187 (veröffentlicht am 11. Juni 1986); Morrison et al., Europäische Patentanmeldung Nr. 173494 (veröffentlicht am 5. März 1986); Sahagan et al., J. Immunol. 137:1066-1074 (1986); Robinson et al., Internationale Veröffentlichung Nr. PCT/US86/02269 (veröffentlicht am 7. Mai 1987); Liu et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 84:3439-3443 (1987); Sun et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 84:214-218 (1987); Better et al., Science 240:1041-1043 (1988) und Harlow und Lane, Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory, New York, 1988).
  • Der chimäre anti-TNF-Antikörper kann zum Beispiel zwei leichte Ketten und zwei schwere Ketten umfassen, von denen jede einzelne Kette mindestens einen Teil einer konstanten menschlichen Region und mindestens einen Teil einer variablen (V) Region nicht menschlichen Ursprungs mit Spezifität für menschlichen TNF umfasst, wobei dieser Antikörper mit hoher Affinität an ein hemmendes und/oder neutralisierendes Epitop des menschlichen TNF bindet, wie etwa der Antikörper cA2. Der Antikörper umschließt auch ein Fragment oder ein Derivat eines solchen Antikörpers wie etwa eine oder mehr Abschnitte der Antikörper-Kette wie etwa die konstanten oder variablen Regionen der schweren Kette oder die konstanten oder variablen Regionen der leichten Kette.
  • Humanisierung und Oberflächenerneuerung des Antikörpers kann die Immunogenität des Antikörpers weiter reduzieren. Vgl. z.B. Winter (US-Patent Nr. 5,225, 539 und EP 239,400 B1 , Padlan et al. ( EP 519,596 A1 ) und Pedersen et al., ( EP 592,106 A1 ).
  • Bevorzugte Antikörper, die in den Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind, sind menschlich-murine, chimäre anti-TNF- Antikörper mit hoher Affinität und Fragmente oder Regionen davon, die in vivo wirksame Aktivität der Hemmung und/oder Neutralisation gegen menschlichen TNFα aufweisen. Solche Antikörper und chimären Antikkörper können jene einschließen, die durch Immunisierung unter Verwendung von gereinigtem TNFα oder Peptidfragmenten hiervon, die ein oder mehr Epitope umfassen, erzeugt wurden.
  • Ein Beispiel für einen solchen chimären Antikörper sind cA2 und Antikörper, die die Bindung von murinem anti-TNF-mAb A2 an menschlichen TNFα in vivo kompetitiv hemmen, chimärer mAb cA2 oder ein Antikörper, der im Wesentlichen die gleichen spezifischen Bindungseigenschaften aufweist, wie auch Fragmente und Regionen davon. Chimärer Antikörper cA2 wird zum Beispiel in US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 093 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192,102 (hinterlegt am 4, Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 861 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/324, 799 (eingereicht am 18. Oktober 1994) und von Le, J. et al., Internationale Veröffentlichung Nr. WO 92/16553 (veröffentlicht am 1. Oktober 1992); Knight D.M. et al., (Mol. Immunol. 30:1443-1453 (1993)) und Siegel, S.A. et al., (Cytokine 7 (1):15-25 (1995)) beschrieben.
  • Chimärer anti-TNF-A2 besteht aus der Antigen bindenden variablen Region des mit hoher Affinität neutralisierenden anti-menschlichen TNF-IgG1-Antikörpers der Maus, als A2 bezeichnet, und den konstanten Regionen 'eines menschlichen IgG1, kappa-Immunglobulins. Die menschliche IgG1-Fc-Region verbessert allogene Effektorfunktion des Antikörpers, erhöht die Zirkulationshalbwertszeit im Serum und vermindert die Immunogenität des Antikörpers. Die Avidität und Spezifität für das Epitop des chimären A2 stammt von der variablen Region des murinen A2. Chimärer A2 neutralisiert die cytotoxische Wirkung sowohl des natürlichen als auch des rekombinanten menschlichen TNF in einer von der Dosis abhängigen Weise. Aus Untersuchungen zur Bindung von cA2 und rekombinantem menschlichem TNF wurde für die Affinitätskonstante von cA2 der Wert von 1,8 × 109M–1 berechnet.
  • Bevorzugte Verfahren zur Bestimmung von Spezifität und Affinität von mAb durch kompetitive Hemmung können bei Harlow, et al., Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, New York (1988); Colligan et al., Hrsg., Current Protocols in Immunology, Green Publishing Assoc. und Wiley Interscience, New York (1992, 1993); Kozbor et al., Immunol. Today 4:72-79 (1983); Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987, 1992, 1993); und Muller, Meth. Enzymol. 92:589-601 (1983) nachgeschlagen werden.
  • Der hierin verwendete Ausdruck „Antigen bindende Region" betrifft den Abschnitt eines Antikörpermoleküls, der die Aminosäurereste enthält, die mit einem Antigen in Wechselwirkung treten und dem Antikörper seine Spezifität und Affinität für das Antigen verleihen. Die Antikörperregion umschließt die „Gerüst"-Aminosäurereste, die notwendig sind, um die richtige Konformation der Antigen bindenden Reste beizubehalten. Allgemein wird die Antigen bindende Region murinen Ursprungs sein. In anderen Ausführungsformen kann die Antigen bindende Region von anderen Tierarten stammen, wie etwa Schaf, Kaninchen, Ratte oder Hamster. Bevorzugte Quellen für die DNA, die einen solchen nicht menschlichen Antikörper codiert, umschließen Zelllinien, die Antikörper produzieren, bevorzugt Hybrid-Zelllinien, allgemein als Hybridome bekannt. In einer Ausführungsform ist ein bevorzugtes Hybridom die A2-Hybridom Zelllinie.
  • Ein „Antigen" ist ein Molekül oder ein Abschnitt eines Moleküls, das sich von einem Antikörper binden lässt und das zusätzlich in der Lage ist, ein Tier dazu anzuregen, einen Antikörper zu produzieren, der in der Lage ist, selektiv ein Epitop dieses Antigens zu binden. Ein Antigen kann ein oder mehr als ein Epitop haben.
  • Der Ausdruck „Epitop" soll jenen Abschnitt des Antigens betreffen, der von einem Antikörper erkannt und an einer oder mehreren Antigen bindenden Regionen des Antikörpers gebunden werden kann. Epitope bestehen gewöhnlich aus chemisch aktiven Oberflächengruppierungen von Molekülen wie etwa Aminosäuren oder Zucker-Seitenketten und haben sowohl spezifische dreidimensionale strukturelle Eigenschaften als auch spezifische Ladungseigenschaften. Mit „hemmendem und/oder neutralisierendem Epitop" ist ein Epitop gemeint, welches, wenn es von einem Antikörper gebunden wird, in vivo oder in vitro, mehr bevorzugt in vivo, einschließlich der Bindung von TNF an einen TNF-Rezeptor, zu einem Verlust an biologischer Aktivität des Moleküls führt, welches das Epitop trägt. Epitope des TNF sind innerhalb der Aminosäuren 1 bis etwa 20, etwa 56 bis etwa 77, etwa 108 bis etwa 127 und etwa 138 bis etwa 149 identifiziert worden. Bevorzugt bindet der Antikörper ein Epitop, das mindestens etwa 5 Aminosäuren des TNF innerhalb der TNF-Reste von etwa 87 bis etwa 107, etwa 59 bis etwa 80 oder einer Kombination davon umfasst. Allgemein umschließen Epitope mindestens etwa 5 Aminosäuren und weniger als etwa 22 Aminosäuren, die eine oder mehrere dieser Regionen umschließen oder damit überlappen.
  • Zum Beispiel umschließen Epitope von TNF, die von einem Antikörper und Fragmenten und variablen Regionen davon erkannt werden und/oder mit anti-TNF-Aktivität daran binden:
    59-80: Tyr-Ser-Gln-Val-Leu-Phe-Lys-Gly-Gln-Gly-Cys-Pro-Ser-Thr-His-Val-Leu-Leu-Thr-His-Thr-Ile (SEQ ID NO:1); und/oder
    87-108: Tyr-Gln-Thr-Lys-Val-Asn-Leu-Leu-Ser-Ala-Ile-Lys-Ser-Pro-Cys-Gln-Arg-Glu-Thr-Pro-Glu-Gly (SEQ ID NO:2).
  • Die anti-TNF-Antikörper und Fragmente und variablen Regionen hiervon, die von diesen Epitopen erkannt werden und/oder mit anti-TNF-Aktivität daran binden, blockieren die Aktion von TNFα ohne an die angenommene Rezeptor-Bindungsstelle zu binden, wie von Eck und Sprang (J. Biol. Chem. 264 (29): 17595-17605 (1989) (Aminosäuren 11-13, 37-42, 49-57 und 155-157 von hTNFα) dargestellt wurde. Ratjen et al., Internationale Veröffentlichung Nr. WO 91/02078 (veröffentlicht am 21. Februar 1991), hierin durch Bezugnahme eingeschlossen, offenbart TNF-Liganden, die zusätzliche Epitope von TNF binden können.
  • Herstellung von Antikörpern unter Verwendung von Hybridomen
  • Die Techniken, Antikörper gegen kleine Peptidsequenzen zu erstellen, die diese Sequenzen in freier oder konjugierter Form oder wenn sie als native Sequenz im Kontext mit einem großen Protein präsentiert werden, erkennen und binden, sind auf dem Fachgebiet gut bekannt. Solche Antikörper können durch Hybridom- oder rekombinante Techniken hergestellt werden, die auf dem Fachgebiet bekannt sind.
  • Murine Antikörper, die für die Herstellung der in den Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlichen Antikörper verwendet werden können, sind ebenfalls bei Rubin et al., EP 0218868 (veröffentlicht am 22. April 1987); Yone et al., EP 0288088 (veröffentlicht am 26. Oktober 1988); Liang, et al., Biochem. Biophys. Res. Comm. 137:847-854 (1986); Meager, et al., Hybridoma 6:305-311 (1987); Fendly et al., Hybridoma 6:359-369 (1987); Bringman, et. al., Hybridoma 6:489-507 (1987); Hirai, et al., J. Immunol. Meth. 96:57-62 (1987); Möller, et al., Cytokine 2:162-169 (1990) beschrieben worden.
  • Die Zellfusionen werden mit Standardverfahren durchgeführt, die Fachleuten auf dem Gebiet der Immunologie gut bekannt sind. Zelllinien für Fusionspartner und Verfahren zur Fusion und Auswahl von Hybridomen und Durchmusterung auf mAbs sind auf dem Fachgebiet gut bekannt. Vgl. z.B. Ausubel, nachstehend, Harlow, nachstehend und Colligan, nachstehend.
  • Der für TNFα spezifische murine mAb, der für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich ist, kann in großen Mengen hergestellt werden, indem Hybridom- oder Transfektomzellen, die den Antikörper sekretieren, Mäusen in die Peritonealhöhle injiziert werden und das Bauchwasser nach einem geeigneten Zeitraum entnommen wird, welches einen höheren Titer des mAb aufweist, und der mAb hieraus isoliert wird. Für eine solche in vivo-Herstellung des mAb mit einem Hybridom (z.B. Ratte oder Mensch) werden Hybridomzellen bevorzugt in bestrahlten oder athymischen nackten Mäusen gezüchtet. Alternativ können die Antikörper durch Kultivierung der Hybridom- oder Transfektomzellen in vitro und Isolierung der sekretieren mAb aus dem Zellkulturmedium oder rekombinant in eukaryontischen oder prokaryontischen Zellen hergestellt werden.
  • In einer Ausführungsform ist der in den Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung verwendete Antikörper ein mAb, der Aminosäuren eines Epitops von TNF bindet, welches von A2, rA2 oder cA2 erkannt wird, und der von einem Hybridom oder von einem rekombinanten Wirtsorganismus hergestellt wird. In einer anderen Ausführungsform ist der Antikörper ein chimärer Antikörper, der ein Epitop erkennt, das durch A2 erkannt wird. In noch einer anderen Ausführungsform ist der Antikörper ein chimärer Antikörper, als chimärer A2 (cA2) bezeichnet.
  • Als Beispiele für Antikörper, die für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind, wird muriner mAb A2 durch eine als c134A bezeichnete Zelllinie hergestellt. Chimärer Antikörper cA2 wird durch eine als c168A bezeichnete Zelllinie hergestellt. c168A wurde bei der American Type Culture Collection, Rockville, Maryland, als „Culture Safe Deposit" hinterlegt.
  • „Derivate" der Antikörper, einschließlich Fragmente, Regionen oder Proteine, die von verkürzten oder modifizierten Genen codiert werden, um molekulare Arten zu erhalten, die funktionell den Immunglobulin-Fragmenten ähneln, sind ebenfalls nützlich für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung. Die Modifikationen umschließen Addition von genetischen Sequenzen, die cytotoxische Proteine wie etwa pflanzliche und bakterielle Toxine codieren, sind aber nicht darauf begrenzt. Die Fragmente und Derivate können aus geeigneten Zellen hergestellt werden, was auf dem Fachgebiet bekannt ist. Alternativ können anti-TNF-Antikörper, Fragmente und Regionen in vitro an cytotoxische Proteine oder Verbindungen gebunden werden, um cytotoxische anti-TNF-Antikörper bereit zu stellen, die selektiv Zellen töten würden, die TNF auf ihrer Oberfläche aufweisen.
  • „Fragmente" der Antikörper umschließen zum Beispiel Fab, Fab', F(ab')2 und Fv. Diesen Fragmenten fehlt das Fc-Fragment eines intakten Antikörpers, sie verschwinden schneller aus dem Kreislauf und können geringere nicht spezifische Gewebebindung aufweisen als ein intakter Antikörper (Wahl et al., J. Nucl. Med. 24:316-325 (1983)). Diese Fragmente werden aus intakten Antikörpern hergestellt, indem auf dem Fachgebiet gut bekannte Verfahren verwendet werden, zum Beispiel durch proteolytische Spaltung mit Enzymen wie etwa Papain (um Fab-Fragmente herzustellen) oder Pepsin (um F(ab')2-Fragmente herzustellen).
  • Rekombinante Expression von anti-TNF-Antikörpern
  • Rekombinante und/oder chimäre, murin-menschliche oder menschlich-menschliche Antikörper, die TNF hemmen, können unter Verwendung bekannter Verfahren hergestellt werden, die auf den Lehren beruhen, die geliefert werden in: US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 093 (eingereicht am 4. Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192,102 (eingereicht am 4, Februar 1994), US-Patentanmeldung Nr. 08/192, 861 (eingereicht am 4. Februar 1994) US-Patentanmeldung Nr. 08/324, 799 (eingereicht am 18. Oktober 1994) und Le, J. et al., Internationale Veröffentlichung Nr. WO 92/16553 (veröffentlicht am 1. Oktober 1992). Vgl. z.B. Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987, 1992, 1993) und Sambrook et al., Molecular Cloning: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press, New York (1989). Vgl. ebenfalls z. B. Knight D.M. et al., (Mol. Immunol. 30:1443-1453 (1993) und Siegel, S.A. et al., (Cytokine 7 (1):15-25 (1995).
  • Die DNA, die einen anti-TNF-Antikörper codiert, kann genomische DNA oder cDNA sein, die mindestens eine konstante Region der schweren Kette (Hc), die variable Region der schweren Kette (Hc), die variable Region der leichten Kette (Lv) und die konstanten Regionen der leichten Kette (Lc) codiert. Eine geeignete Alternative zur Verwendung chromosomaler Genfragmente als der Quelle für DNA, die das Antigen-Bindungssegment der murinen V-Region codiert, ist die Verwendung von cDNA zur Konstruktion von chimären Immunglobulin-Genen, z.B. wie von Liu et al., (Proc. Natl. Acad. Sci., USA 84:3439 (1987) und J. Immunol. 139:3521 (1987) berichtet wird. Die Verwendung von cDNA erfordert, dass Elemente für die Gen-Expression, die für die Wirtszelle geeignet sind, mit dem Gen kombiniert werden müssen, um Synthese des gewünschten Proteins zu erreichen. Die Verwendung von cDNA-Sequenzen hat Vorteile gegenüber genomischen Sequenzen (welche Introns enthalten) insofern, dass cDNA-Sequenzen in Bakterien oder anderen Wirtsorganismen exprimiert werden können, denen geeignete Systeme zum Spleißen von RNA fehlen. Ein Beispiel für ein solches Präparat wird nachstehend angeführt.
  • Weil der genetische Code degeneriert ist, können mehr als ein Codon verwendet werden, um eine bestimmte Aminosäure zu codieren. Bei Verwendung des genetischen Codes können ein oder mehrere unterschiedliche Oligonucleotide identifiziert werden, von denen jedes in der Lage wäre, die Aminosäure zu codieren. Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein bestimmtes Oligonucleotid tatsächlich die aktuelle XXX-Codierungssequenz bilden wird, kann abgeschätzt werden, indem Beziehungen abnormaler Basenpaarung und die Häufigkeit, mit der ein bestimmtes Codon in eukaryontischen oder prokaryontischen Zellen tatsächlich verwendet wird (um eine bestimmte Aminosäure zu codieren), die einen anti-TNF-Antikörper oder ein Fragment exprimieren, berücksichtigt werden. Solche „Codon-Verwendungsregeln" werden von Lathe of al., J. Mol. Biol. 183:1-12 (1985) offenbart.
  • Unter Verwendung der „Codon-Verwendungsregeln" von Lathe wird ein einzelnes Oligonucleotid oder eine Gruppe von Oligonucleotiden identifiziert, das/die eine theoretisch „höchst wahrscheinliche" Nucleotidsequenz enthält, die in der Lage ist, variable oder konstante anti-TNF-Regionen zu codieren.
  • Obwohl gelegentlich eine Aminosäure-Sequenz durch nur ein einziges Oligonucleotid codiert sein kann, kann die Aminosäure-Sequenz häufig durch jedes aus einer Gruppe von ähnlichen Oligonucleotiden codiert werden. Wichtig ist, dass alle Mitglieder dieser Gruppe Oligonucleotide enthalten, die in der Lage sind, das Peptidfragment zu codieren und auf diese Weise potentiell die selbe Oligonucleotid-Sequenz enthalten wie das Gen, das die Peptidsequenz codiert, aber nur ein Mitglied der Gruppe die Nucleotidsequenz enthält, die mit der Nucleotidsequenz des Gens identisch ist. Weil dieses Mitglied innerhalb der Gruppe vorhanden ist und in der Lage ist, selbst in Anwesenheit der anderen Mitglieder der Gruppe mit DNA zu hybridisieren, ist es möglich, die nicht fraktionierte Gruppe von Oligonucleotiden in der gleichen Weise zu verwenden, in der man ein einzelnes Oligonucleotid verwenden würde, um das Gen zu clonieren, welches das Protein codiert.
  • Das Oligonucleotid oder die Gruppe von Oligonucleotiden, die die theoretisch „höchst wahrscheinliche" Sequenz enthalten, die in der Lage ist, einen anti-TNF-Antikörper oder ein Fragment einschließlich einer variablen oder konstanten Region zu codieren, wird verwendet, um die Sequenz eines komplementären Oligonucleotides oder einer Gruppe von Oligonucleotiden zu identifizieren, welche in der Lage ist, mit der „höchst wahrscheinlichen" Sequenz oder Gruppe von Sequenzen zu hybridisieren. Ein Oligonucleotid, das eine solche komplementäre Sequenz enthält, kann als eine Sonde verwendet werden, um das anti-TNF-Gen der variablen oder konstanten Region zu identifizieren und zu isolieren (Sambrook et al., nachstehend).
  • Ein geeignetes Oligonucleotid oder eine geeignete Gruppe von Oligonucleotiden, welches) in der Lage sind, ein Fragment der variablen oder konstanten anti-TNF- Region zu codieren (oder welches) komplementär zu einem solchen Oligonucleotid oder einer solchen Gruppe von Oligonucleotiden ist) wird (unter Verwendung des vorstehend beschriebenen Verfahrens) durch auf dem Fachgebiet gut bekannte Mittel gegen ein DNA- oder mehr bevorzugt ein cDNA-Präparat, das aus Zellen stammt, die in der Lage sind, anti-TNF-Antikörper oder variable oder konstante Regionen davon zu exprimieren, identifiziert, synthetisiert und hybridisiert. Einzelstrang-Oligonucleotidmoleküle, die komplementär zu der „höchst wahrscheinlichen" Codierungssequenz des Peptides für die variable oder konstante anti-TNF-Region sind, können unter Verwendung von Verfahren, die Fachleuten auf dem Gebiet gut bekannt sind, synthetisiert werden (Belagaje, et al., J. Biol. Chem. 254:5765-5780 (1979); Maniatis, et al., In: Molecular Mechanisms in the Control of Gene Expression, Nierlich, et al., Hrsg., Acad. Press, New York (1976); Wu, et al., Prog. Nucl. Acid Res. Molec. Biol. 21:101-141 (1978); Khorana, Science 203:614-625 (1979)). Zusätzlich kann DNA-Synthese durch die Verwendung von automatisierten Synthesegeräten durchgeführt werden. Techniken zur Hybridisierung von Nucleinsäure werden von Sambrook et al., Molecular Cloning: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press, New York (1989); und von Haynes, et al., in: Nucleic Acid Hybridizarion, A Practical Approach, IRL Press, Washington, DC (1985) offenbart. Techniken wie jene vorstehend beschriebenen oder ähnliche haben erfolgreich die Clonierung von Genen für menschliche Aldehyddehydrogenasen (Hsu, et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:3771-3775 (1985)), Fibronectin (Suzuki, et al., Bur. Mol. Biol. Organ. J. 4:2519-2524 (1985)), dem menschlichen Gen für den Östrogenrezeptor (Walter, et. al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:7889-7893 (1985)), den Gewebetyp-Plasminogen-Aktivator (Pennica, et al., Nature 301:214-221 (1983)) und zur menschlichen alkalischen Phosphatase der Plazenta komplementären DNA (Keun, et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:8715-8719 (1985)) ermöglicht.
  • Bei einem alternativen Weg der Clonierung eines Polynucleotides, das eine variable oder konstante anti-TNF-Region codiert, wird eine Bibliothek für Expressionsvektoren angelegt, indem DNA oder mehr bevorzugt cDNA (von einer Zelle, die in der Lage ist, einen anti-TNF-Antikörper oder die variable oder konstante Region zu exprimieren) in einen Expressionsvektor cloniert wird. Die Bibliothek wird dann auf Mitglieder durchmustert, die in der Lage sind, ein Protein zu exprimieren, welches die Bindung eines anti-TNF-Antikörpers kompetitiv hemmt, wie etwa A2 oder cA2, und welches eine Nucleotidsequenz aufweist, die in der Lage ist, Polypeptide zu codieren, die die gleiche Aminosäuresequenz haben wie anti-TNF-Antikörper oder Fragmente hiervon. In dieser Ausführungsform wird DNA oder mehr bevorzugt cDNA aus einer Zelle extrahiert und gereinigt, welche in der Lage ist, einen anti-TNF-Antikörper oder Fragment zu exprimieren. Die gereinigte cDNA wird fragmentiert (durch Scheren, Spaltung mit Endonuclease, etc.), um einen Pool von DNA- oder cDNA-Fragmenten herzustellen. DNA- oder cDNA-Fragmente aus diesem Pool werden dann in einen Expressionsvektor cloniert, um eine genomische Bibliothek von Expressionsvektoren herzustellen, in welcher jedes Mitglied ein einziges cloniertes DNA- oder cDNA-Fragment enthält wie in einer Lambda-Phagen-Bibliothek bei Expression in einer prokaryontischen Zelle (z.B. Bakterien) oder in eukaryontischen Zellen (z.B. von Säuger, Hefe, Insekt oder Pilz). Vgl. z.B. Ausubel, nachstehend, Harlow, nachstehend, Colligan, nachstehend, Nyyssonen, et al., Bio/Technology 11:591-595 (1993); Marks et al., Bio/Technology 11:1145-1149 (Oktober 1993). Sobald eine Nucleinsäure, die solche variablen oder konstanten anti-TNF-Regionen codiert, isoliert ist, kann die Nucleinsäure entsprechend in einer Wirtszelle zusammen mit einer, eine andere konstante oder variable schwere oder leichte Kette codierende Nucleinsäure exprimiert werden, um rekombinante monoclonale Antikörper zu bekommen, die TNF mit inhibitorischer Aktivität binden. Solche Antikörper umschließen bevorzugt eine murine oder menschliche variable anti-TNF Region, die einen Gerüstrest umfasst, der Komplementäritäts-bestimmende Reste aufweist, welche für die Antigen-Bindung verantwortlich sind.
  • Menschliche Gene, die die konstanten (C) Regionen der chimären Antikörper codieren, Fragmente und Regionen der vorliegenden Erfindung können mit Hilfe bekannter Verfahren aus einer Bibliothek einer fötalen menschlichen Leber gewonnen werden. Menschliche Gene für die C-Region können aus jeder menschlichen Zelle gewonnen werden, einschließlich jener, die menschliche Immunglobuline exprimeren und produzieren. Die menschliche CH-Region kann aus jeder der bekannten Klassen oder Isotopen der menschlichen H-Ketten, einschließlich gamma, μ, α, δ oder ε und Subtypen davon wie etwa G1, G2, G3 und G4 gewonnen werden. Da das H-Ketten-Isotop für verschiedene Effektorfunktionen eines Antikörpers verantwortlich ist, wird die Auswahl der CH-Region von den gewünschten Effektorfunktionen wie etwa Komplement-Fixierung oder Aktivität in Antikörper-abhängiger zellulärer Cytotoxizität (ADCC) geleitet werden. Bevorzugt stammt die CH-Region von gamma 1 (IgG1), gamma 3 (IgG3), gamma 4 (IgG4) oder μ (IGM). Die menschliche CL-Region kann vom menschlichen L-Ketten-Isotop kappa oder lambda stammen.
  • Gene, die C-Regionen von menschlichem Immunglobulin codieren, werden durch Standard-Clonierungstechniken aus menschlichen Zellen gewonnen (Sambrook et al., (Molecular Cloning: A Laboratory Manual, 2. Auflage, Cold Spring Harbor Press, Cold Spring Harbor, New York (1989) und Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987-1993)). Menschliche Gene für die C-Region können aus bekannten Clonen, die die Gene, welche die zwei Klassen der L-Ketten, die fünf Klassen der H-Ketten und Unterklassen hiervon repräsentieren, leicht erhalten werden. Chimäre Antikörper-Fragmente wie etwa F (ab')2 und Fab können hergestellt werden, indem ein chimäres Gen für die H-Kette entworfen wird, das in geeigneter Weise verkürzt ist. Zum Beispiel könnte ein chimäres Gen, das einen H-Ketten-Abschnitt eines F(ab')2-Fragmentes codiert, DNA-Sequenzen einschließen, die die CH1-Domäne und Gelenkregion der H-Kette codieren, gefolgt von einem translationalen Stopcodon, um das verkürzte Molekül zu erhalten.
  • Allgemein werden die murinen, menschlichen und chimären Antikörper, Fragmente und Regionen hergestellt, indem DNA-Segmente, die die Antigen-Bindungsregionen der H- und L-Ketten eines TNF-spezifischen Antikörpers codieren, cloniert werden, und diese DNA-Segmente mit DNA-Segmenten, die die CH- bzw. CL-Regionen codieren, verbunden werden, um murine, menschliche oder chimäre Immunglobulin codierende Gene herzustellen. Auf diese Weise wird in einer bevorzugten Ausführungsform ein fusioniertes chimäres Gen erzeugt, welches ein erstes DNA-Segment umfasst, das mindestens die Antigen-Bindungsregion nicht menschlichen Ursprungs codiert, wie etwa eine funktionell umgelagerte V-Region mit Joining (J)-Segment, verbunden mit einem zweiten DNA-Segment, das mindestens einen Teil einer menschlichen C-Region codiert.
  • Daher kann c-DNA, die die V- und C-Regionen des Antikörpers codiert, und das Verfahren zur Herstellung eines chimären Antikörpers mehrere Schritte benötigen, wie nachstehend angeführt:
    • 1. Isolierung von Boten-RNA (mRNA) aus der Zelllinie, die einen anti-TNF-Antikörper produziert und optional von weiteren Antikörpern, die schwere und leichte konstante Regionen liefern; Clonierung und cDNA-Produktion davon;
    • 2. Herstellung einer cDNA-Bibliothek in voller Länge aus gereinigter mRNA, aus der die geeigneten Gensegmente für die V- und/oder C-Region der L- und H-Ketten-Gene (i) mit geeigneten Sonden identifiziert, (ii) sequenziert und (iii) mit einem C- oder V-Gensegment eines anderen Antikörpers für einen chimären Antikörper kompatibel gemacht werden können,
    • 3. Konstruktion der Codierungssequenz für die vollständige H- oder L-Kette durch Verbindung der clonierten spezifischen Segmente der V-Region mit einem cloniertem C-Region-Gen, wie vorstehend beschrieben;
    • 4. Expression und Produktion von L- und H-Ketten in ausgewählten Wirtsorganismen, einschließlich prokaryontischer und eukaryontischer Zellen, um murin-murine, menschlich-murine, menschlich-menschliche oder menschlich-murine Antikörper zu bekommen.
  • Ein gemeinsames Merkmal aller Immunglobulin-Gene für H- und L-Ketten und ihrer codierten mRNAs ist die J-Region. Die J-Regionen der H- und L-Ketten haben unterschiedliche Sequenzen, aber es existiert ein hoher Grad an Sequenzhomologie (größer als 80%) zwischen jeder Gruppe, besonders in der Nähe der C-Region. Diese Homologie wird in diesem Verfahren genutzt, und Consensus-Sequenzen von J-Regionen der H- und L-Ketten können verwendet werden, um Oligonucleotide zur Verwendung als Primer für die Einführung nützlicher Restriktionsstellen in die J-Region für die nachfolgende Bindung von V-Region- Segmenten an menschliche C-Region-Segmente zu entwerfen.
  • Vektoren für cDNA der C-Region, die aus menschlichen Zellen hergestellt werden, können durch Stellen-gerichtete Mutation verändert werden, um eine Restriktionsstelle an der analogen Position in der menschlichen Sequenz zu platzieren. Zum Beispiel kann man die vollständige menschliche C-Region der kappa-Kette (Ck) und die vollständige menschliche gamma-1-C-Region (C gamma-1) clonieren. In diesem Fall würde das alternative Verfahren, basierend auf genomischen Clonen der C-Region als Quelle für C-Region-Vektoren, nicht gestatten, diese Gene in bakteriellen Systemen zu exprimieren, in denen Enzyme, die zur Entfernung intervenierender Sequenzen benötigt werden, nicht vorhanden sind. Clonierte Segmente der V-Region werden ausgeschnitten und in Vektoren für die C-Region der L- oder H-Ketten ligiert. Alternativ kann die menschliche gamma-1-C-Region verändert werden, indem ein Terminationscodon eingeführt wird, wodurch eine Gensequenz erzeugt wird, die den H-Ketten-Abschnitt eines Fab-Moleküls codiert. Die Codierungssequenzen mit verbundenen V- und C-Regionen werden dann in geeignete Expressionsvehikel zur Expression in geeigneten prokaryontischen oder eukaryontischen Wirtsorganismen übertragen.
  • Zwei codierende DNA-Sequenzen gelten als funktionell verbunden", wenn die Bindung zu einer fortlaufend translatierbaren Sequenz ohne Änderung oder Unterbrechung des Triplett-Leserahmens führt. Eine DNA-Codierungssequenz ist funktionell mit einem Gen-Expressionselement verbunden, wenn die Bindung die korrekten Funktion jenes Gen-Expressionselementes zur Folge hat, um die Expression der Codierungssequenz zu ergeben.
  • Expressionsvehikel umschließen Plasmide oder andere Vektoren. Bevorzugt sind unter diesen Vehikel, die eine funktionell vollständige Sequenz der menschlichen CH- oder CL-Kette tragen, der geeignete Restriktionsstellen eingefügt wurden, sodass jede Sequenz einer VH- oder VL-Kette mit geeigneten kohäsiven Enden leicht in sie hinein inseriert werden kann. Vehikel, die die Sequenz menschlicher CH- oder CL-Ketten beinhalten, dienen daher als Vermittler für die Expression jeder gewünschten vollständigen H- oder L-Kette in jedem geeigneten Wirtsorganismus.
  • Ein chimärer Antikörper wie etwa ein Maus-menschlicher oder ein menschlichmenschlicher wird typischerweise aus Genen synthetisiert, die von den chromosomalen Gen-Promotoren betrieben werden, die ursprünglich zu den mausstämmigen Regionen der H- und L-Ketten gehören, die in den Konstruktionen verwendet werden; Spleißung tritt gewöhnlich zwischen der Spleiß-Donor-Stelle in der mausstämmigen J-Region und der Spleiß-Akzeptor-Stelle, die der menschlichen C-Region voraus geht, und ebenso an den Spleiß-Regionen auf, die innerhalb der menschlichen C-Region auftreten; Polyadenylation und Termination der Transkription treten an ursprünglichen chromosomalen Stellen stromabwärts der menschlichen Codierungsregionen gelegen auf.
  • Eine Nucleinsäuresequenz, die mindestens ein Fragment eines anti-TNF-Antikörpers codiert, kann im Einklang mit herkömmlichen Techniken mit Vektor-DNA rekombiniert werden, einschließlich glatter oder überstehender Enden für die Ligierung, Restriktionsenzym-Spaltung zur Lieferung geeigneter Enden, geeigneter Auffüllung kohäsiver Enden, Behandlung mit alkalischer Phosphatase, um unerwünschte Bindung zu verhindern, und Ligierung mit geeigneten Ligasen. Techniken für solche Eingriffe werden zum Beispiel von Ausubel, vorstehend, Sambrook, vorstehend offenbart und sind auf dem Fachgebiet gut bekannt.
  • Ein Nucleinsäuremolekül wie etwa DNA ist „in der Lage", ein Polypeptid „zu exprimieren", wenn es Nucleotidsequenzen enthält, die transkriptionale und translationale Regulationsinformation umfassen, und solche Sequenzen sind mit Nucleotidsequenzen, die das Polypeptid codieren, funktionell verbunden". Eine funktionelle Bindung ist eine Bindung, in der die regulatorischen DNA-Sequenzen und die DNA-Sequenz, die exprimiert werden soll, in einer solchen Weise miteinander verbunden sind, dass Genexpression als anti-TNF-Peptide oder Antikörper-Fragmente in erhältlichen Mengen gestattet wird. Das genaue Wesen der Regulationsregionen, die für die Genexpression benötigt werden, kann von Organismus zu Organismus variieren und ist auf dem analogen Fachgebiet gut bekannt. Vgl. z.B. Sambrook et al., Molecular Cloning: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press, New York (1989) und Ausubel et al., Hrsg., Current Protocols in Molecular Biology, Wiley Interscience, New York (1987, 1993).
  • Zur Expression clonierter Gene für die H- und L-Kette des anti-TNF-Peptids in Säugerzellen stehen viele Vektorsysteme zur Verfügung (vgl. Glover, Hrsg., DNA Cloning, Bd. II, S. 143-238, IRL-Press, Washington, DC, 1985). Verschiedene Ansätze können verfolgt werden, um vollständige H2L2-Antikörper zu erhalten. Es ist möglich, H- und L- Ketten gemeinsam in den selben Zellen zu exprimieren, um intrazelluläre Zusammenlagerung und Bindung von H- und L-Ketten in vollständige tetramere H2L2-Antikörper zu erreichen. Die Co-Expression kann entweder durch Verwendung der selben oder unterschiedlicher Plasmide im selben Wirtsorganismus auftreten. Gene sowohl für H- als auch für L-Ketten können im selben Plasmid platziert werden, welches dann in Zellen transferiert wird, wodurch direkt Zellen ausgewählt werden, die beide Ketten exprimieren. Alternativ kann zuerst ein Plasmid, das eine Kette, zum Beispiel die L-Kette, codiert, in Zellen transfiziert werden, anschließend wird die resultierende Zelllinie mit einem H-Ketten-Plasmid, das eine zweite selektierbare Markierung trägt, transfiziert. Zelllinien, die H2L2-Moleküle über einen der Wege produzieren, könnten mit Plasmiden, die zusätzliche Kopien von Peptiden, H-, L- oder H- plus L-Ketten in Verbindung mit zusätzlichen selektierbaren Markierungen codieren, transfiziert werden, um Zelllinien mit verstärkten Eigenschaften wie etwa höherer Produktion der zusammengesetzten H2L2-Antikörpermoleküle oder verstärkter Stabilität der transfizierten Zelllinien zu erzeugen.
  • Rezeptormoleküle
  • Rezeptormoleküle (hierin auch als lösliche TNF-Rezeptoren bezeichnet), die für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind, sind jene, die TNF mit hoher Affinität binden (vgl. z.B. Feldmann et al., Internationale Veröffentlichung Nr. WO 92/07076 (veröffentlicht am 30. April 1992) und geringe Immunogenität besitzen. Besonders nützlich für die vorliegende Erfindung sind der 55 kDa große (p55-TNF-R) und der 75 kDa große (p75-TNF-R) TNF-Zelloberflächen-Rezeptor. Verkürzte Formen dieser Rezeptoren, die die extrazellulären Domänen (ECD) der Rezeptoren oder funktionelle Abschnitte davon umfassen, sind gleichfalls nützlich für die vorliegende Erfindung. Verkürzte Formen der TNF-Rezeptoren, die die ECD umfassten, sind in Urin und Serum als 30 kDa und 40 kDa große TNF hemmende bindende Proteine nachgewiesen worden (Engelmann, N. et al., J. Biol. Chem. 265:1531-1536 (1990)). Multimere TNF-Rezeptormoleküle und TNF-Immunrezeptor-Fusionsmoleküle und Derivate und Fragmente oder Abschnitte davon sind zusätzliche Beispiele für Rezeptormoleküle, die für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind. Die Rezeptormoleküle, die in der Erfindung verwendet werden können, sind durch ihre Fähigkeit gekennzeichnet, dass Patienten über ausgedehnte Zeiträume mit guter bis ausgezeichneter Minderung der Symptome und geringer Toxizität behandelt werden können. Sowohl geringe Immunogenität und/oder hohe Affinität als auch andere nicht definierte Eigenschaften können zu den erreichten therapeutischen Ergebnissen beitragen.
  • Multimere TNF-Rezeptormoleküle, die für die vorliegende Erfindung nützlich sind, umfassen die gesamte oder einen funktionalen Abschnitt der ECD von zwei oder mehr TNF-Rezeptoren, verbunden über eine oder mehr Polypeptid-Linker. Die multimeren Moleküle können darüber hinaus ein Signalpeptid aus einem sekretierten Protein umfassen, um Expression der multimeren Moleküle zu steuern. Diese multimeren Moleküle und Verfahren zu ihrer Produktion sind in der US-Patentanmeldung Nr. 08/437, 533 (eingereicht am 9. Mai 1995) beschrieben worden.
  • TNF-Immunrezeptor-Fusionsmoleküle, die für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung nützlich sind, umfassen mindestens einen Abschnitt eines oder mehrerer Immunglobulin-Moleküle und alle oder einen funktionalen Abschnitt eines oder mehrerer TNF-Rezeptoren. Diese Immunrezeptor-Fusionsmoleküle können als Monomere oder Hetero- oder Homo-Multimere zusammengesetzt sein. Die Immunrezeptor-Fusionsmoleküle können auch monovalent oder multivalent sein. Ein Beispiel für ein solches TNF-Immunrezeptor-Fusionsmolekül ist ein TNF-Rezeptor/IgG-Fusionsprotein.
  • TNF-Immunrezeptor-Fusionsmoleküle und Verfahren zu ihrer Produktion sind auf dem Fachgebiet beschrieben worden (Lesslauer et al., Eur. J. Immunol. 21:2883-2886 (1991); Ashkenazi et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 88:10535-10539 (1991); Peppel et al., J. Exp. Med. 174:1483-1489 (1991); Kolls et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 91:215-219 (1994); Butler et al., Cytokine 6(6):616-623 (1994); Baker et al., Eur. J. Immunol. 24:2040-2048 (1994); Beutler et al., US-Patent Nr. 5,447, 851; und US-Patentanmeldung Nr. 08/442,133 (eingereicht am 16. Mai 1995)). Verfahren zur Produktion von Immunrezeptor-Fusionsmolekülen können auch bei Capon et al., US-Patent Nr. 5,116,964; Capon et al., US-Patent Nr. 5,225,538 und Capon et al., Nature 337:525-531 (1989) gefunden werden.
  • Derivate, Fragmente, Regionen und funktionale Abschnitte des Rezeptormoleküls ähneln funktionell dem Rezeptormolekül, das in der vorliegenden Erfindung verwendet werden kann (z.B. binden sie TNF mit hoher Affinität und besitzen geringe Immunogenität). Ein funktionales Äquivalent oder Derivat des Rezeptormoleküls betrifft denjenigen Abschnitt des Rezeptormoleküls oder denjenigen Abschnitt der Sequenz des Rezeptormoleküls, der das Rezeptormolekül codiert, das ausreichende Größe und Sequenzen besitzt, um funktionell den Rezeptormolekülen zu ähneln, die in der vorliegenden Erfindung verwendet werden können (d.h. bindet TNF mit hoher Affinität und besitzt geringe Immunogenität). Ein funktionales Äquivalent des Rezeptormoleküls umschließt auch veränderte Rezeptormoleküle, die funktionell den Rezeptormolekülen ähneln, die in der vorliegenden Erfindung verwendet werden können (d.h. binden TNF mit hoher Affinität und besitzen geringe immunogene Aktivität). Zum Beispiel kann ein funktionales Äquivalent des Rezeptormoleküls ein „SILENT"-Codon oder eine oder mehrere Aminosäure-Substitutionen, -Deletionen oder -Additionen enthalten (z.B. Substitution von einer sauren Aminosäure für eine andere saure Aminosäure; oder Substitution eines Codons, das die selbe oder eine verschiedene hydrophobe Aminosäure codiert, für ein anderes, eine hydrophobe Aminosäure codierendes Codon). Vgl. Ausubel et al., Current Protocols in Molecular Biology, Greene Publishing Assoc. und Wiley-Interscience, New York (1989).
  • Methotrexat
  • Zur Zeit erhältliche orale und intravenöse Formulierungen von Methotrexat umschließen das Methotrexat-Dosispaket Rheumatrex® (Lederle Laboratories, Wayne, NJ); Methotrexat-Tabletten (Mylan Pharmaceuticals Inc., Morgantown, WV; Roxane Laboratories, Inc., Columbus, OH); und Methotrexat-Natrium-Tabletten zur Injektion und Injektion (Immunex Corporation, Seattle, WA) und Methotrexat LPF®-Natrium (Methotrexat-Natrium Injektion) (Immunex Corporation, Seattle, WA). Methotrexat ist auch bei Pharmacochemie (Niederlande) erhältlich. Methotrexat-Prodrugs, Homologe und/oder Analoga (z.B. Folat-Antagonisten) können ebenfalls für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung verwendet werden. Alternativ können andere immunsuppressive Agenzien (oder Arzneistoffe, die das Immunsystem unterdrücken) für die Verfahren und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung verwendet werden.
  • Verabreichung
  • TNF-Antagonisten, Methotrexat und die Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung können einem Patienten auf eine Vielzahl von Wegen verabreicht werden. Die Wege der Verabreichung umschließen intradermale, transdermale (z.B. in Polymeren mit langsamer Freisetzung), intramuskuläre, intraperitoneale, intravenöse, subkutane, orale, topische, epidurale, buccale, rektale, vaginale und intranasale Wege. Jeder andere therapeutisch wirksame Weg der Verabreichung kann verwendet werden, zum Beispiel Infusion oder Bolus-Injektion, Absorption über Epithelien- oder Schleimhautauskleidungen oder durch Gentherapie, worin ein DNA-Molekül, das das therapeutische Protein oder Peptid codiert, dem Patienten verabreicht wird, z.B. über einen Vektor, der veranlasst, dass das Protein oder Peptid in therapeutischen Spiegeln in vivo exprimiert und sekretiert wird. Zusätzlich können die TNF-Antagonisten, Methotrexat und Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung zusammen mit anderen Bestandteilen biologisch aktiver Agenzien wie etwa pharmazeutisch verträglichen Grenzflächen aktiven Mitteln (z.B. Glyceriden), Excipienten (z.B. Lactose), Transportstoffen, Verdünnungsmitteln und Vehikeln verabreicht werden. Falls erwünscht, können auch bestimmte süßende, Geschmack gebende und/oder färbende Agenzien zugegeben werden.
  • Die TNF-Antagonisten und Methotrexat können einem Patienten prophylaktisch oder therapeutisch verabreicht werden. TNF-Antagonisten können vor, gleichzeitig mit (in der selben oder in verschiedenen Zusammensetzungen) oder sequenziell mit der Verabreichung von Methotrexat verabreicht werden. Zum Beispiel können TNF- Antagonisten als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Methotrexat-Therapie verabreicht werden.
  • Zur parenteralen (z.B. intravenösen, subkutanen, intramuskulären) Verabreichung können TNF-Antagonisten, Methotrexat und die Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung als eine Lösung, Suspension, Emulsion oder ein lyophilisiertes Pulver in Verbindung mit einem pharmazeutisch verträglichen parenteralen Vehikel formuliert werden. Beispiele für solche Vehikel sind Wasser, Kochsalzlösung, Ringerlösung, Dextroselösung und 5% menschliches Serumalbumin. Liposomen und nicht wässrige Vehikel, wie etwa fette Öle, können ebenfalls verwendet werden. Das Vehikel oder lyophilisierte Pulver kann Zusätze enthalten, die für Isotonie (z.B. Natriumchlorid, Mannit) und chemische Stabilität (z.B. Pufferlösungen und Konservierungsstoffe) sorgen. Die Formulierung wird durch gewöhnlich verwendete Techniken sterilisiert.
  • Geeignete pharmazeutische Trägerstoffe werden in Remington's Pharmaceutical Sciences, A. Osol, einem Standardwerk auf diesem Fachgebiet, beschrieben.
  • Zum Beispiel wird eine parenterale Zusammensetzung, die zur Verabreichung durch Injektion geeignet ist, durch Lösung von 1,5 Gewichts-% des aktiven Inhaltstoffes in 0,9% Natriumchloridlösung hergestellt.
  • TNF-Antagonisten und Methotrexat werden in therapeutisch wirksamen Mengen verabreicht; die Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung werden in einer therapeutisch wirksamen Menge verabreicht. Der hierin verwendete Ausdruck einer „therapeutisch wirksame Menge" bedeutet, dass Verabreichung von TNF-Antagonist und Methotrexat oder Verabreichung einer Zusammensetzungen der vorliegenden Erfindung die Hemmung der biologischen Aktivität von TNF zur Folge hat, relativ zu der biologischen Aktivität von TNF, wenn therapeutisch wirksame Mengen von TNF-Antagonist und Methotrexat nicht verabreicht werden, oder relativ zu der biologischen Aktivität von TNF, wenn eine therapeutisch wirksame Menge der Zusammensetzung nicht verabreicht wird. Eine therapeutisch wirksame Menge ist bevorzugt eine Menge an TNF-Antagonist und Methotrexat, die notwendig ist, um Anzeichen und Symptome, die mit einer bestimmten TNF-vermittelten Krankheit verbunden sind, signifikant zu reduzieren oder zu eliminieren. Der hierin verwendete Ausdruck einer therapeutisch wirksamen Menge ist nicht notwendigerweise eine Menge, so dass die Verabreichung des TNF-Antagonisten allein oder von Methotrxat allein notwendigerweise zur Hemmung der biologischen Aktivität von TNF führen muss.
  • Ist erst eine therapeutisch wirksame Menge verabreicht worden, kann dem Patienten eine aufrechterhaltende Menge an TNF-Antagonist allein, an Methotrexat allein oder an einer Kombination aus TNF-Antagonist und Methotrexat verabreicht werden. Eine aufrechterhaltende Menge ist die Menge an TNF-Antagonist, Methotrexat oder an einer Kombination aus TNF-Antagonist und Methotrexat, die notwendig ist, um die Reduktion oder Eliminierung der mit einer bestimmten TNF-vermittelten Krankheit verbundenen Anzeichen und Symptome, die durch die therapeutisch wirksame Dosis erreicht worden ist, aufrecht zu erhalten. Die aufrechterhaltende Menge kann in Form einer einzelnen Dosis oder einer Reihe von Dosen, die durch Intervalle von Tagen oder Wochen unterbrochen sind, verabreicht werden.
  • Die an einen Patienten verabreichte Dosis wird, abhängig von einer Reihe von Faktoren, einschließlich der pharmakodynamischen Eigenschaften der einzelnen Antagonisten und ihrer Art und Weise der Verabreichung, variieren; Größe, Alter, Geschlecht, Gesundheit, Körpergewicht und Ernährung des Empfängers; Art und Ausmaß der Symptome der behandelten Krankheit, Art der gleichzeitigen Behandlung, Häufigkeit der Behandlung und der erwünschten Wirkung. In vitro- und in vivo-Verfahren zur Bestimmung der Hemmung des TNF bei einem Patienten sind Fachleuten auf dem Gebiet gut bekannt. Solche in vitro-Untersuchungen können einen TNF-Cytotoxizitätstest umschließen (z.B. den WEHI-Test oder einen Radioimmuntest, ELISA). In vivo-Verfahren können Untersuchungen zur Sterblichkeit von Nagern und/oder Modellsysteme zur Primatenpathologie einschließen (Mathison et al., J. Clin. Invest, 81:1925-1937 (1988); Beutler et al., Science 229:869-871 (1985); Tracey et al., Nature 330:662-664 (1987); Shimamoto et al., Immunol. Lett. 17:311-318 (1988); Silva et al., J. Infect. Dis. 162:421-427 (1990); Opal et al., J. Infect.. Dis. 161:1148-1152 (1990); Hinshaw et al., Circ. Shock 30:279-292 (1990)).
  • TNF-Antagonist und Methotrexat können jeweils in einzelnen oder multiplen Dosen verabreicht werden, abhängig von Faktoren wie etwa Art und Ausmaß der Symptome, Art der gleichzeitigen Behandlung und der erwünschten Wirkung. Daher können andere therapeutische Behandlungsschemata oder Agenzien (z.B. Schemata für mehrere Arzneistoffe) in Kombination mit der gemeinsamen therapeutischen Verabreichung von TNF-Antagonisten und Methotrexat verwendet werden. In einer bestimmten Ausführungsform wird ein TNF-Antagonist in Mehrfachdosen verabreicht. In einer anderen Ausführungsform wird Methotrexat in der Form einer Serie geringer Dosen, getrennt durch Intervalle von Tagen oder Wochen, verabreicht. Einstellung und Veränderung der erstellten Dosierungsbereiche können von Fachleuten auf dem Gebiet leicht vorgenommen werden.
  • Gewöhnlich kann eine tägliche Dosis an aktivem Inhaltstoff etwa 0,01 bis 100 mg pro kg Körpergewicht betragen. Normalerweise bewirken 1 bis 40 mg pro Kilogramm pro Tag, die in aufgeteilten Dosen ein- bis sechsmal pro Tag oder in einer Form für verzögerte Freisetzung gegeben werden, dass gewünschte Ergebnisse erhalten werden. Zweite oder nachfolgende Verabreichungen können in einer Dosierung verabreicht werden, die gleich, geringer oder größer sein kann als die anfängliche oder vorausgehende Dosis, die dem Patienten verabreicht worden ist.
  • Eine zweite oder nachfolgende Verabreichung erfolgt bevorzugt während oder direkt vor einem Rückfall oder Wiederaufflackern der Erkrankung oder Symptome der Erkrankung. Zum Beispiel können zweite oder nachfolgende Verabreichungen zwischen etwa einem Tag und 30 Wochen nach der vorausgehenden Verabreichung gegeben werden. Insgesamt können dem Patienten zwei, drei, vier oder mehr ganze Verabreichungen gegeben werden, falls notwendig.
  • Dosierungsformen (Zusammensetzung), die für interne Verabreichung geeignet sind, enthalten allgemein von etwa 0,1 Milligramm bis etwa 500 Milligramm des aktiven Inhaltstoffes pro Einheit. In diesen Arzneimitteln wird der aktive Inhaltstoff allgemein in einer Menge von etwa 0,5-95 Gewichts%, basierend auf dem Gesamtgewicht der Zusammensetzung, enthalten sein.
  • Die vorliegende Erfindung wird nun durch die nachstehenden Beispiele erläutert, durch welche sie in keiner Weise begrenzt werden soll.
  • BEISPIEL 1 Klinische Behandlung von rheumatoider Arthritis durch Mehrfachinfusionen eines anti-TNF-Antikörpers mit und ohne Methotrexat
  • Eine randomisierte, doppelt blinde, Placebo-kontrollierte Studie wurde durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit eines chimären monoclonalen anti-TNF-Antikörpers (cA2) nach Mehrfachinfusionen von 1, 3 oder 10 mg/kg cA2 allein oder in Kombination mit Methotrexat, verglichen mit Mehrfachinfusionen von Placebo in Kombination mit Methotrexat, bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zu bewerten.
  • Patienten
  • 101 Patienten aus sechs europäischen Zentren, die Methotrexat seit mindestens 6 Monaten verwendet hatten, auf eine stabile Dosis von 7,5, mg/Woche seit mindestens 4 Wochen gesetzt worden waren und eine aktive Erkrankung (nach den Kriterien des American College of Rheumatology) mit erosiven Veränderungen auf Röntgenbildern von Händen und Füßen hatten, wurden in die Untersuchung einbezogen. Aktive Erkrankung wurde durch das Vorhandensein von sechs oder mehr geschwollenen Gelenken plus mindestens drei von vier sekundären Kriterien (Dauer der morgendlichen Steifheit ≥ 45 Minuten; ≥ 6 empfindliche oder schmerzende Gelenke, Erythrocyten-Sedimentationsrate (ESR) ≥ 28 mm/Stunde; C-reaktives Protein (CRP) ≥ 20 mg/l) definiert.
  • Bei Patienten, die Kortikosteroide (≤ 7,5 mg/Tag) oder nicht steroide entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs) verwendeten, war die Dosis über 4 Wochen vor der Untersuchung unverändert gewesen. Die Dosis der Kortikosteroide blieb während der Teilnahme an der Untersuchung unverändert. Die Dosis der NSAID blieb typischerweise ebenfalls während der Teilnahme an der Untersuchung unverändert.
  • Infusionen bei der Studie
  • Der chimäre monoclonale anti-TNF-Antikörper (cA2) wurde in Form einer sterilen Lösung verabreicht, die 5 mg cA2 pro ml 0,01 M Phosphat-gepufferter Kochsalzlösung in 0,15 M Natriumchlorid mit 0,01% Polysorbat 80, pH-Wert 7,2, enthielt. Die Placebo-Ampullen enthielten 0,1 % menschliches Serumalbumin in der selben Pufferlösung. Vor der Verwendung wurde die geeignete Menge an cA2 oder Placebo durch den Apotheker auf 300 ml in steriler Kochsalzlösung verdünnt und intravenös über einen 0,2 μm Inline-Filter über 2 Stunden verabreicht. Die Merkmale der Infusionsbeutel für Placebo und cA2 waren identisch, und die Forscher und Patienten wussten nicht, welche Infusion gerade verabreicht wurde.
  • Untersuchungen
  • Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von sieben Behandlungsgruppen zugeordnet. Die Anzahl der Patienten in jeder Dosierungs- (oder Behandlungs-) gruppe wird in Tabelle 1 angegeben. Jeder der 101 Patienten erhielt Mehrfachinfusionen mit entweder 0, 1, 3 oder 10 mg/kg cA2. Infusionen wurden in den Wochen 0, 2, 6, 10 und 14 verabreicht. Beim Start in Woche 0 erhielten die Patienten 7,5 mg/Woche Methotrexat (Pharmacochemie, Niederlande) oder 3 Placebo-Tabletten/Woche (Pharmacochemie, Niederlande). Die Patienten wurden während der Infusionen und danach regelmäßig durch Befragungen, physische Untersuchung und Laboruntersuchungen auf Nebenwirkungen kontrolliert.
  • Die ersten sechs Beurteilungen der Aktivität der Krankheit wurden ausgewählt, um Analyse der Reaktion der einzelnen Patienten nach dem Paulus-Index (Paulus, et al., Arthritis Rheumatism 33:477-484 (1990) zu ermöglichen. Die Beurteilungen, die zu diesem Index beitrugen, waren die Werte für empfindliche und geschwollener Gelenke (60 beziehungsweise 58 Gelenke, Hüften wurden nicht auf Schwellung untersucht, Bewertung 0-3), die Dauer der morgendlichen Steifheit (Minuten), die Bewertung über die Schwere der Erkrankung durch Patient und Arzt (auf einer 5-Punkte-Skala, von 1 (symptomfrei) bis 5 (sehr ernst) und die Erythrocyten-Sedimentationsrate (ESR). Es wurde angenommen, dass Patienten reagiert hatten, wenn sich mindestens vier der sechs Variablen verbesserten, definiert als mindestens 20% Verbesserung bei den fortlaufenden Variablen, und mindestens 2 Stufen der Verbesserung oder Verbesserung von Stufe 2 zu 1 bei den beiden Bewertungen über die Schwere der Erkrankung (20%-Paulus-Reaktion). Verbesserungen von mindestens 50% bei den fortlaufenden Variablen wurden ebenfalls verwendet (50%-Paulus-Reaktion).
  • Andere Bewertungen über die Aktivität der Erkrankung umschlossen die Schmerzbewertung (0-10 cm auf einer visuellen Analogskala (VAS)), eine Bewertung der Ermüdung (0-10 cm VAS) und Greifkraft (0-300 mm Hg, Mittelwert aus drei Handmessungen mittels Sphygomanometer-Manschette).
  • Die ESR wurde in jeder Stufe der Studie mit einem Standardverfahren ermittelt (Westergen). C-reaktives Protein (CRP) wurde durch Raten-Nephelometrie (polarisierender Fluoreszenz-Immuntest von Abbott) ermittelt. Vgl. auch Elliot et al,. Lancet 344:1105-1110 (1994); Elliott et al., Lancet 344:1125-1127 (1994) ; und Elliot et al., Arthritis Rheum. 36(12):1681-1690 (1993).
  • Bewertungen wurden in den Wochen 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 20, 23 und 26 vorgenommen.
  • Ergebnisse
  • Die 101 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von sieben Behandlungs- oder Dosierungs-) gruppen zugeordnet. Die jeder Dosierungsgruppe zugeordneten Patienten entsprachen gut der grundlegenden Bevölkerungsstatistik. Dauer der Erkrankung und Anzahl der geschwollenen und empfindlichen Gelenke an der Grundlinie waren ebenfalls in den einzelnen Gruppen gut ausgeglichen (Tabelle 1). Tabelle 1 zeigt auch die maximale Dosis an Methotrexat, die während 6 Monate vor der Zufallsverteilung verabreicht worden war. Mediane maximale Dosen für jede Gruppe lagen zwischen 10 und 15 mg/Woche; es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen (p = 0,404).
  • TABELLE 1 Zahlen der krankheitscharakteristischen Gelenke an der Grundlinie
    Figure 00450001
  • TABELLE 1, Fortsetzung
    Figure 00460001
  • TABELLE 1, Fortsetzung
    Figure 00470001
  • Die vor-spezifizierte erste Analyse in dieser Untersuchung bestand aus dem Vergleich der Gesamtzeit der klinischen Reaktion während des nachfolgenden Zeitraumes von 26 Wochen. Die Ergebnisse der ersten Analyse werden in Tabelle 2 dargestellt. Die Dauer der Reaktion aller mit cA2 behandelten Gruppen, mit der Ausnahme der 1 mg/kg-Gruppe, die kein Methotrexat erhielt, verbesserte sich signifikant (p < 0,001) im Vergleich zu der Placebo-Gruppe, die nur Methotrexat erhielt.
  • Figure 00490001
  • Die Reaktionsraten zu Paulus-20% werden in Tabelle 3 dargestellt. Ausfälle wurden als Patienten ohne Reaktion in Folge ihres Herausfallens aus der Studie betrachtet. Mit der Ausnahme der 1 mg/kg-Gruppe, die kein Methotrexat erhielt, zeigten alle mit cA2 behandelten Gruppen klinische Besserung während 14 Wochen, wenn die letzte cA2-Dosis erhalten wurde. Fortgesetzte klinische Besserung wurde während 26 Wochen (der letzten Nachuntersuchung) bei den Patienten beobachtet, die 3 oder 10 mg/kg cA2 mit Methotrexat erhielten. Etwa eine Hälfte der Patienten, die 3 mg/kg cA2 mit Methotrexat erhielt, zeigten fortgesetzte klinische Besserung in 26 Wochen.
  • TABELLE 3 Anzahl der Patienten, die nach den 20%-Paulus-Kriterien bei jedem Bewertungsbesuch reagiert hatten
    Figure 00510001
  • Tabelle 3, Fortsetzung
    Figure 00520001
  • Die Reaktionsraten bei Paulus-50% werden in Tabelle 4 dargestellt. Das Ausmaß der klinischen Besserung bei cA2-Behandlung war wesentlich. Die Mehrheit der Patienten reagierte auf cA2-Behandlung nach den 50%-Paulus-Kriterien.
  • TABELLE 4 Anzahl der Patienten, die entsprechend der 50%-Paulus-Kriterien bei jedem Bewertungsbesuch reagierten
    Figure 00530001
  • TABELLE 4, Fortsetzung
    Figure 00540001
  • Im Einklang mit den klinischen Reaktionsraten, die in den Tabellen 2-4 dargestellt werden, erhielten die meisten der Patienten in den Behandlungsgruppen, die eine Wirksamkeit der cA2-Behandlung zeigten, alle 5 Infusionen mit cA2 (Tabelle 5). Der vorrangige Grund, dass Patienten nicht das vollständige Dosierungsschema erhielten, lag an der fehlenden Wirksamkeit in der Placebo-Gruppe (Methotrexat allein) und in der 1 mg/kg-Gruppe, die kein Methotrexat erhielt. Alle 15 Patienten in der 3 mg/kg-Gruppe, die Methotrexat erhielten, vollendeten das Dosierungsschema aus 5 Infusionen.
  • Figure 00560001
  • Ergebnisse der Erhebungen der geschwollenen und empfindlichen Gelenkzahlen und die allgemeinen Beurteilungen durch Arzt und Patient werden in den 1-4 dargestellt. Die medianen Ergebnisse in den 1-4 werden für jeden Bewertungsbesuch angegeben, nur auf der Grundlage der – Patienten mit gesammelten Daten. Das heißt, ein Ansatz, bei dem die letzte Untersuchung übernommen wird, wurde bei den Patienten, die abbrachen, nicht verwertet. Statt dessen wurde die Anzahl der Patienten mit Daten, die jeden Punkt der Kurve enthielten, am Fuß der Figuren vermerkt.
  • Trotz der Anzahl der Abbrüche in der Placebo-Gruppe und der 1 mg/kg-Gruppe, die kein Methotrexat erhielt, zeigen die Ergebnisse in den 1-4, dass cA2-Behandlung in Kombination mit Methotrexat die Aktivität der Krankheit wesentlich reduziert, und zwar hinsichtlich aller normalerweise durchgeführten Messungen der Krankheitsaktivität, und bei vielen Patienten fast zur Befreiung führte.
  • Ergebnisse einer gewöhnlich verwendeten Serum-Markierung für Entzündungsaktivität, C-reaktives Protein (CRP), sind in 5 dargestellt. Behandlung mit cA2 erzeugte eine schnelle Senkung der CRP-Konzentration, die während 26 Wochen bei den Patienten, die 3 oder 10 mg/kg cA2 erhielten, beibehalten wurde.
  • Die Ergebnisse des Fragebogens Zur Bewertung Der Gesundheit (HAQ) werden in 6 gezeigt. Dieses Maß für Lebesqualität/Behinderung zeigte Verbesserung über die Zeit, was mit der klinischen Besserung, die bei Patienten beobachtet wurde, die mit cA2 behandelt wurden, übereinstimmte. Bei den Patienten, die mit 3 mg/kg cA2 und Methotrexat behandelt wurden, sank die HAQ von 2,0 zu Beginn auf 1,1 nach 22 Wochen.
  • Pharmakokinetische Werte von cA2
  • Serumkonzentrationen von cA2 wurden von allen Patienten in dieser Studie bestimmt. Die Serumkonzentration, entsprechend der cA2-Dosierungsgruppe für jeden Patienten über die Zeit aufgetragen, wird in 7 dargestellt. Die aufgetragenen Daten sind die Serumkonzentrationen von cA2, die direkt vor der Verabreichung von cA2 in den Wochen 2, 6, 10 und 14 und dann in den Wochen 18 und 26 erhalten wurden. Diese Zeitpunkte zur Probenentnahme wurden gewählt, um die Stabilität der cA2-Konzentration während des Behandlungsschemas mit Mehrfachdosen und das Absinken der cA2-Konzentration im Serum, nachdem die letzte Dosis verabreicht worden war, bestmöglich zu zeigen. Zu Zwecken der Datenpräsentation werden die Skalen der cA2-Konzentration für jede Kurve mit Zunahme der cA2-Dosis gestaucht.
  • Wesentliche Unterschiede wurden bei der Serumkonzentration an cA2 über die Zeit bei der Gruppe mit der Dosis von 1 mg/kg beobachtet, abhängig davon, ob Patienten Methotrexat erhielten. Die meisten der Patienten, die 1 mg/kg cA2 mit Methotrexat erhielten, zeigten messbare Konzentrationen an cA2 über 18 Wochen, obgleich es den Anschein hatte, dass eine Tendenz zur Abnahme der Konzentration über die Zeit bestand. In scharfem Kontrast dazu war die Mehrheit der Patienten, die 1 mg/kg cA2 ohne Methotrexat erhielten, nicht in der Lage, messbare Serumkonzentrationen an cA2 über die Zeit zu bewahren. Wie hierin diskutiert, war bei diesen Patienten die Unfähigkeit, cA2 im Serum zu bewahren, mit einer hohe Bildungsrate für neutralisierende Antikörper verbunden.
  • Im Gegensatz zu den 1 mg/kg-Gruppen waren Patienten, die entweder 3 mg/kg oder 10 mg/kg cA2 erhielten, in der Lage, cA2-Konzentrationen im Serum während des Behandlungsschemas mit Mehrfachdosen zu bewahren. Selbst bei diesen Dosis-Gruppen stellte sich jedoch heraus, dass gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat mit hohen cA2-Konzentrationen im Serum verbunden war. Wie in 8 dargestellt, war die mediane Serumkonzentration an cA2 sowohl in den 3- als auch in den 10- mg/kg-Dosis-Gruppen, die Methotrexat erhielten, höher als in den entsprechenden Gruppen, die kein Methotrexat erhielten.
  • Immunantworten auf cA2
  • Serumproben wurden über 26 Wochen von allen Patienten gewonnen und auf menschliche anti-chimäre Antikörper (HACA) gegen cA2 analysiert. Die Ergebnisse für HACA-Antworten für jede cA2-Behandlungsgruppe sind in Tabelle 6 dargestellt. Es sollte beachtet werden, dass bei mehreren Patienten in der 3 mg/kg-Gruppe und bei den meisten Patienten in der 10 mg/kg-Gruppe cA2 in der Probe der 26. Woche immer noch vorhanden war und möglicherweise den Nachweis von HACA in der Untersuchung beeinträchtigen könnte. Es könnte jedoch auch so argumentiert werden, dass cA2 nicht vorhanden sein sollte, wenn neutralisierende Antikörper nach 26 Wochen vorhanden sind. Daher werden bei der Darstellung der Daten in Tabelle 6 Ergebnisse für die Rate der Immunantwort dargestellt, wobei Patienten mit Serum-cA2 nach 26 Wochen nicht eingeschlossen werden und Patienten mit Serum-cA2 nach 26 Wochen eingeschlossen werden, da angenommen wird, dass der Patient keine positive HACA-Antwort hätte, wenn cA2 nach 26 Wochen vorhanden wäre.
  • Figure 00600001
  • Die Ergebnisse in Tabelle 6 zeigen, dass gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat die Immunantwort gegen cA2 unterdrückt und ermöglicht, dass stabile Pharmakokinetiken in einem Behandlungsschema mit Mehrfachdosen an cA2 erreicht werden können. Diese Wirkung wurde auch nach kombinierter Behandlung mit anti-CD4/anti-TNF-Antikörpern bei Mäusen mit Kollagen-induzierter Arthritis beobachtet und in der US-Patentanmeldung Nr. 08/607, 419, eingereicht am 28. Februar 1996, beschrieben.
  • Klinische Sicherheit
  • Bei zwei von 86 Patienten (von denen die meisten Patienten 5 Behandlungen erhielten) traten durch Infusion bedingte Multisystem-Reaktionen mit Abbruch auf. Durch Infusion bedingte Multisystem-Reaktionen umschließen Kopfschmerzen, Fieber, Gesichtsrötung, Juckreiz, Myalgie, Übelkeit, Engegefühl in der Brust, Atemnot, Erbrechen, Erythem, Bauchbeschwerden, Diaphorese, Zittern, Hypertonie, Benommenheit, Hypotonie, Herzklopfen und Somnolenz.
  • Hypersensitive Reaktionen, wie hierin beschrieben, können immer auftreten, sobald Protein enthaltende Materialien wie etwa cA2 verabreicht werden. Es ist daher unklar, ob diese Symptome einen immunologischen Vorgang oder physikalische Faktoren wie etwa Infusionsrate und Aggregation von Immunglobulin repräsentieren. Wissenschaftler haben berichtet, dass Symptome bei einigen Patienten verschwinden, wenn die Rate der Infusion gesenkt wird. Vorausgehende Literaturberichte weisen darauf hin, dass vasomotorische Symptome bei Patienten beobachtet worden sind, die eine intravenöse Immunglobulin-Therapie erhalten hatten (Berkmann et al., Ann. Intern Med. 112:278-292 (1990); Ochs et al., Lancet 2:1158-1159 (1980)).
  • Ein Patient entwickelte eine Hypotonie während aller drei Infusionen von 10 mg/kg cA2. Der Patient zeigte keine klinischen Anzeichen für Hypotonie und benötigte keine medizinische Behandlung, aber unter Einhaltung der zuvor definierten Sicherheitskriterien wurde das Behandlungsschema für diesen Patienten nicht fortgeführt.
  • Eine Patientin, die mit 3 Infusionen von 10 mg/kg cA2 und mit 7,5 mg/Woche Methotrexat behandelt wurde, entwickelte Symptome einer Sepsis als ein Ergebnis einer Staphylococcen-Pneumonie 2 Wochen nach ihrem letzten Untersuchungsbesuch und 14 Wochen nach ihrer letzten Infusion mit cA2. Sechs Tage nach Entwicklung der Symptome wurde sie ins Krankenhaus überstellt und behandelt. Sie starb einen Tag später. (Bei dieser Patientin war aus Gründen, die nicht mit der Sepsis zusammenhingen, die vierte Infusion nicht fortgesetzt worden.) Patienten mit RA, die Infektionen entwickeln, überwinden diese schlechter als angenommen. Wolfe und Mitarbeiter haben ein beobachtetes:erwartetem Verhältnis für Tod durch Lungenentzündung von 5.307 und ein beobachtetes:erwartetem Verhältnis für Tod durch Infektionen (ohne Pneumonie) von 6,213 bei RA-Patienten der ARAMIS-Datenbank berichtet (Wolfe et al., Arthritis Rheumatism 4:481-494 (1994)).
  • Ein Patient erlitt eine schwere postoperative Infektion nach Katarakt-Operation 9 Wochen nach der fünften und letzten Infusion von 3 mg/kg cA2 (mit 7,5 mg/Woche Methotrexat), welche zur Entfernung des Auges führte. Dieser Patient erhielt Prednisolon (7 mg/Tag). Das Auftreten von Endophthalmitis nach Katarakt-Extaktion wird mit zwischen 0,072 und 0,093% liegend beschrieben (Kattan et al., Ophthalmology 98(9):1147-1148 (1991)) und kann bei Patienten, die eine Kortikosteroid-Therapie erhalten, erhöht sein.
  • Acht (9%) von 87 Patienten entwickelten doppelsträngige (ds)-DNA-Antikörper nach Mehrfachinfusionen von cA2. Messungen wurden zu Beginn, in Woche 8, 16 und 26 (12 Wochen nach der letzten Infusion) durchgeführt. Bei diesen Patienten mit Antikörpern gegen ds-DNA bestand bei der letzten Erhebung ein Trend zu einem geringeren Antikörper-Spiegel, zwei Patienten waren negativ.
  • Eine Patientin entwickelte Atemnot, pleuritischen Brustschmerz und ein Wiederauftreten von Arthritis-Aktivität in Woche 14 der Studie (vier Wochen nach der vierten Infusion von 3 mg/kg cA2). Die Symptome besserten sich, und sie erhielt ihre fünfte cA2-Dosis. Die Symptome traten 3 Wochen später erneut auf. Untersuchung der Blutproben-Serie ergab, dass der Test auf anti-Zellkern- Antikörper und anti-ds-DNA-Antikörper vor der Behandlung negativ waren, aber in Woche sechs der Studie positiv wurde. Die Symptome der Patienten sprachen auf orale Gabe von Prednisolon von 20-30 mg täglich an. Die Arbeitdiagnose war systemischer Lupus erythematodes (SLE). Die Patienten hat zur Zeit keine Symptome für SLE, hat aber aktive RA.
  • Obwohl Antikörper gegen ds-DNA bei Patienten, die mit cA2 behandelt wurden, nachgewiesen worden sind, stellen sie heute allgemein vorübergehende Erhöhungen dar, und nur ein Patient ist symptomatisch geworden. Bei Patienten mit ausreichend großem Folgezeitraum gingen die anti-ds-DNA-Antikörper bei Abbruch der Behandlung zurück.
  • Insgesamt wird Behandlung mit cA2 gut vertragen. Die Verminderungen der Aktivität der Krankheit, die durch cA2 erreicht werden, sind signifikant, was durch die Ergebnisse einer niedrigen Placebo-Reaktionsrate unterstützt wird. Hohe klinische Reaktionsraten werden mit einem Behandlungsschema mit Mehrfachdosen von 3 mg/kg cA2 in Kombination mit 7,5 mg/Woche Methotrexat erreicht und können über 26 Wochen aufrecht erhalten werden. Dieses Dosierungsschema wird gegenüber dem Schema von 1 mg/kg plus Methotrexat als bevorzugt angesehen, da bessere pharmakokinetische Werte erzielt werden, praktisch keine Immunantwort nachgewiesen wurde, und die klinische Reaktion nach der letzten Behandlung mit cA2 besser aufrecht erhalten wird. Die klinische Besserung, die durch Erhöhen des Dosierungsschemas auf 10 mg/kg cA2 plus Methotrexat erreicht wird, ist jener ähnlich, die mit dem Dosierungsschema von 3 mg/kg cA2 plus Methotrexat erreicht wird.
  • Daher zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung mit einem Behandlungsschema mit Mehrfachdosen von cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Therapie mit Methotrexat bei RA-Patienten, deren Erkrankung nicht vollständig durch Methotrexat kontrolliert wird, eine stark lindernde oder synergistische klinische Reaktion hervorruft, die über 26 Woche aufrecht erhalten werden kann. Die durch cA2 hervorgerufene Linderung übersteigt allgemein 50% Reduktionen in den normalerweise durchgeführten Messungen für rheumatoide Arthritis (geschwollene und empfindliche Gelenke, allgemeine Beurteilung der Erkrankung durch Patient und Arzt) und erreicht bei vielen Patienten nahezu klinische Befreiung. Demzufolge zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung mit Mehrfachinfusionen von cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Therapie mit Methotrexat ein wichtiger und wirksamer therapeutischer Ansatz zur Behandlung von RA-Patienten ist.
  • BEISPIEL 2 Klinische Behandlung von rheumatoider Arthritis durch einzelne Infusion eines anti-TNF-Antikörpers bei Patienten, die Methotrexat erhalten
  • Eine randomisierte, doppelt blinde, Placebo-kontrollierte Studie wurde durchgeführt, um die Wirkungen einer einzelnen Infusion von Placebo, 5, 10 oder 20 mg/kg cA2 in Kombination mit Methotrexat, verabreicht in einer Dosis von 10 mg/Woche, bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zu bewerten.
  • Patienten
  • 28 RA-Patienten in drei Zentren in den Vereinigten Staaten, die trotz des Erhalts einer dreimonatigen Therapie mit Methotrexat, verabreicht in einer stabilen Dosis von 10 mg/Woche seit mindestens 4 Wochen vor der Untersuchung, immer noch eine aktive Krankheit nach den Kriterien des American College of Rheumatology aufwiesen, wurden für diese Studie ausgewählt. Aktive Krankheit wurde durch das Vorhandensein von sechs oder mehr geschwollenen Gelenken plus mindestens drei von vier sekundären Kriterien (Dauer der morgendlichen Steifheit > 45 Minuten; ≥ 6 empfindliche oder schmerzhafte Gelenke; Erythrocyten-Sedimentationsrate (ESR) ≥ 28 mm/Stunde; C-reaktives Protein (CRP) ≥ 20 mg/l) definiert.
  • Patienten, die bei der Auswahl NSAIDs und Kortikosteroide (Prednison) einnahmen, wurde gestattet, mit stabilen Dosen (7,5 mg/Tag) fortzufahren.
  • Infusionen der Studie
  • Der chimäre monoclonale anti-TNF-Antikörper (cA2) wurde als eine sterile Lösung verabreicht, die 5 mg cA2 pro ml einer 0,01 M Phosphat-gepufferten Kochsalzlösung in 0,15 M Natriumchlorid mit 0,01 % Polysorbat 80, pH-Wert 7,2, enthielt. Die Placebo-Ampullen enthielten 0,1 % menschliches Serumalbumin in der selben Pufferlösung. Vor Verwendung wurde die geeignete Menge an cA2 oder Placebo durch den Apotheker auf 300 ml in steriler Kochsalzlösung verdünnt und intravenös über einen 0,2 μm-Inline-Filter über 2 Stunden verabreicht. Die Merkmale der Infusionsbeutel für Placebo und cA2 waren identisch, und sowohl die Wissenschaftler als auch die Patienten wussten nicht, welche Infusion gerade verabreicht wurde.
  • Untersuchungen
  • Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von vier Behandlungsgruppen zugeteilt (7 Patienten pro Gruppe). Jeder der 28 Patienten erhielt eine einzelne Dosis von 0, 5, 10 oder 20 mg/kg cA2 und wurde über 12 Wochen beobachtet. Die Patienten führten die Behandlung mit Methotrexat (Pharmacochemie, Niederlande), verabreicht mit 10 mg/Woche, während der gesamten Studie fort. Die Patienten wurden auf Nebenwirkungen während der Infusionen und regelmäßig danach durch Befragungen, ärztliche Untersuchungen und Laboruntersuchungen überwacht.
  • Die erste Messung der klinischen Reaktion wurde durch die vorausgehende ACR-Definition der Reaktion definiert (Felson et al., Arthritis Rheumatism 38(6): 727-735 (1995)). Es wurde angenommen, dass Patienten eine Reaktion zeigten, wenn sie eine Minderung der Anzahl der geschwollenen und empfindlichen Gelenke um 20% aufwiesen und eine Minderung um 20% in 3 der 5 nachstehenden Untersuchungen hatten: Bewertung der Schmerzen durch den Patienten (VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Patienten (VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Arzt (VAS), Bewertung der Körperfunktion durch den Patienten (HAQ) und ein akuter Phasen-Reaktant (ESR). Der ESR wurde zu jedem Studienzeitpunkt mit einem Standardverfahren (Westergen) gemessen.
  • Untersuchungen wurden an Tag 3 und in den Wochen 1, 2, 4, 6, 8, 10 und 12 durchgeführt.
  • Ergebnisse
  • Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer der vier Behandlungs- (oder Dosis-) Gruppen zugeteilt.
  • Die klinische Reaktionsraten über die Zeit durch 20%-ACR-Kriterien für jede einzelne Behandlungsgruppe werden in Tabelle 7 dargestellt.
  • TABELLE 7 Klinische Reaktionsraten (durch 20%-ACR-Kriterien) bei Patienten, die 10 mg/kg Methotrexat erhielten
    Figure 00670001
  • Klinische Besserung bei Behandlung mit cA2 war bei dem ersten Bewertungsbesuch nach einer Woche offensichtlich. Obwohl jede der 3 cA2-Dosen klinische Reaktionen bei der Mehrheit der behandelten Patienten hervorrief, schien die Dauer der klinischen Reaktion bei den Gruppen, die 10 oder 20 mg/kg cA2 erhielten, besser über 12 Wochen aufrecht erhalten zu werden. Klinische Reaktion wurde bei den Patienten, die cA2 erhielten, wesentlich häufiger erreicht, im Vergleich zum Placebo. Das heißt, 17/21 (81 %) der Patienten in den drei cA2-Gruppen zeigten eine Reaktion, verglichen mit nur 1/7 (14%) der mit Placebo behandelten Patienten. Die Höhe der klinischen Reaktion war bemerkenswert. Die mittlere Anzahl der empfindlichen Gelenke bei den mit cA2 behandelten Patienten sank von 30,1 zu Beginn auf 13,3 in Woche 12, und mittleres CRP sank von 3,0 zu Beginn auf 1,1 in Woche 12.
  • Die Dauer der klinischen Reaktion schien von der Dosis abhängig zu sein. 2/6 (33%) der reagierenden Patienten, die mit 5 mg/kg cA2 behandelt wurden, bewahrten danach eine Reaktion über 12 Wochen, im Vergleich zu 7/11 (64%) der reagierenden Patienten, die 10 oder 20 mg/kg erhielten. Die Behandlung wurde in allen Gruppen allgemein gut vertragen.
  • Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung mit cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Therapie mit Methotrexat in der Verminderung der Anzeichen und Symptome bei Patienten mit rheumatoider Arthritis wirksam ist, deren Erkrankung mit Methotrexat unvollständig kontrolliert wird. Darüber hinaus kann die klinische Reaktion, die mit diesem Ansatz erreicht wird, über mehr als 12 Wochen nach einer einzigen Behandlung aufrecht erhalten werden. Demzufolge zeigen die Ergebnisse dieser Studie, dass Behandlung mit cA2 als untertützende und/oder gleichzeitige Therapie zur Therapie mit Methotrexat ein wichtiger und wirksamer therapeutischer Ansatz zur Behandlung von Patienten mit RA ist.
  • BEISPIEL 3 Klinische Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis durch Verabreichung wiederholter Dosen eines anti-TNF-Antikörpers nach einem doppelt blinden, Placebo-kontrollierten Einzeldosen-Versuch
  • Eine offene Studie wurde durchgeführt, um die Wirkungen wiederholter Infusionen von 10 mg/kg cA2 in Kombination mit Methotrexat, verabreicht in einer Dosis von 10 mg/Woche, bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis zu untersuchen.
  • Patienten
  • Wie in Beispiel 2 beschrieben, wurde eine randomisierte, doppelt blinde, Placebokontrollierte cA2-Studie über 12 Wochen mit RA-Patienten durchgeführt, die aktive Erkrankung aufwiesen, obwohl sie eine dreimonatige Therapie mit Methotrexat in einer festen Dosis von 10 mg/Woche über mindestens 4 Wochen vor der Auswahl verabreicht erhalten hatten.
  • In Woche 12 wurden Patienten, die den 12-wöchigen Untersuchungszeitraum vollendet hatten und bei denen keine Nebenwirkungen aufgetreten waren, die weitere Infusionen von cA2 verboten hätten, drei nachfolgende, offene Infusionen von cA2 angeboten, verabreicht in einer Dosis von 10 mg/kg in Intervallen von 8 Wochen (Wochen 12, 20, 28). 23 Patienten aus der 12-wöchigen Studie wurden in diese Studie übernommen.
  • Untersuchungen
  • 11/23 Patienten, die an dieser offenen Studie teilnahmen, wurden in 1 von 3 Zentren in den Vereinigten Staaten untersucht und über 40 Wochen nach dem ersten Eintritt verfolgt. Die Patienten setzten Behandlung mit Methotrexat fort, welches mit 10 mg/Woche während der Studie verabreicht wurde. Wiederholte Behandlungen mit cA2 wurden allgemein gut vertragen. Drei Patienten hatten vorübergehende infusionsbedingte Symptome (Nesselfieber; Somnolenz).
  • Die primäre Messung klinischer Reaktion wurde durch die vorausgehende ACR-Definition der Reaktion definiert (Felson et al., Arthritis Rheumatism 38(6): 727-735 (1995)). Es wurde angenommen, dass Patienten eine Reaktion zeigten, wenn sie eine Verminderung der Anzahl der geschwollenen und empfindlichen Gelenke um 20% aufwiesen und eine Verminderung um 20% in 3 der 5 nachstehenden Untersuchungen hatten: Bewertung der Schmerzen durch den Patienten (VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Patienten (VAS), Gesamtbewertung der Aktivität der Krankheit durch den Arzt (VAS), Bewertung der Körperfunktion durch den Patienten (HAQ) und ein akuter Phasen-Reaktant (ESR). Der ESR wurde zu jedem Studienzeitpunkt mit einem Standardverfahren (Westergen) gemessen.
  • Ergebnisse
  • Von sechs Patienten, die alle während der in Beispiel 2 beschriebenen doppeltblinden Studie cA2 erhalten hatten, und über die 12 Wochen jener Studie regiert hatten, hielten vier Patienten eine Reaktion während der folgenden 40 Wochen aufrecht. Von den verbleibenden zwei Patienten reagiert ein Patient immer noch in Woche 28 und ein Patient trat kürzlich in diesen offenen Versuch ein. Bei allen vier Patienten, die 40 Wochen Folgezeit vollendet hatten, und dem Patienten in Woche 28 betrug die End-Anzahl empfindlicher Gelenke 2 und die Anzahl geschwollener Gelenke 1, im Vergleich zu einem Mittelwert von 23 beziehungsweise 29 beim Eintritt in die in Beispiel 2 beschriebene doppelt-blinde Studie. Bei 4 dieser 5 Patienten betrugen ESR 18 mm/h und CRP 0,7, im Vergleich zu einem Mittel von 27 beziehungsweise 3,9 beim Eintritt in die in Beispiel 2 beschriebene doppelt-blinde Studie.
  • Von zwei Patienten, die beide cA2 während der in Beispiel 2 beschriebenen doppeltblinden Studie erhalten hatten, und nur über 10 Wochen jener Studie reagiert hatten, reagierte ein Patient über 36 Wochen und ein Patient reagiert gerade während Woche 20.
  • Von drei Patienten, die während der in Beispiel 2 beschriebenen doppelt blinden Studie nicht reagiert hatten (2 erhielten Placebos, 1 erhielt 5 mg/kg cA2), zeigten zwei dieser Patienten eine vorübergehende klinische Reaktion und ein Patient reagiert immer noch in Woche 20.
  • Zusammenfassend legen die vorläufigen Ergebnisse dieser Studie nahe, dass wiederholte unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie mit cA2 bei RA-Patienten, deren Erkrankung durch Methotrexat unvollständig kontrolliert wird, zu einer wesentlichen klinischen Besserung für eine Mehrheit der Patienten führen kann. Darüber hinaus kann die klinische Reaktion, die durch diesen Ansatz erreicht wird, bis zu einem Zeitraum von 40 nachfolgenden Wochen aufrecht erhalten werden. Dem zu Folge zeigen die Ergebnisse dieser Studie an, dass wiederholte Behandlung mit cA2 als unterstützende und/oder gleichzeitige Therapie mit der Therapie mit Methotrexat ein wichtiger und wirksamer therapeutischer Ansatz zur Behandlung von Patienten mit RA darstellt.

Claims (29)

  1. Verwendung eines gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten monoclonalen Antikörpers oder eines Fragments davon für die Herstellung eines Medikaments zur Durchführung einer unterstützenden Methotrexattherapie einer durch menschlichen Tumornekrosefaktor vermittelten Krankheit in einem Patienten, wobei der gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichtete Antikörper oder das Fragment davon (a) an ein Epitop des menschlichen Tumornekrosefaktors-α bindet, (b) die Bindung von menschlichem Tumornekrosefaktor-α an menschliche Tumornekrosefaktor-α-Zelloberflächerezeptoren hemmt und (c) in einer Dosierung von 0,01-100 mg/kg/Tag verabreicht wird.
  2. Verwendung gemäß Anspruch 1 in einem Therapieplan zur Behandlung von rheumatoider Arthritis bei einem Patienten, wobei in dem Therapieplan (a) das Methotrexat enthaltende Medikament in Intervallen von Wochen verabreicht werden soll und (b) das Medikament, das den gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten Antikörper oder das Antikörperfragment enthält, mehrfach verabreicht werden soll, wobei jede solche Verabreichung (1) durch ein Intervall von Wochen von der vorherigen Verabreichung getrennt ist.
  3. Verwendung eines gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten monoclonalen Antikörpers oder eines Fragments davon für die Herstellung eines Medikaments zur Durchführung einer unterstützenden Methrotrexatbehandlung bei einem Patienten, der unter rheumatoider Arthritis leidet, wobei bei der unterstützenden Therapie das Medikament, das den gegen den menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten Antikörper oder das Antikörperfragment enthält, dem Patienten mehrfach verabreicht werden soll, wobei jede solche Verabreichung (i) durch ein Intervall von Wochen von der vorhergehenden Verabreichung getrennt ist und (ii) 0,01-100 mg/kg/Tag des gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten Antikörpers oder des Fragments davon verabreicht wird.
  4. Verwendung gemäß Anspruch 3, wobei der gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichtete Antikörper oder das Fragment davon (a) an ein Epitop des menschlichen Tumornekrosefaktors-α bindet und (b) die Bindung von menschlichem Tumornekrosefaktor-α an menschliche Tumornekrosefaktor-α-Zelloberflächenrezeptoren hemmt.
  5. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 4, wobei bei jeder Verabreichung des Methrotrexat enthaltenden Medikaments 0,01 bis 100 mg/kg/Tag Methrotrexat verabreicht wird.
  6. Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei jede Verabreichung des Medikaments, das den gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten Antikörper oder das Antikörperfragment enthält, durch ein Intervall von einem Tag bis 30 Wochen von der vorherigen Verabreichung getrennt ist.
  7. Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei die durch Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit eine neurodegenerative Krankheit oder die Bechterew-Krankheit ist.
  8. Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei die durch Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit rheumatoide Arthritis ist.
  9. Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei die durch Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit ausgewählt ist aus juveniler chronischer Arthritis, Riesenzellarthritis, Arthritis psoriatica, Arthritis enteropathica; reaktiver Arthritis und Arthritis, die mit entzündlicher Darmerkrankung assoziiert ist.
  10. Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei die durch Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit Morbus Crohn ist.
  11. Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei die durch Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit eine akute oder chronische Immunerkrankung ist, die mit einer Transplantation assoziiert ist.
  12. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 11, wobei der gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichtete Antikörper oder das Fragment davon ein Antikörper ist.
  13. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 12, wobei der gegen Tumornekrosefaktor-α gerichtete Antikörper ein chimärer Antikörper ist.
  14. Verwendung gemäß Anspruch 13, wobei der chimäre Antikörper an eine oder mehrere Aminosäuren des menschlichen Tumornekrosefaktors-α bindet, die ausgewählt sind aus der Gruppe aufeinanderfolgender Aminosäuren, etwa an den Positionen 87-108 oder etwa an den Positionen 59-80.
  15. Verwendung gemäß Anspruch 13 oder 14, wobei der chimäre Antikörper an das Epitop bindet, das durch cA2 erkannt wird.
  16. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 15, wobei der Antikörper cA2 ist.
  17. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 12, wobei der Antikörper ein humanisierter Antikörper ist.
  18. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 1 bis 17, wobei das Arzneimittel, das den gegen menschlichen Tumornekrosefaktor-α gerichteten Antikörper oder das Antikörperfragment enthält, durch Infusion verabreicht wird.
  19. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 2 bis 4, wobei wöchentlich beginnend bei Woche 0 7,5 mg Methotrexat verabreicht wird und der gegen TNF-α gerichtete Antikörper cA2 ist und durch Infusion in den Wochen 0, 2, 6, 10 und 14 in einer Dosierung von 1, 3 oder 10 mg/kg verabreicht wird.
  20. Verwendung gemäß Anspruch 19, wobei die Dosierung 3 mg/kg ist.
  21. Verwendung eines löslichen menschlichen p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptors oder eines funktionellen Fragments davon für die Herstellung eines Medikaments zur Durchführung einer unterstützenden Methotrexattherapie einer durch menschlichen Tumornekrosefaktor vermittelten Krankheit an einem Patienten, wobei der lösliche menschliche p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptor oder das funktionelle Fragment davon (a) an ein Epitop des menschlichen Tumornekrosefaktor-α bindet, (b) die Bindung von menschlichem Tumornekrosefaktor-α an Tumornekrosefaktor-α-Zelloberflächenrezeptoren hemmt und (c) in einer Dosierung von 0,01-100 mg/kg/Tag verabreicht wird.
  22. Verwendung gemäß Anspruch 21, wobei die durch menschlichen Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit ausgewählt ist aus einer Autoimmunerkrankung, akuter oder chronischer Immunerkrankung, einer Entzündungserkrankung und einer neurodegenerativen Krankheit und der Bechterew-Krankheit.
  23. Verwendung gemäß Anspruch 21, wobei die durch menschlichen Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit rheumatoide Arthritis ist.
  24. Verwendung gemäß Anspruch 21, wobei die durch Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit ausgewählt ist aus juveniler chronischer Arthritis, Riesenzellarthritis, Arthritis psoriatica, Arthritis enteropatica, reaktiver Arthritis und Arthritis, die mit entzündlicher Darmerkrankung assoziiert ist.
  25. Verwendung gemäß Anspruch 21, wobei die durch menschlichen Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit Morbus Crohn ist.
  26. Verwendung gemäß Anspruch 21, wobei die durch menschlichen Tumornekrosefaktor vermittelte Krankheit eine akute oder chronische Immunerkrankung ist, die mit einer Transplantation assoziiert ist.
  27. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 21 bis 26, wobei der lösliche menschliche p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptor ein multimeres Molekül ist.
  28. Verwendung gemäß einem der Ansprüche 21 bis 27, wobei der lösliche menschliche p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptor ein lösliches Tumornekrosefaktor-α-Immunrezeptor-Fusionsprotein ist.
  29. Verwendung gemäß Anspruch 28, wobei das lösliche menschliche Tumornekrosefaktor-α-Immunrezeptor-Fusionsprotein ein p75-Tumornekrosefaktor-α-Rezeptor/IgG-Fusionsprotein ist.
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